1、病人，女，26岁，已婚。寒战、高热、全身酸痛、食欲减退2天，尿频、尿急、尿痛、腰痛、肾区叩击痛1天。查：T39.7，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，尿常规检查：镜下血尿、菌尿及白细胞管型。初步诊断为：？,病例导入,肾盂肾炎,熟悉肾盂肾炎的病因及发病 机制,掌握急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎的临床表现、诊断和治疗要点,了解尿路感染的分类,概 述,尿路感染：由于各种病原微生物在尿路中生长繁殖引起的炎症性疾病。根据发生部位分为：上尿路感染肾盂肾炎、输尿管炎下尿路感染如膀胱炎、尿道炎,肾盂肾炎：是尿路感染中常见的临床类型，主要是由细菌引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症。分为急性肾
2、盂肾炎和慢性肾盂肾炎。 流行病学：多见于女性，男女发病比例约为1:10,性别：女性 男性 （10 : 1） 好发年龄：育龄，老年，婴幼儿 分类：上尿路感染下尿路感染急性，慢性复杂性、非复杂性,上尿路,下尿路,流行病学,病因和发病机制,病原菌在机体防御功能降低或有易感因素存在时，经过一定感染途径侵入肾盂而引起,致病菌种类,细菌 肠道细菌(G-)最常见大肠杆菌(85%) 变形杆菌克雷白杆菌绿脓杆菌(侵袭性操作)粪链球菌葡萄球菌厌氧菌(复杂性尿路感染)真菌(糖尿病,慢性疾病免疫功能低下),上行性感染(ascending infection): 最常见,大肠杆菌为主 血行性感染:身体存在感染病灶，金黄
3、色葡萄球菌多见 淋巴管感染:少见 下腹部、盆腔器官淋巴管与肾周围淋巴管存在交通支 直接感染: 附近器官与组织感染,感 染 途 径,尿路正常防御功能,(1)尿液的冲洗(2)高浓度尿素及酸性环境(3)粘膜分泌IgA, IgG,尿感易感因素,(1)尿流不畅,尿路梗阻 (2)器械操作 (4)临近的感染病灶: 前列腺炎 (5)免疫功能下降 (6)遗传因素: 防御功能缺陷,病理表现 (肾盂肾炎),急性:大体:粘膜肿胀,充血,脓性分泌物,小脓肿镜下:小管上皮细胞肿胀,坏死,脱落,腔内脓性分泌物,间质WBC浸润,小脓肿形成 慢性:大体:外形缩小,表面凹凸不平,肾盂肾盏 变形,狭窄,皮髓质变薄镜下:小管上皮细胞
4、萎缩,退化,间质纤维组织增多，小球周围纤维化晚期 肾盂肾炎固缩肾,1急性肾盂肾炎（1）全身表现：起病急骤、畏寒、高热、体温可达39，伴有头痛、全身酸痛、乏力等。 （2）泌尿系统表现：尿频、尿急、尿痛及下腹部不适，腰痛，肾区叩击痛。（3）尿液变化：脓尿或血尿,2慢性肾盂肾炎大多数因急性肾盂肾炎治疗不彻底发展而来,临床表现多不典型，病程长(超过半年)，迁延不愈，反复发作 。,1.典型病例表现：急性肾盂肾炎反复发作，病情迁延达半年以上。 2.不典型低热表现 3.无症状性细菌尿 4.继发性高血压 5.发作性血尿,实验室检查,尿常规: WBC (白细胞尿: 5/HP) WBC管型(提示上尿路感染)血尿
5、(多为镜下血尿)蛋白尿:2.0g/d,小分子蛋白,实验室检查,尿细菌检查 :(1)尿细菌定量培养、菌落计数确定是否真性菌尿诊断标准: 105/ml (+)104-105/ml 可疑104/ml (-) 可能为污染球菌:103-104/ml (+)真性细菌尿是诊断尿路感染的确诊依据,实验室检查,应用抗菌素前或停用5天之后 足够的膀胱内停留时间(4-6小时),晨尿 严格无菌操作,充分清洁附近组织 中段尿 及时送检（1小时内）或冷藏保存,尿培养细菌定量的标本留取:,单纯细菌定性检查阳性结果不可靠, 应结合定量培养或膀胱穿刺尿检查,实验室检查,血液检查：1。血常规：WBCESR ，CRP 2。肾功能：
6、小管（早）：浓缩功能 ，表现为夜尿增多，尿比重低而固定；小球（晚）：GFR，Ccr ，表现为慢性肾衰竭的各种表现,实验室检查,影象学检查: 目的：(1)了解有无梗阻,畸形等易感因素(2)肾盂肾盏形状和肾外形种类：B超，X线（KUB+IVP，逆行肾盂造影），CT,诊 断,病史,体征,实验室检查 定性诊断-真性菌尿: (1)膀胱穿刺定性培养(+)(2)清洁中段尿定量105/ml(3)无症状者:同一菌种,2次105/ml 定位诊断:上尿路,下尿路,临床表现 尿细菌学检查病程超过半年以上 临床表现 尿细菌学检查 肾结构改变、功能损害,急性肾盂肾炎,慢性肾盂肾炎,鉴别诊断,急性肾盂肾炎与急性膀胱炎的鉴别
7、慢性肾盂肾炎与以下疾病鉴别： 肾结核:膀胱刺激征明显,持久肾外结核病灶抗酸杆菌(+)，PPD试验(+)一般抗菌无效 X线:肾实质虫蚀样缺损 输尿管串珠状改变,鉴别诊断,慢性肾小球肾炎慢性肾炎症状：长时间水肿高血压病史尿蛋白增多肾小球滤过功能损害早而突出无尿路感染症状依据B超可见双肾对称一致，无肾盂肾盏变化,尿道综合征:尿道刺激症（+）,尿细菌培养(-)(1)感染性: 依原体和支原体,性病(2)非感染性: 病原体(-),焦虑症,治 疗 抗菌药物的应用原则,药物的选择原则:对致病菌敏感的抗生素 主要由肾脏排泄、肾毒性小 在肾组织中有较高的浓度 早期，必要时及时调整、联合用药,治 疗 抗菌药物的应用原则,药物的选择：1.经验用药：磺胺类,喹诺酮类,头孢类、半合成青霉素。2.据药敏试验调整用药,治 疗 抗菌药物的应用原则,用药方式：联合或单剂治疗轻： 单剂治疗重，无效（48h）：换药或联合服药途径：轻：口服重：肌注或静脉,急性 疗程： 10-14天注意复查：第1、2、6周慢性 疗程： 2-4个月 常联合用药去除易感因素，加强对症、支持治疗，保护肾功能，防治并发症。,预 后 及 预 防,易感因素:尿流不畅、免疫抑制等 治疗的及时,有效,恰当:急性慢性,影响预后的因素,预防,清洗会阴,卫生宣教 多饮水,排尿 严格尿路器械的应用,尿路感染,谢 谢 !,
