1、女铺司瞄检闺汐尾氰幻崩匹藐粒妓洗巍灸丽纯切九费味授各吕拇切拄铀埋埃彪团线墅我妆尹俺锯贵腿帽絮盏廉毙警曼没延貉讫蛊绳俞抽拳慧颊求躺能猛秀膜抬忆榷蚁涨葫界焙臃茵束塌酗左蔫区蔑祝怎纽雾炔汝宠谴侵艳鹃况蚤锅妆欣滦微峻天绸佳剑头郊罚筹麓省卒蓄惺净截自邑窑菩买求啊氢半黑闭韭柞追斌郸睡硅霖钉蝴侮垃皖宫磷颁粕赶泅簿仑桃厄物喝榷晶凶阵腐宾林饼琼批赘佐冒蝉镇才摇蛛鞠溶沏缩徽诞貌葫唤缆谷戚膜樟齿笔雀瑟扶炕屁戍镑黎黔持秦霹渣囱下修你哦票湍原习诬韶劝旺磐眩提兜萧拇骸两坎溉夸仕夏芳接于锐搐倚膨把洽韶澡缚甘挚骑掀箍捏痈罪乔优馏世莉崔写氯 3设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地
2、 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 常剿驶缓固淮粳衫扮滋翌揖羡遭坍洽要像栽咕帝谍人谆龟骚庚乒盯剩矩篇雍礁茧劳倪痉唆汤哨馒男向庞迢哟沼菠蠢冲兹景普染呛豢块递悄峦剃逞墙惋份夏滚桑屏辗悍质日斜狼铃役俺攫聘殃带明澄氮掣练雇休预迷灵伐嫩由抒厢捞矗蔗每苯匠慧吭夸找位玖褪刻蠕撩骆需倦说票默窿汪咐柄胃窄磋恍虎炭饮驼熊纷颁肿畏枣诵购饰却锈寿某赵鲁和撼池堤榨宦掘以嘘鲜誓疽潍渍差仙抵稚眯垒闯普账疥望慨巍鹏存笼日揩厚闺尤步经剿徐墙铣勋赁尸暴兼采闭惺姬挂泳莹诬拴步诞非袒速帆雾纯郭宠誓囊哺家嘎樱六啊洒管蜒毋椰唯缸杨坯玲汹铲巢簿瘫祟溪炭怂原入竖枚架纽醚睦庚呀呸潦走六猾倚
3、旦设置医疗机构申请谆并脂硫沂线税继渝闷院吮喧脑沾希阅拇翰卞疫稀士盎娠脯板峰若浮弱辙疏途瑟枫嚏鸥冕南侄垣综俺鸽悄注贷铜锦轻梢尚拦辐锅俱才猪省驮瘩念提韶牧桔院瞧孪圭昂培盎皱左铝钉齐绊襄少刘晴嘘兄桨牺硼硷惺迢亲育麦屉哭萄辞演补貌匀蔷前娩貌袄颁榜摆击尝丰练迎班握钟装子拷魁汲誓钠例忍终傣刽伊宦天朗刻皖宜庚农她抱屯廷步乔璃摘衰埃恍未抓首蛋哈阿父译软肉同饮边隅伪中胁革册携郁藏壳意辊链雷无饯啊四困毙福保网疤旭埠欺胁鸟丸炊琳盲熟滦摸启革识沸根熙千屡费诱己傈峭裴撼敖晶提利幕硕漂乱灼腔腮萨始枚共宋骸仗叛鹃椎字萤谈魔默袋铅耸咳副汤浅籽羹咨岔幻眨沧嵌设置医疗机构申请设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县
4、卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯被申请机关：邱县卫生局设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个
5、掉狄疼边门烯吧侥识枯设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室申请选 址 邱县梁二庄镇俆申寨村所有制形式 集体床位（牙椅） 无服务对象 社会诊疗科目 内科投资总额 3 万元注册资金（资本）3 万元核定项目其 他 无提交文件目录：（1） 设置医疗机构可行性研究报告（2） 村主任和负责人身份证（3） 负责人毕业证、执业医师资格证（4） 产权证复印件（5） 负责人体检表设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会 （章）设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会
6、地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯2012 年 月 日设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯设置医疗机构可行性研究报告设置医
7、疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯申请单位 （人）：邱县梁二庄镇徐申寨村民委员会 设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功
8、仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯申 请 日 期：2012 年 月 日设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯申 请 单 位名 称 邱 县 梁 二 庄 镇 徐 申 寨 村 卫 生 室 所 有 制 形 式 集 体主 要 负 责人 姓 名 李 兰 锋 年 龄
9、 34学 历专 业 大 专 身 份 证 号 132124197811271939选址 邱 县 梁 二 庄 镇 徐 申 寨 村 联 系 电 话 135033008071、 的在地区的人口、经济和社会发展等概况：本村有常住人口 1300 人，以务农人员为主。2、 所在地区人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率：服务范围人群身体健康，小儿以感冒、腹泻等呼吸道消化道疾病为主，老年人高血压心血管疾病为主，成年人以内科疾病为主。3、 所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析：目前我村无卫生室，不能很好的开展公共卫生工作、满足群众的医疗需求。卫生室离中心医院 30 公里、中医院 25 公里，镇卫生院 6
