1、第二节 结核病的治疗,第二章 临床知识,第一讲：结核病的治疗简介与化疗方案,本讲内容导航,历史回顾 化疗的生物学机理 化疗原则 治疗方法 各种抗结核药物在试管内对结核菌的延缓生长期 短程化疗 化疗方案,历史回顾,自1882年柯赫发现结核菌以来，通过一个世纪的研究，结核病的治疗才进入了今天行之有效的化疗时代,1,疗养时期 约18801930年 以休息、营养、 空气、阳光为主 要手段，临床治 愈率25%,2,萎陷疗法 19301950年，采 用人工气胸、气胶 膈神经压榨术、胸 廓成形术，治愈率 40%,3,化疗时期 1944年发现链霉素对治疗结核有效， 上世纪50年代异烟 肼等抗痨药物相继 问世，
2、特别是70年代利福平的发现， 结核病的治疗进入 了高效、安全、简 便、经济化疗时期,化疗的生物学机理,杀菌药和抑菌药：常规剂量药物的血浓度达到试管最小抑菌浓度（MIC）、即最低有效浓度10倍以上时，便发挥杀菌作用 结核菌代谢状态对化疗效果的影响,1.结核病变中存在四种不同代谢状态的结核菌：A、B、C、D,2.抗结核药物杀菌作用在菌群繁殖旺盛时最强,3.病变中可能存在少数天然耐药变异结核菌,4.药物作用于细胞内外的效应,全杀菌药（H、R），不论酸碱度，及细胞内外药物可达MIC10倍以上 半杀菌药（Z、） Z不易进入细胞内，适于细胞外碱性环境中发挥对结核菌的作用结核病灶偏碱性，且结核菌主要在细胞外
3、繁殖，故Z早期效果好 适于酸性环境，细胞内浓度可达MIC10倍以上，起杀菌作用,化疗的生物学机理,化疗原则,肺结核病早期，肺泡内有炎性细胞浸润和渗出肺泡壁充血，病灶内血液供应好，有利于药物的渗透、分布，同时巨噬细胞活跃，可吞噬大量结核杆菌，利于促进组织的修复和有效地杀灭结核菌，所以应尽可能早期发现和治疗肺结核病人,早期,化疗原则,利用多种抗结核药物的交叉杀菌作用，提高杀菌灭菌能力，防止产生耐药性,联合,适量,过量使用抗结核药物，会增加毒副反应的发生频率，用量不足又易诱发耐药性的产生，因此在治疗过程中，必须根据病人的年龄、体重、参照抗结核药物的剂量表，给予适当的治疗药量,按照化疗方案，规律投药可
4、保持相对稳定的血浓度，以达到杀灭细菌的作用 不规律用药，时服时断，导致血浓度高低不一，在低浓度下达不到杀菌和抑菌的作用，反而会诱发细菌的耐药性，为此必须教育病人按时规律地服药,化疗原则,规律,全程,病人应用抗结核药物后，许多症状可在短期内消失，2个月左右大部分敏感菌已被杀灭，但此时部分非敏感菌及细胞内的杆菌可能依然存活，只有坚持用药才能最终杀灭敏感菌和细胞内杆菌，达到减少复发的目的，所以必须教育病人坚持完成全程治疗,治疗方法,1,各种抗结核药物在试管内 对结核菌的延缓生长期,短程化疗,化疗方案,初治菌阳 （强化治疗阶段/继续治疗阶段） 2H3R3Z3S3（E3）/4H3R3 首选免费治疗 2H
5、RZS（E）/4H3R3 2HRZS（E）/4HR 2HRZS（E）/4HRE 2HRZ/4HR治疗中如痰菌持续不阴转，可适当延长疗程血行播散性结核病需疗程增至12个月为宜,复治菌阳 （强化治疗阶段/继续治疗阶段）2H3R3Z3S3(E3)/6H3R3E33H3R3Z3E3S3/5H3R3E3 2HRZES/6HRE 2HRZES/6H3R3E3 3HRZEO/5H3L3O3,化疗方案,初治菌阴 （强化治疗阶段/继续治疗阶段）2H3R3Z3E3/4H3R32HRZ/4HR 2HRZ/4H3R3 2H3R3Z3/4H3R3,化疗方案,肺外结核（强化治疗阶段/继续治疗阶段） 2HRZS（E）/10
