1、建设项目竣工环境保护验收材料清单1、行政许可申请书2、工商营业执照（复印件）3、组织机构代码证（复印件）4、法人身份证复印件（盖章证明与原件相符）5、委托代理人身份证复印件（盖章证明与原件相符）6、授权委托书加盖公章7、建设项目竣工环境保护验收申请表/登记表（2 份加盖公章）8、验收监测报告 1 份（原件）行政许可申请书申 请 人 ： 新 疆 千 禧 丽 人 整 形 美 容 专 科 医 院 （ 有 限 责 任公 司 ） 法 定 代 表 人 （ 名 称 ） ： 康 小 燕 电 话 ： 8838933 住 （ 地 ） 址 ： 乌 鲁 木 齐 市 红 山 路 26号 时 代 广 场 C座 6楼 委
2、托 代 理 人 ： 江 庭 如 性 别 ： 女 民 族 ： 汉 身 份 证 号 码 （ 证 件 ） ： 工 作 单 位 ： 新 疆 千 禧 丽 人 整 形 美 容 专 科 医 院 电 话 ： 8838933 行政许可申请事项： 行政许可申请的事实和理由： 附：行政许可申请材料清单申请人签名：（公章） 委托代理人签名：（公章）年 月 日 年 月 日 注：1.本申请书由行政许可实施机关负责免费提供。2.申请人应当如实向实施机关提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。行政许可申请材料清单乌 环 验 许 清 201 号序 号 材 料 名 称 数 量 备 注（原件或复制）1 工商营业执
3、照 1 复印件2 组织机构代码证 1 复印件3 法人身份证 1 复印件4 委托代理人身份证 1 复印件5 委托书 1 原件6 环评批复 1 复印件7 医疗废物收运协议 1 复印件89121314151617行政许可申 请 人以上材料由本人（单位）提供，并对其申请材料实质内容的真实性负责。申请人签名：（公章） 委托代理人签名：（公章）年 月 日 年 月 日授 权 委 托 书委托单位：新疆千禧丽人整形美容专科医院（有限责任公司） 住 所 地： 乌鲁木齐市红山路 26 号时代广场 C 座 法定代表人： 康小燕 职 务： 董事长 受委托人： 江庭如 职 务： 行政 工作单位：千禧丽人整形医院 电 话：
4、 13999999611 现委托上列受委托人作为我方代理人，前往乌鲁木齐市环境保护行政主管部门办理环评事宜，代为处理相关事务。代理权限为：一般代理。附：受委托人身份证复印件委托单位（盖章）法定代表人（签字或盖章）2015 年 11 月 24 日 附件 2：建 设 项 目 竣 工 环 境 保 护 验 收 申 请项 目 名 称 千禧丽人整形美容建 设 单 位 新疆千禧丽人美容科技开发有限公司 （盖章）法 定 代 表 人 康 小 燕联 系 人 江 庭 如联 系 电 话 13999999611邮 政 编 码 830006邮 寄 地 址 乌鲁木齐市红山路 26 号时代广场 C 座 6 楼中华人民共和国环
5、境保护部制说 明1.本验收申请替代我部环发2001214 号文件和环发200297 号文件中适用于编制环境影响报告书、表建设项目的环保验收申请。编制环境影响登记表建设项目的环保验收申请仍执行环发2001214 号文件和环发200297 号文件。2.本验收申请表一、表二由建设单位在申请环保验收前填写，表三、表四由负责建设项目竣工环保验收的环保行政主管部门在验收现场检查后填写。3.表 格 中 填 不 下 或 仍 需 另 加 说 明 的 内 容 可 以 另 加 附 页 补 充 说明 。4.本验收申请一式两份，由负责建设项目竣工环保验收的环保行政主管部门随验收审批文件一并存档。表一 基本信息建设项目名
6、称（验收申请） 新疆千禧丽人整形美容专科医院建设项目名称（环评批复） 新疆千禧丽人整形美容专科医院建设地点 乌鲁木齐市红山路 26 号时代广场 C 座 6 楼行业主管部门或隶属集团 天山区卫生局建设项目性质（新建、改扩建、技术改造） 新建环境影响报告书（表）审批机关及批准文号、时间乌环评审【2015】20 号 乌鲁木齐市环境保护局 2015 年2 月 4 日审批、核准、备案机关及批准文号、时间环境影响报告书(表)编制单位 兵团环评所项目设计单位环境监理单位环保验收调查或监测单位工程实际总投资（万元） 1000环保投资（万元）建设项目开工日期同意试生产（试运行）的环境保护行政主管部门及审查决定文
7、号、日期建设项目投入试生产（试运行）日期表二 环境保护执行情况环 评 及 其 批 复 情 况 实 际 执 行 情 况 备 注建设内容（地点、规模、性质等）生态保护设施和措施污染防治设施和措施其他相关环保要求注：表二中建设单位对照环评及其批复，就项目设计、施工和试运行期间的环保设施和措施落实情况予以介绍。表三 验收组意见组长：（签字）表四 验收组名单姓 名 单 位 职务/职称 签 名组 长（副组长）成 员附件 3：建设项目竣工环境保护验收申请登记卡编号:项目名称 建设单位 （盖章）法人代表 联系人及联系电话通讯地址 邮政编码建设地点 建设性质 新建 改扩建 技术改造 画总投资（万元） 环保投资（