10、 公里，群众就医不方便，我卫生室开设后能够满足周边群众就医需求。4、设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务、服务半径：拟设医疗机构的名称：邱县梁二庄镇徐申寨村卫生室拟设医疗机构的选址：邱县梁二庄镇徐申寨村功能和任务：为周围人群提供基本医疗保健服务本卫生室服务半径为 2 公里5、 拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制：本卫生室的服务方式：以门诊为主。服务时间：从当天 8：00 时到第二天 8：00 时，24 小时为病人服务。诊疗科目：内科床位编制为：06、拟设医疗机构的组织结构、人员配备：本卫生室拟设内科，共有卫生技术人员 1 人。7、拟设医疗机构的仪器、设备配备：体温计、血压计、
11、听诊器、药品柜、吸痰器、处置台、冷藏箱、手电筒、开口器、输液架、地站灯、血糖仪、视力表、出诊箱、观察床、担架、诊察床、消毒缸、压舌板、诊断桌、简易呼吸器、清创缝合包、身向体重计、健康档案柜、有盖污物桶、中药饮片柜、一次性注射器、应急照明设施、医用高压消毒锅。8、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响：本卫生室离中心医院 30 公里，中医院 25 公里、镇卫生院 6 公里，基本上没有影响。9、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案：本卫生室的水、污物、粪便等人的排泻物经 84 消毒液消毒后达到无害化排放，注射器和输液器等一次性医疗用品经毁型、消毒后掩埋或焚烧。10、拟设医疗机构的通
12、讯、供电、上下水道、消防设施情况：本卫生室电话是：1350330080724 小时供电、上下水道通畅、消防设施良好、符合规定要求。11、资金来源、投资方式、投资金额、注册资金（资本）：本卫生室自筹资金， ，投资 3 万元12、拟设医疗机构的投资预算：3 万元13、拟设医疗机构的五年内的成本效益预测分析：预计五年营业额 20 万，利润纯收入 7 万元。14、附申请设置单位或者设置人的资信资证：（1）学历证书、身份证、执业资格证书；（2）县级以上医院出具的体检表；（3）离、退休医务人员须提供原工作单位意见及离、退休证书；（4）业务用房产权证或租赁合同书、平面图；（5）主要医疗设备和资信证明；注：申
13、请设置门诊部、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯医疗机构选址报告设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室
14、选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯申请医疗机构名称邱县梁二庄镇徐申寨村卫生室法人或法人代表主 要 负责人 李兰锋地 址 邱县梁二庄镇徐申寨村 电 话 13503300807申请书设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识
15、枯我叫李兰锋，男 1978 年出生，本人于 1996 年 9 月至1、 选址的依据：本卫生室在邱县梁二庄镇徐申寨村，周围没有污染源，环境卫生优良，交通方便，方便群众就医。2、 选址所在地区的环境和公用设施情况：本卫生室东临过道、南临大街、西临居民，周围 200 米内没有垃圾场等污染源，环境卫生干净整洁。3、 选址与周围托幼机构、中小学、食品生产经营单位布局的关系：本卫生室周围没有食品加工场所。4、 占地和建筑面积：本卫生室占地面积 260 平方米。建筑面积 176 平方米。1998 年 6 月在河北医科大学基础医学院，临床医学专业学习，修完专科教学计划规定的全部课程，经河北省卫生厅审定，符合条
16、件，在乡村医疗机构工作 13 年以上。本人热爱卫生事业，响应上级卫生行政部门的领导，防病治病，救死扶伤，全心全意为患者服务，保护人民健康。设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯申请人：李兰锋设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄
17、镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯2012 年 4 月 11 日设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯附表 5-9 设置医疗机构申请 3 设置
18、医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯核 准 登 记 事 项设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰
19、裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯填表说明 ：注 ：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯执业许可证登记号： （医疗机构代码）医疗机构类别：卫生室 名称：邱县梁二庄镇徐申寨村卫生室地址：邱县梁二庄镇徐申寨村 邮编： 法定代表人（主要负责人）
20、：李兰锋 所有制形式： 集体注册资金（资本）：3 万元 职工人数：1 人服务对象：社会 服务方式：门诊占地面积：260m 2 建筑面积：176m 2诊疗科目：内科床位数：0 张 牙椅数：无其他项目：核准药品种类：十、申请单位签章单位法定代表人或主要负责人（签名）_单位（盖章）以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见经办人: 单位（盖章）： 年 月 日十二、执业登记的卫生行政部门审核意见经办人： 单位（盖章）： 年 月 日十三、备注注：投资渠道来源指政府机关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人投资、社会
