1、空堡L型苤壹!生!旦筮iQ鲞筮!塑堡!也里!i遮!：Q!竺!：!堂：i!：盟垒!Q儿童闭塞性细支气管炎的诊断与治疗建议中华医学会儿科学分会呼吸学组中华儿科杂志编辑委员会“、h闭塞性细支气管炎(bronchiolitis obliterans，BO)是一种细支气管炎性损伤所致的慢性气流受限综合征。目前无确切的发病率统计，感染后BO(postinfectious bronchiolitisobliterans，PBO)的报道多见于南美洲及亚洲国家(如巴西、智利、阿根廷、乌拉圭、韩国等)，有文献称大约有1的急性病毒性细支气管炎可能发展成BO旧。BO病理上表现为细支气管的部分或完全闭塞，临床表现为重症
2、肺炎或其他原因引起的气道损伤后持续咳嗽、喘息、呼吸困难，影,I甸JL童的身体健康和生活质量。【病理特征】BO是一个病理学的概念，由于炎症和免疫反应损伤细支气管上皮以及上皮下组织，机体异常的上皮再生和组织修复导致病变发生3 J。BO的病理改变呈斑片样分布，具体表现为狭窄性细支气管炎和增殖性细支气管炎。狭窄性细支气管炎表现为细支气管周围纤维化，压迫管腔，导致管腔狭窄闭塞，这种损伤是不可逆的，是BO的特征性改变。增殖性细支气管炎则是以管腔内肉芽组织增生为特征，尤其累及呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡，具有潜在可逆性旧1。以上两种类型的病理改变可以同时存在，并可以伴有大气道的支气管扩张，肺不张，血管容积和
3、(或)数量的减少。【病因l1感染：感染是儿童BO的首位发病因素。PBO最常见的病原是腺病毒。感染腺病毒的型别(特别是3，7，21血清型)及腺病毒肺炎急性期的严重程度与BO发生有关。麻疹病毒、肺炎支原体感染导致BO也较多见。其他病原感染如呼吸道合胞病毒、单纯疱疹病毒、流感病毒、副流感病毒3型、人类免疫缺陷病毒1型、衣原体、百日咳杆菌等均与BO发生相关。41。2结缔组织病：(1)重症渗出性多形性红斑：又称StevensJohnson综合征(SJS)，是儿童BO的常见原因之一。有报道称三分之一的SJS患儿有气道上皮受损，可发生BO”。(2)其他结缔组织病：如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、干
4、燥综合征等。3吸人因素：吸入有毒物质与BO的发生有关。4骨髓移植及心、肺等器官移植：骨髓移植后急性移植物抗宿主反应和实体器官移植后急性排异反应是BO发生DOI：103760cmaj-issn05781310201210007通信作者：申昆玲，100045首都医科大学附属北京儿童医院呼吸科(Email：kunlingshenhotmailcon)标准7b-案指南的高危因素。骨髓移植前的状态、骨髓移植相关的疾病尤其是病毒性肺炎、免疫抑制剂的应用等也是BO的发病因素4“。5其他：如胃食管反流、药物因素等。部分患儿找不到明确诱因。【临床表现】1诱因：有感染或其他原因引起肺损伤的前驱病史。2症状：轻重不
5、一，多数表现为持续的咳嗽、喘息、呼吸急促、呼吸困难，运动耐受力差。易患呼吸道感染，使症状进一步加重。3体征：呼吸增快，呼吸动度大，有鼻扇、三凹征。肺部喘鸣音和湿哕音是最常见体征。杵状指趾不多见。4，病程：持续6周以上。5治疗反应：未合并感染时抗感染治疗不能使症状缓解，对支气管舒张剂反应差。【辅助检查】1肺功能和血气分析：BO患儿的肺功能特异性地表现为不可逆的阻塞性通气功能障碍，随病情进展可表现为限制性或混合性通气功能障碍。动脉血气分析显示低氧血症和血氧饱和度的降低。2影像学改变：(1)胸部X线片：主要表现为两肺过度充气，部分合并单侧透明肺(又称Swyer-James综合征，是由于幼年时患腺病毒