6、HRE 3HRZS（E）/9HRE患结核性脑膜炎时其疗程可延长至18个月至少12个月,化疗方案,耐药、耐多药结核病 耐异烟肼者：2REZ/7RE 耐异烟肼（H）链霉素（S）者：2HRZES/1HRZE/6RE 耐异烟肼（H）乙胺丁醇（E）/或耐链霉素（S）者：3RTH（O）ZS（KM/AK/CPM）/6RTH（O）,化疗方案,耐药、耐多药结核病 耐异烟肼（H）利福平（R）者：3THOEZAK（SM/KM/CPM）/18THOE（P） 耐异烟肼（H）利福平（R）乙胺丁醇（E）链霉素（S）/或不耐链霉素（S）者：3THOCS（P）ZS（KM/AK/CPM）/18THOCS（P）,化疗方案,耐药、耐
7、多药结核病 未获药敏试验结果前可参用以下方案：3THZOS（KM/AK/CPM）/18THO或3THOEZ S（AK/KM/CPM）/18TH O E（P）我省耐多药试点方案：6E Z Am Lfx Pto/18E Z Lfx Pto,化疗方案,本讲内容主要介绍了历史回顾、化疗的生物学机理、化疗原则、治疗方法、各种抗结核药物在试管内对结核菌的延缓生长期、短程化疗、化疗方案，其中化疗方案应重点掌握,本讲内容小结,第二讲：基本结核药物介绍及其不良反应,本讲内容导航,主要的抗结核药 基本抗结核药简介 国家规定的基本结核药 其它抗结核药物 药物性肝损害 造成药物性肝炎的原因 引发原因 引起药物性肝炎的
8、药物 药物性肝炎的主要表现 应对措施 预防 抗结核药引起的药物性肝炎,本讲内容导航,预防药物主要不良反应一般措施和处理原则 结核病的免疫治疗 肺结核病的外科手术指征 结核病的预防性治疗 HIV/AIDS抗结核治疗方案（TB/AIDS）,主要的抗结核药,INH的用量：成人一日量一般为300mg，儿童 为10-15mg/kg，间歇疗法成人50kg为0.5； 50kg为0.5,异烟肼（INH，H）：MIC为0.02-0.05g/ml， 抑菌作用不受环境PH的影响，对细胞内外结 核菌（A和B菌群）都有杀菌作用，对间歇生 长菌（C菌群）难以发挥作用。主要是抑制 脱氧核糖核酸（DNA）的合成,1,国家规定
9、的基本结核药,基本抗结核药简介,基本抗结核药简介,主要不良反应有,国家规定的基本结核药,其他少见的不良反应贫血、白细胞减少、男性乳房发育、月经失调、阳痿、食欲不振、心动过速等,精神病、癫痫病病史者禁用,基本抗结核药简介,国家规定的基本结核药,主要不良反应有,国家规定的基本结核药,基本抗结核药简介,主要不良反应,基本抗结核药简介,肝损害,流感样综合征,胃肠反应,其他不良反应有药物热，皮疹，急性肾功能衰竭,国家规定的基本结核药,RFP能诱导肝微粒体酶而干扰某些药物的代谢，如可加速毛地黄毒甙的排泄，促进雌激素分解降低避孕药、抗凝药、降糖药、镇痛药、皮质类固醇等药的效价，而降低效果动物试验显示有致畸胎
10、作用严重肝病、胆道梗阻者及妊娠三个月内禁用,国家规定的基本结核药,基本抗结核药简介,主要不良反应,孕妇和痛风患者禁用,基本抗结核药简介,为短程化疗方案中主要抗结核药物之一,在酸性环境中有很好的灭菌作用，对杀灭B菌群效果明显,成人一日量为1.5g，间歇疗法2.0g周三次。儿童剂量30-40mg/kg,吡嗪酰胺 （PZA，Z）,肝损害,关节痛,胃肠道反应,主要不良反应,国家规定的基本结核药,基本抗结核药简介,国家规定的基本结核药,基本抗结核药简介,其他不良反应，如胃肠不适，末梢神经炎，过敏反应等少见,视神经损害，轴型视神经炎、轴旁型视神经炎、视网膜炎EMB的视神经损害与日剂量大小有关，早期发现停药
