- 1 -户外广告登记申请表单位名称： （盖章）地 址： 编 号： 江 苏 省 工 商 行 政 管 理 局 制- 2 -以下由申请人填写单位名称： 法定代表人：地 址： 邮编：营业执照号码：申 请 人 情 况联系人： 联系电话：广告媒介：规格：发布地点：类别：经营性（ ） 广告主自设（ ）申请登记事项发布时间： 年 月 日至 年 月 日提交证明文件目录稿 样（可另附纸）- 3 -工商部门受理意见（盖章）年 月 日（盖章）年 月 日（盖章）年 月 日（盖章）年 月 日有 关 部 门 意 见（盖章）年 月 日（盖章）年 月 日- 4 -单位名称：广告媒介：规 格：发布地点：类 别：核 准 登 记 事 项发布时间：自 年 月 日至 年 月 日止核 准 人 意 见登记证号：（ ）户外广登字第 号发证日期： 发证人： 领证人：填表说明：一、单位名称必须与营业执照一致；二、规格以米为单位；三、发布地点要详细具体；四、类别填写经营性户外广告或广告主自设户外广告（在括号内“”）五、证明文件应为真实、有效的原件或原发证机关签章的复印件；六、发布烟草广告应提交国家工商局或省工商局批准的证明文件；七、稿样应为 16 开纸或 4 寸照片；八、有关部门意见是指：广告发布地的城管、公安、交通、环保等有关部门同意设置户外广告的意见；九、本表填写一式三份；- 5 -十、广告发布后报送两张 4 寸彩色照片备案。