8、万元） 投资比例 %环评登记表审批部门、文号及时间建设项目开工日期、试运行日期工程占地 平方米 使用面积 平方米审批登记部门主要意见及标准要求：项目实施内容及规模（包括主要设施规格、数量、产量或经营能力，原辅材料名称、用量水、电、煤、油等及项目与原登记表变化情况）：污染防治措施的落实情况：用水量（吨/日） 处理设施废水排放量（吨/日）废水排放情况废水排放去向废气排放情况 高度及去向产生噪声设备及个数产生量（吨/年）噪声排放情况 周围噪声敏感点及个数固体废弃物排放情况 去向建设单位其他环境问题说明：负责验收环保行政主管部门登记意见：（公章）经办人（签字）： 年 月 日注：此表除负责验收环保行政主
9、管部门登记意见栏外由建设单位填写，并在表格右上角加盖公章。建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表编号： 验收类别：验收报告；验收表；登记卡 审批经办人：建设项目名称 新疆千禧丽人整形美容专科医院 建设地点 时代广场 C 座建设单位 邮政编码 830000 电话 8838933行业类别 服务业 项目性质 新建；改扩建；技术改造 设计生产能力 建设项目开工日期实际生产能力 投入试运行日期报告书（表）审批部门 文号 时间初步设计审批部门 文号 时间控制区 环保验收审批部门 文号 时间报告书（表）编制单位 投资总概算 万元环保设施设计单位 环保投资总概算 万元 比例环保设施施工单位 实际总投资 万元
10、环保设施监测单位 环保投资 万元 比例废水治理 废气治理 噪声治理 固废治理 绿化及生态 其它万元 万元 万元 万元 万元 万元新增废水处理设施能力 t/d 新增废气处理设施能力 Nm3/h 年平均工作时 h/a污 染 控 制 指 标控制项目原有排放量(1)新建部分产生量(2)新建部分处理削减量(3)以新带老削减量(4)排放增减量(5)排放总量(6)允许排放量(7)区域削减量(8)处理前浓度(9)实际排放浓度(10)允许排放浓度(11)废水CODcr石油类氨氮废气SO2粉尘烟尘氮氧化物固废单位：废气量：10 4 标米 3/年； 废水、固废量：万吨/ 年； 其他项目均为吨/年废水中污染物浓度：毫
11、克/升； 废气中污染物浓度：毫克/ 立方米注：此表由监测站或调查单位填写，附在监测或调查报告最后一页。此表最后一格为该项目的特征污染物。其中：（5）=（2）（3）（4） ； （6）=（2）（3）（1）（4）关于“建设项目竣工环境保护三同时验收登记表”填写说明建设项目环境保护“三同时”竣工验收登记表是在建设项目环境保护设施竣工验收时，由监测单位、调查单位或建设单位填写，作为环境管理的台帐和信息统计的基础表格。编号、审批经办人由环保审批部门填写。建设项目名称使用此项目立项时的名称，若名称多于30个字，则酌情缩写成30字以内（两个英文字母可看成是一个汉字）。建设地点必须填写到建设项目所在的县级地名（
12、便于代码识别），若是在一个地区内多个县建设的项目，则填写到地区名，同理，若是在一个省内多个地区建设的项目，则填写省名，不再设立多地区选择项。建设单位使用建设单位注册时的名称，若名称多于25个字，则酌情缩写成25个字以内。行业类别按原国家环保局监督管理司关于行业类别的规定。项目性质可在所选项中划钩表示。控制区指淮河(分为干流、支流)、海河、辽河、太湖、巢湖、滇池、酸雨和二氧化硫控制区 。初步设计审批部门、环保设施施工单位、环保设施设计单位、环保验收监测部门或调查单位、环保验收审批部门均使用注册时名称，若名称多于25个字，则酌情缩写成25个字以内。投资总概算采用可研审批或初步设计审批中的工程总投资
13、。设计生产能力指原设计的生产能力，或建设规模。实际生产能力指验收时，达到的实际生产能力。新增废水处理能力是指建设项目新增的废水处理设施处理能力。新增废气处理能力是指建设项目新增的废气处理设施处理能力。原有排放量是对改扩建、技术改造项目而言，指项目改扩建、技术改造之前的污染物排放量。新建部分产生量指新产生的污染源强量。新建部分处理削减量是对新产生量而言，经处理后，污染物削减的量。以新带老削减量是对原有排放量而言，经“以新带老”上处理设施后，污染物减少的量。排放增减量是指新建部分产生量以新代老削减量新建部分处理削减量。排放总量是指原有排放量以新代老削减量+新建部分产生量新建部分处理削减量。区域削减量若排放削减量为正值，即排放量增加，为保证区域污染物总量不增加，应从区域削减的量。