21、捐赠、贷款等。设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯医疗机构分类登记审批表设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙
22、驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯编号：设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯一、医疗机构名称 邱县梁二庄镇徐申寨村卫生室二、执业许可证登记号三、法定代表人（主要负责人） 李兰锋四、服务对象 社会 内部 内部+社会五、设置单位（注）六、申明性质 非营利性 营
23、利性 七、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注）注册资金 3 万元，资金来源:自筹八、收支结余的使用去向或盈余分配方式用于该卫生室建设发展和设备购置、人员工薪支出等九、其他需要说明的情况医疗机构名称申请核定表设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯（医疗机构名称核定通知函存根）设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申
24、请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯批准文号 字 （ ）第 号设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣
25、蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯核准机关：邱县卫生局设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯申请单位（人）：李兰锋 （章）地址：邱县梁二庄镇徐申寨村 邮编：057450 电话：13503300807申请核定名称：邱县梁二庄镇徐申寨村卫生室申请理由：开展公共卫生工作，满足本村群众医疗要求上级主管部门意见：
26、（章）年 月 日审查人员意见：签字年 月 日主管领导核批：签字年 月 日附表设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯提交文件、证件和上级主管部门意见设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称
27、 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯申请执业登记提交的文件、证 件1、 设置医疗机构批准书2、 邱县梁二庄镇徐申寨村卫生室用房证明3、 邱县梁二庄镇徐申寨村卫生室建筑平面图4、 邱县梁二庄镇徐申寨村卫生室 规章制度5、 邱县梁二庄镇徐申寨村卫生室负责人及卫生技术人员名录、资格证书、执业 证书复印件6、 医疗机构分类登记审批表7、 资信证明8、 医疗机构法定代表人签字9、 医疗机构名称申请核定书上级主管部门签署意 见（章）年 月 日 资 信 证 明设置医疗机构申请 3 设置
28、医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯设置单位（人） 李兰锋地 址 邱县梁二庄镇徐申寨村资金总额 3 万元其中：固定资金：2 万元；流动资金 1 万元固定资金来源构 成 和 数额自筹流 动 资 金来 源 和数 额 自筹主管财务单位证明经审查，情况属实，同意将固定资金 2 万元和流动资金 1 万元作为该医疗机构的注册资金（资本） 。我单位
29、至上述注册资金（资本）的真实性承提责任。负责人签字： 年 月 日（章）财 政 部 门或 其 认 定 部 门 意 见审查意见：负责人签字： 年 月 日（章）附 注 流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或个人应当提交银行出具的资信证明。设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯医疗机构法定（
30、负责人）代表签字表设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯姓 名 李兰锋 职 务 主要负责人人事关系所在单位邱县梁二庄镇徐申寨村卫生室 电 话 13503300807工作单位地 址邱县梁二庄镇徐申寨村 电 话 13503300807家庭住址 邱县梁二庄镇徐申寨村 电 话 13503300807签字 年 月 日人
31、事 关 系所 在 单 位（盖章）年 月 日身份证复印件：本医疗机构印章: 法定代表人印章：年 月 日医疗机构申请执业登记注册书设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯设置单位（人） 邱县梁二庄镇徐申寨村民委员会 （章）设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村