6、肺炎、麻疹肺炎或百日咳后形成BO，并伴有血管炎的改变，阻止了肺泡囊正常发育所致。影像学表现为单侧肺部分或全部透光增强、纹理稀少、体积减小，如图l所示)。合并感染时可出现斑片状阴影。(2)胸部高分辨CT(HRCT)：更清楚地显示小气道病变。马赛克灌注征(mosaic perfusion。是指肺密度减低区与肺密度增高区夹杂相间呈不规则的补丁状或地图状分布的表现。肺密度减低区反映了由于狭窄性细支气管炎和增殖性细支气管炎造成的局部气体滞留和由于局部缺氧、血管痉挛造成的血流灌注减少，是BO的病变区域。相对密度增高区域反映的是代偿性的灌注增加，如图2所示)、支气管扩张、支气管壁增厚是BO的主要征象”J。呼
7、气相CT较吸气相CT对诊断小气道阻塞更加敏感，马赛克灌注出现率更高一J。建议5岁以上能配合的患儿尽量行呼气相CT以助BO诊断。【诊断标准】一、临床诊断由于BO病变呈斑片样分布，肺活检不一定取到病变部位，临床应用受到限制。目前主要为临床诊断，标准如下：万方数据744 坐垡!L盟筮：墨垫!尘!笙塑鳖笙!型业i!：!坠!：坐型坐!型!：生!：塑：!：!图l胸部x线片!II!爪的ll()患JL卟侧透lJlf图2晌IIlUT!lI!=爪的BO忠儿IIl踯-0铝兜濉ii：f,til前驱止：发病之fjif仆纯有感染或其他原I大l所敛nq细支气管：fii J1A“+止21|ffi床表现：持续或反复喘息或咳嗽、
8、呼吸急促、乎吸荆难运动不耐受双怖nf闻及广泛喘呜裔、濉哕爵，Jf：持续存住，达6剧以l：埘支7 C僻舒jK削反应篾3辅助愉务：胸部HR(：T S爪锯兜濉汴fiI!、支7 C管扩张、支气管转增厚 I|J|功能娃爪小7(道15|l糍rF通7 i功能障碍或混合性通气JJJ能障碍，支气管舒张i：Ii=验多为阴。4排除其他，jI起咳喘的疾病，如于11及道感染、殳7 C箭哮喘、各种先犬支C僻J|fI发育畸肜、f|Ifj结核、弥漫。PI-泛细史7 C管炎等二、确定诊断BO确诊需病雕iIi实符合Ij()的J|i；iJ术诊断标准义有BO典型的病州改变扦Ifr确诊【鉴别诊断】1下呼Il及道感染：特刖是各种免疫缺J
9、ii!j病所敛J爻复J1I|炎，敛咳喘疵状反复持续11()般尤发热等感染征象临床和影像学表现持续仃化2支气管哮喘：哮喘发作严最时“fjn现马赛克灌注征需与BO鉴删fI【哮喘气道阻寒钍lI，逆性抗哮喘治疗有效 5赛克灌ijhl!随病情控制消火3允人性7 C管、支气竹、肺以及心JflI管发育畸肜：侄小年龄儿童J其多虬nr太现为持续吆喘行心脏彩超、删f增强CT加气管、Jf管m建及支气管镜愉企协助搭别诊断4JlIIj结=发：特圳是支气管淋巴结结核、支气管结核n川现持续咳喘需j B()鉴别结核接触I殳、结核r11毒址叫犬、影像学见典剐结核病女I：、PPD试验阳性结核菌涂片培养、支气管镜愉等彳助】：鉴别5
10、弥泄陀泛细芰7 C僻炎：多彳r磐安炎，胸部HRU rI5ll!爪舣JJfIi韵：漫分仿小lIfIII，C,2。i干【I芷C：J“口长，卜帮J“+It红拄索；f，fr效【治疗建议】lI()|1前尚无台疗pflljt,J 4动物实验Il!，J“t期诊断、ILj9J瀹，能够阻断BO逃程，Ifif小11f逆的气道掰I罐lJ形成911尤特效治，“ 依据临床经验建议对I()患儿定期随沈观察择期复食怖HRCT、肺功能，36个J进行1次汁估：依病fj变化及治疗效果捌整治疗h棠-、抗炎治疗()撕皮质激索栅皮质激素能抑制炎痱J互心f1I纤维化形成ji：能减少继发J：病tlj；感染飘I过f=jj原触发n0 7 C道
11、I蔫J互J趣悱手支7i管扶窄” J 0休疗氍及给药厅J=儒依搀M砧一h-，窭化、定期坪“tiinisK“1吸入治疗：临j术症状轻微、病。hf、r稳的n“接吸人袱皮质激素或作为伞|：J缸川激裘的维持治，参考刹：矗如卜(1)使J射流雾化(通川j：符年龄儿馥)：布地奈德雾化液(1 m,M2 m1)05一l nlg次缚Il 2次(2)其他吸入装代：根据年龄选于番合适的吸人装咒Iq酸舨特K松气雾刹(125斗揿)+lii雾罐I揿每ll 2次；伽地杂德fl炎特岁(80峭45衅)吸入刺、沙英特岁替k松吸人剂(50斗g100吵g)l揿每I|2次2个身应，H：病情较重者戏住病程早期应用治疗九J：互廊或现J娃剐作川
