1、病历规范性书写,迎春卫生院 廖德富 QQ395020809,一、各种病历记录及病历文件记录的完成时限、书写责任人 1、入院记录、再次入院记录或多次入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成。 2、首次病程记录由经治医师或者值班医师在患者入院后2小时内完成。 3、手术记录由手术者手术后24小时内完成，特殊情况下可由第一助手书写，但应当有手术者的签名。 4、术后首次病程记录应当由参加手术的医师在患者手术后及时书写完成。 5、抢救记录由参加的经治医师在抢救结束后6小时后据实补记。,6、转科记录：包括转出记录和转入记录 （1）转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成； （2）转入记录由转入科室
2、医师在患者转入后24小时内完成。 7、出院记录由经治医师在患者出院24小时内完成。 8、死亡记录由经治医师在患者死亡24小时内完成。 9、死亡讨论记录在患者死亡1周内完成。,二、病程记录和上级医师查房记录间隔时间 1、病程记录： （1）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每班至少1次，记录时间应当具体到分钟。 （2）对病重患者，每天应记录一次病程记录。 （3）对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 （4）内科系统新入院头3天写，手术后的头3天应每天记录一次病程记录。 （5）住院一个月以上病例，不论确诊与否，均应书写阶段小结，此后每隔一个月书写一次。,2、上级医师查房时间： （1）
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 （2）主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房按规定每周查房一次。 病危病人2小时、病重病人12小时内，一般患者1周内应当完成首次查房意见。,3、会诊时间及会诊责任人 （1）急会诊：包括晚夜班急诊，由值班医生担任，随喊随到，及时回复。 （2）科间一般会诊：应由总住院、主治医师或其他负责医生在48小时内完成并写好会诊记录。,三、各种病历书写内容要求及注意点 （一）入院记录 1、一般资料：包括姓名、性别年龄（应写实足年龄）、婚姻状况、民族、籍贯（须写明省、市及县别）、职业（写明职务及具体工种）、住址（应注明县、乡、村）、入院日期（危重
4、症患者应注明时刻）、病史采集日期、病史记录日期、病史陈述者（旁人代述时应注明与病人的关系）。,2、入院记录的书写要求： （1）入院记录是整个病历的核心部分，它必须反映病程的全貌，重点突出、文字要精练。 （2）入院记录一般要求由住院医师或进修医师在病人入院后24小时内完成。 （3）急症、危重病人的入院记录由值班医生当班完成。,（4）主诉一定要精练。主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉不得用病名记载。如大叶性肺炎主诉，发热、咳嗽伴胸闷X天。不能写成 “发现肺炎X天”。 （5）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等经过的详细情况，按时间顺序书写。内容包括发病情况，主要症状特点
5、及其发展变化情况伴随症状，发病的诊疗经过及结果，睡眠饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性资料等。与本次疾病无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段予以记录。,（6）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、手术史、预防接种史、输血史、药物过敏史等。其中药物过敏史记录与首页填写的过敏药物要一致。 （7）个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史。个人史记录患者生长地、旅住、烟酒嗜好等，女性病人记录月经史、生育史、家族史要特别注意记录与患者本次发病有关的病史。,（8）体格检查：先记录一般情况，再记录全身系统检查，然后记录专科局部检查；全身系
6、统检查要按体格检查顺序进行，而且要求按医学术语描写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结、头部、颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）、腹部（肝、脾等）、直肠肛门、外生殖器、脊柱四肢、神经系统等。专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况。 （9）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应当写明检查日期。如果在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。,（10）初步诊断是指医生根据患者入院时情况分析所作出的诊断，如果初步诊断为多项时，应当主次分明。 （11）书写入院记录的医生签名。 法规：按照医疗事故处理条例规定，病人有权利要求复印入院记录内容。,入