11、可恢复,糖尿病已发生眼底病变者、婴幼儿禁用,不良反应,国家规定的基本结核药,国家规定的基本结核药,基本抗结核药简介,妊娠三个月内禁用,基本抗结核药简介,对肾脏损害,第八对颅神经的损害,其他不良反应有：过敏反应，口周发麻，局部肌肉抽搐等,主要不良 反应,国家规定的基本结核药,基本抗结核药简介,主要特点是MIC为 0.04g/ml比RFP低 半衰期比RFP长45 倍，细胞内浓度较高,MIC为0.5 1.0g/ml， 作用机制是干扰细菌蛋 白质的合成，间歇疗法 为1.0g，儿童剂量20 30mg/kg,国家规定的基本结核药,基本抗结核药简介,国家规定的基本结核药,慢性肝病、精神病、孕妇和12岁以下儿
12、童禁用,基本抗结核药简介,国家规定的基本结核药,氧氟沙星（OFLX，O）：MIC约为0.5-2g/ml。在细胞内有较高浓度与PZA有协同作用，口服成人每日剂量强化期为600-800mg，继续期为400-600mg主要不良反应 胃肠功能失调 中枢神经系统 过敏反应 影响骨的生长及损害生长中的软骨,基本抗结核药简介,其它抗结核药物,左氧氟沙星（LVFX，V）：是OFLX的L型异构体，对结核菌比OFLX强1倍。细胞内药物浓度较高，成人每日量强化期为400-600mg，继续期为300-400mg 儿童、有精神病、癫痫病病史者禁用氯喹诺酮类药,其它抗结核药物,基本抗结核药简介,阿米卡星（AK，A）：抗结
13、核作用不及链霉素，但比卡那霉素（KM）杀菌活性高，MIC约为4-8g/ml 成人常用剂量为每日400mg肌注或静脉滴注，不良反应主要是对颅神经和肾脏的损害，电解质失衡，注射局部疼痛,基本抗结核药简介,其它抗结核药物,卷曲霉素（CPM，CM）MIC为4g/ml左右，对耐SM，KN或AK的结核菌仍敏感 成人每日量为0.75g 主要不良反应为眩晕、耳鸣、肾损害和低血钾、低血钙,基本抗结核药简介,其它抗结核药物,对氨基水杨酸异烟肼（Pa）：由INH和PAS组成的分子化合物，对部分耐INH或PAS的结核菌株仍敏感 成人每日量为0.91.2g，儿童为20 40mg/kg,基本抗结核药简介,其它抗结核药物,
14、药物性肝损害,引发原因,药物性肝损害,药物及代谢产物直接的肝毒性作用，使肝 细胞膜及细胞骨架破坏，或使核酸转化而 致肝细胞死亡,干扰细胞代谢的基本环节，如抑制酶的活 性或阻碍某一部分分泌过程，造成肝功能 降低,4,药物及其代谢产物引起过敏反应，通过细 胞或体液免疫，造成肝细胞被免疫系统识 别杀伤,造成药物性肝炎的原因 治疗疾病服用肝毒性药 用药不当 药量超标,药物性肝损害,引起药物性肝炎的药物抗生素类、解热镇痛药、抗精神病药、抗抑郁药、抗癫痫药、镇静药、抗甲亢药、抗肿瘤药、降糖药、心血管药、某些中药,药物性肝损害,药物性肝炎的主要表现一般发生于用药后14周，主要临床症状体征与其 它肝炎大致相当