12、(如免疫抑制、什质疏松乍长迟缓等)时：*及寸停用 lIr与吸入激索联合使川flr通过：(1)I l服：泼尼松片或|ff泼尼龙片I一2 nw(kgt1)1个Jj后逐渐减：止，总疗程不超过3个月(2)静脉滴注：对感染后订BO迹象或症状急瞳者、叼sfII()迹象、移植后BO患儿使用 甲泼尼龙l一2 m(kg次)I一4次tI病情平稳后改u服艾献撤道9例竹髓移植后BO患儿，心州|泼，l三尼I【)nl(kgtI)，=J=川连川3 d连川l6个j，随访显永患儿llI钣l乜和度及帅功能改鹭f!lJ黟” 也，rf文献报道，为减少剐作川J缸川q1泼恺尼缚月1次每次30 mgkg连川3l” nf供临床参号(一i)人
13、环内酯类抗乍索阿奇镖索、红霭豢朽抗炎特陀作j机制f：完令清楚比较公认的机制为抑制，lt性牲细胞的活陀及减少细胞l蚓了(I二I介亲6、rl介素8、IIII蟠坏死冈了等)的分泌nr使移植后I；(患者的肺功能明!II!政鹭。”+16椎拧刹毓米n成人：lfIt船诼索250 nt1纯I嗣连IIlj；3 tI或隔Ij I I服 建议儿馥I J服阿奇每索5 111(kgcI)缚脚连服3 tl；或红每索35 Illg(kgt1)每II服需定期监测JIf：肾JJJ能(i)盂鲁司特II i烯受体拈机刹f】扣J制气道炎症的竹=ftl研究显示万方数据生堡L型苤盍!：至!旦筮!鲞笠!塑鱼!也堡尘坐：Q!竺!：!：!：堕
14、垒!Q成人肺移植后BO患者口服孟鲁司特10 mgd，其肺功能指标较对照组明显改善o。儿童可按常规剂量使用。二、对症治疗1氧疗及呼吸支持：对持续存在低氧血症的患儿应提供氧疗，使血氧饱和度达到94以上。家庭可通过氧气泵提供氧疗。病情危重者可予持续呼气末正压通气或使用呼吸机进行呼吸支持。2肺部理疗：肺部理疗可有效改善呼吸道分泌物潴留，使痰量减少，痰性质好转及辅助肺不张复张、帮助呼吸肌康复等。3支气管舒张剂：短效B：肾上腺素能受体激动剂短期吸入可能部分改善喘息症状。长效B：肾上腺素能受体激动剂不单独使用，与吸入或全身激素联合使用可减少激素用量。4抗生素：BO患儿易反复呼吸道感染，当患儿有感染征象如出现
15、发热、喘息症状加重、痰量增多时建议使用抗生素。最常见的病原是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等或混合感染。抗生素的选择应针对这些病原，也可根据痰培养结果选用适当的抗生素治疗。一般疗程23周0121。5支气管肺泡灌洗：文献报道灌洗对B0治疗无益，但理论上讲早期灌洗可减少气道炎性因子、炎性细胞及清除脱落坏死的细胞。一般不推荐作为BO治疗手段。6营养支持：BO患儿的能量消耗增加，需要给予足够热卡和能量支持，以保证机体正常的生长发育及免疫功能，减少反复感染。三、其他治疗1肺移植：肺移植为那些药物治疗无效，持续存在严重气流受限、伴有肺功能进行性降低和越来越依赖氧气支持的BO患儿提供了长期存活的机会2。1“。多用
16、于移植后BO和SJS后BO。PBO后期病情多不再进展，行肺移植者少。2中药：可试用清肺化痰平喘的中药制剂。【疾病预后】BO的预后不确定，可能与BO的病因和病情发展的速度相关。41。PBO预后相对好些，多数病情不再进展，绝大部分存活。而病程中出现的临床好转应归功于儿童不断的生长发育，并不是细支气管病变消退的表现n7_19。其他原因导致的BO预后差，死亡率高。(申昆玲王维整理)参与本指南审定人员(以姓氏汉语拼音为序)：陈慧中陈志敏洪建国胡仪吉江载芳李昌崇刘传合陆权尚云晓申昆玲万莉雅王维 向莉刘恩梅赵德育赵京赵顺英曾津津参考文献1Smith KJ，Fan LLInsights into postin
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