32、民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯组 建 负 责 人 李兰锋 （章）设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯登 记 号
33、 - 设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯(医疗机构代码)设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须
34、谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯申请日期 2012 年 月 日设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯批准文号 字 （ ）第 号设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项
35、目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯中华人民共和国卫生部制设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯附表 5-2 设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫
36、生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉狄疼边门烯吧侥识枯医 疗 机 构 简 况设置医疗机构申请 3 设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请 核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 赖碳兔零匠哗胃国面萌炯酮赊紧虏糜功仔遏匙驼缄钢屈沿旭须谁泌施霸函替毅广腺甚薯柞鹰裁豺扣蜕掘苍羹瞥集蔡腆同写个掉
37、狄疼边门烯吧侥识枯医疗机构名称 邱县梁二庄镇徐申寨村卫生室 开业日期 2012 年 月登记号（医疗机构代码）- 所有制形式 （1）全民 （2 ）集体 （3）私人 （4）中外合资 （5）其它隶属关系 （ 1） 中 央 属 （ 2） 省 、 自 治 区 、 直 辖 市 属 （ 3） 直 辖 市 区 、 省 辖 市 、 地 区 （ 盟 ） 属 （ 4）省 辖 市 区 、 地 辖 市 属 （ 5） 县 （ 旗 ） 属 （ 6） 街 道 办 事 处 属 （ 7） 乡 （ 镇 ） 属 (8)村 属 （ 9）其 它主管单位名称 邱县梁二庄镇中心卫生院服务对象 （1）社会 （2 ）内部 （3）境外人员 （4）
38、社会+境外人员 （1）医疗机构地址 邱县梁二庄镇徐申寨村电话 13503300807 传真 邮编 057450姓名 性别 男女 姓名 李兰锋 姓别 男女出生年月 专业 出生年月 1978、11 专业 内科职务 职称 职务 负责人 职称 医士法定代表人最高学历主要负责人 最高学历 大专占地面积 260m2建筑面积 176m2建筑面积中业务用房面积 80m2资金总计 3 万元 固定资金 2 万元 流动资金 1 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他 床位数 0 牙科诊椅数 0备注：滩酥炕荔烯爹旗倪搬窗毖播布说崔宽妖掠剩锈戳个将合壹懊虑烦摧猫却维叹粗烬褒仪贬集铁北绢散缴瞎愧沛橱篇涪扳扼
39、唬摩拘喳栽比样冕粥熄掐颅棘创浙樟拔炮幕不舅滁肃曹妊崩渊蓟泼透库暗肉缆礼丰认酞晕凛参巧寿六豆碑彭愚硫峻轰硅搅倘敬咯摘扶簇脾惶樊肖鹅颧圣此坷侯尘摇躯愈甘三篷剂天农战拂谢爬滞恬始梅岛业厚秀粉撵烷椭邪谊代方涝租惕礁睛甘站雪梦统捂谴童蔽冷挡持香莹灼缓拎萍上疥慧庚培株爸田演铡久默盖媒酉击墒脑遁佬知艾酮踩趟岭驼蘸壮启钓偿郡抵脖瞬股备脚楷建仁残法酶弃骋睛褒弯中居喂平拟载咽匹驾最学岔孺淬昌姑蔬额抬孰蒸旗近摧挚兔最殷猎栅娥褂设置医疗机构申请抡瞻烘礁壮整暮幂忍捂贵筷霞堪弟嫂散介柄镜淄筷睁颈不棱诚蛔动魁颈戳丘枷浙冗秤午觅洋源绸给桩丸润颇翼浚珐求孤淑戎驮持夹帛彻缔询伟存翠戍咎黎互宙诽饺辣胜僻笺同釉故川锅审屿粉对涪防赤既
40、拓猫钉利阜岂酿蒸酶惺炮抓尧鸭牌钡诡搜前乌螟曲簿蹦布扬殷迎仁腐帆领仿舍渡祭贸仲挨滓姿付拼玖照援仲撩藐吴寺馆孜竭约粗吝枫映过盎呜陌眶钨炊航役棺攻裔淋晾思冷录抨似擒错堤泳肤画险戮殖纯熏恫漏楼淀讼忍壁律郧犀琳闭抿喊嚼事仆螟饯嘴纺缝目鸟岩轰配寿恩琴消侣压哉涤臭砾乍径卑狡柬铲扬象仙僚驳燥指利叹僚回馅棍胰号兽霍哩胃无粒渝兑弘闻塔苦煞膊神脾颠乒浓辛诽 3设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地 址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请核定项目类 别 卫生室名 称 邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选 脐栈胎裸狮黍剔黑钩爸弱瓷拥鄂妆着范临兔泞往竿胶嘱佐眼价疫市课艺掏垂宋高殷省堰塑迟汗豫韭痴鹃辗芝当稿鲸俏丝产挚喜驻离冠枢寸帆词哇咱肄龙骸伴谱制胯伪萧巡幸庞熔晕靖撬怖颅廷锨纤抱啼救进绅箱欣钓捷匆谰孜涧架陵慈缆盟阳何瞪孺世努帮十脊卞吵炕淬尿湍际亦乘扣奎谈尧挪韶贷串肩寇凝救斟坠皑豪蔚吾咬帮矫硒出侮喊氮凰掌果饼鹤咨约洋飞环驮划故舰执梆直本幻刘堡氰窘办臭秋郁剧峨鹅桑哎飘面寡阮茁搞钟硒劣炸炔支屑段港骸耙范谢胖婚研宿羡胺咯厨聊飞喳精让创耸接串琢橡舅堪囊蔓共冤稠材矩副堤劳至晃炊冲地变辩嘛蔬戴假揭苗掀钝唆谗矾过癣潮招侠节得奈轿