15、,药物性肝损害,1,应对措施,药物性肝损害,立即停药,减少活动，保肝解毒。根据具体药物应用对症解 毒药，保肝可用还原谷胱苷肽、强力宁、甘利欣 维生素等,过敏体质、黄疸较深者可用肾上腺皮质激素,预防,熟悉药物性能和不良反应,严格按药物适应证和剂量用药,了解患者既往病史,联合用药注意药物相互作用、避免肝损害叠加,有肝毒性及使用新药，使用前后查肝功，监测各项不良反应发生情况,药物性肝损害,药物性肝损害,抗结核药引起的药物性肝炎,抗结核药引起的药物性肝炎,药物性肝损害,预防药物主要不良反应一般措施和处理原则,预防药物主要不良反应一般措施和处理原则,预防药物主要不良反应一般措施和处理原则,5,使用抗结核
16、药物过程中，尤其在头二个月中，按常规定期作肝肾功能，有关血液方面的常规检查和体格检查，一旦发现副反应时，应及时处理,6,轻微反应者对症治疗或严密观察下继续用药或暂停药,7,严重反应者立即停药，视病情轻重积极给予相应处理或抢救，直至不良反应消失,结核病的免疫治疗,结核病人细胞免疫水平低下，而病情严重的患者， 机体的保护性免疫更是处于劣势，巨噬细胞吞噬能 力减低，不利于组织修复。应用免疫调节剂作为结 核病人的辅助治疗，有助于提高人体的细胞免疫水 平，利于调节增强机体免疫功能,多数结核病人，尤其是重症肺结核、耐药及无反 应性结核病患者和结核病并免疫缺陷患者，可辅 予免疫治疗,免疫调节剂常见的种类有细
17、胞因子类，如重组人 干扰素、转移因子，分枝杆菌免疫制剂及其它 生物制剂如卡介菌多糖核酸、胸腺肽等。结核病 人的免疫治疗应在医生指导下进行,肺结核病的外科手术指征,大于2CM的肺部结核瘤 1个或多个厚壁空洞，反复呼吸道感染 大咯血且出血部位明确者 一侧肺病灶广泛不可修复，肺功能丧失 结核性脓胸或支气管胸膜痿，内科疗效差,结核病的预防性治疗,对已感染结核菌而尚未发病的人，可进行预防性化学治疗，以减少结核病发病 预防化疗方案：异烟肼成人每日0.3g，儿童1020mg/kg，连续服用6 12个月 异烟肼加利福平，异烟肼剂量同上，利福平成人每日0.45g，儿童10 20mg/kg，连续服用3 6月,下列
18、人群应首先考虑应用药物预防,结核病的预防性治疗,HIV感染者,与排菌病人密切接触的结核菌素试验阳性儿童,5岁以下幼儿或青春期结核菌素试验强阳性者,X线提示有非结核性病变、既往未抗结核治疗且结核菌素试验阳性者,长期放射治疗并有非活动性结核病变者，长期服用激素或其它免 疫抑制剂，白血病、胶原病、糖尿病、矽肺及胃切除术后,5岁以下幼儿或青春期结核菌素试验强阳性者,长期放射治疗并有非活动性结核病变者，长期服用激素或其它免 疫抑制剂，白血病、胶原病、糖尿病、矽肺及胃切除术后,某些职业结核菌素试验强阳性人群：如新兵、接触结核病的 医务人员等，结核病预防治疗应该在专科医生指导下进行,HIV/AIDS抗结核治疗方案（TB/AIDS）,初治涂阳： 2HRZE/4HR （2H3R3Z3E3/4H3R3） 复治涂阳： 2HRZES/6HRE （2H3R3Z3E3S3/4H3R3E3） 肺外结核： 2HRZE（S）/10HRE 急性粟粒性肺结核、结脑延至18个月,本讲内容主要介绍了主要的抗结核药、基本抗结核药简介、药物性肝损害、预防药物主要不良反应一般措施和处理原则、结核病的免疫治疗、肺结核病的外科手术指征、结核病的预防性治疗、HIV/AIDS抗结核治疗方案（TB/AIDS） 基本抗结核药简介、药物性肝损是重点内容,小结,小结,了解化疗的历史和生物学机理掌握化疗的原则和治疗方法掌握如何选择各种化疗方案,