7、院 记 录 主诉：确诊肺癌1月。 现病史：患者2009年4月份出现右侧胸痛、胸闷伴干咳、盗汗，不伴发热，逐渐加重，在当地医院行X片出现右侧胸水经抗炎治疗效果不佳。5月25日在当地防疫站行PPD试验，结果为（）。5月30日入资兴第一人民医院，给予抗炎、抗痨治疗效果不佳。7月7日，胸水中找到腺癌细胞，遂于09年7月7日入我院，入院后给予胸腔积液引流，胸腔注射DDP，白介素，配合热疗，患者胸水明显减少，7月21日患者行SPEFCT，检查发现右上肺肿块，锁骨上、纵隔淋巴结转移，考虑肺癌确诊为肺癌（腺Ca.T3M1期)），给予TP方案化疗1次，并局部放疗中，准备放疗6周，在放疗第三周后，患者咳嗽咳痰明显
8、加重，且行胃镜发现真菌性食道炎，因病人反应大给予出院，现为继续治疗入院，患者精神可，食欲差，睡眠欠佳，大小便可，体重无明显下降。 既往史、个人史、月经史、婚姻生育史、家族史同前。,常见缺陷： （1）患者年龄、住址、入院日期、入院方式等出现错误。 （2）病例分型错误。 （3）主诉不规范，如用体征或病名，遗漏主要症状，主要症状描述笼统，主诉过简或过繁等。 （4）主诉与现病史时限、症状上不相符，或首次病志的主诉与入院的主诉不一致。 （5）主诉、现病史与第一次诊断脱节或无关。,（6）发病的诱因记录不当，如描述过简、牵强附会，描述错误等。 （7）诊断依据不充分，如影像学确诊肺癌而缺乏病理诊断依据，内容过
9、简或无关内容写为诊断依据。 （8）体格检查记录错误：如脉率快于心率，意识障碍表达不清，体征描述矛盾。 （9）入院诊断记录错误，如主次错误，笼统描述、遗漏相关诊断或有诊断而无相应的依据。 （10）再次或多次入院记录、既往史、个人史、月经史、婚姻史、家族史应写为见第一次入院记录，而不能写成不详或同前。 （11）辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确。,3、首次病程记录的书写要求 （1）首次病程记录是指患者入院当天由经治医师或住院医师书写的第一次病程记录。 （2）首次病程记录的内容包括病例特点，诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。 （3）要求简明扼要的写出主诉、现病史中的主要内容，有关的重要既往史，体征
10、和其他检查资料，作出初步诊断和诊疗计划，不能简单重复入院记录的内容。,（4）首次病程记录由经管床位的住院医师书写，如属急诊入院，则由当天值班医师书写。 （5）首次病程记录应在病人入院当班内完成，危重病人要注明记录时的具体时刻。,4、病程记录的书写要求 病程记录要求及时，准确，详细，文字清晰，简练，重点突出，讨论深入。应汇集各种检查和治疗资料，对住院期间的病情变化作出分析，体现诊断和治疗的科学性，合理性和连续性。可由进修医生或住院医师书写，也可以由实习医生或试用期医生书写，经治医生须修改签字。具体记录 的内容如下：,（1）病人自觉症状、心理动态、情绪变化、睡眠饮食、大小便等。 （2）病人有关症状
11、、体征的出现，病情变化及并发症的发生等。病情骤然出现变化时，要对病情变化过程进行详细记录和分析，并对可能的预后进行分析判断。 （3）各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等。 （4）各项诊疗操作过程的详细记录如腰穿、骨穿、胸穿等 （5）新诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴别诊断。,（6）医嘱的更改及其理由，特殊治疗的效果及反应。 （7）各种会诊、院领导的意见及执行情况，病人亲属及有关人员的反映。 （8）本科各级医生查房后对病情的分析讨论，对诊断治疗意见，科内大会诊的意见要另立专页记录。 （9）住院时间长的病人，应每月做出病情阶段小结，并将有关资料整理成图表，以利于治疗。,（10
12、）交班记录：凡经管病人1周以上至交班前或危重病人任何时候交班均需书写交班记录，由住院医师、进修医生书写。如果住院医师、实习医生同时交班，可由实习医生书写，住院医师修改并签名。实习医生所管病人在交班时，每位病人都应有交接班记录。主要提供病人入院后的病情小结，紧接着病程记录，不另立新页。接班记录应由相应的接班经治医师，进修医师、实习医生书写，在书写前，必须参考交班记录和病史及前一段的诊疗情况，同时进行详细的体格检查。要求简明扼要、紧接着交班记录。,法规：按照医疗事故处理条例规定：病人不能要求复印或复制病程记录内容。患者发生医疗事故争议，病程记录应在医患双方在场的情况下封存和启封。,常见缺陷： 1、
13、病情记录错误。例如：感染未标明部位，病情变化记录不详，用诊断代替体征等。 2、病情分析、诊疗记录错误。例如因果关系判断不对，药理作用判断错误，重要医嘱更改未说明理由。 3、对上级医生查房、会诊等记录错误。例如新病人讨论记录中无诊断意见，虽为主任查房记录，但无主任查房意见，治疗意见与诊断脱节，病程记录有违于会诊意见等。该会诊的病人不及时会诊甚至不会诊，会诊意见未记录病志中，会诊意见不执行也不说明理由。,4、检查结果、诊疗操作记录错误。例如检查结果明显异常却未予以分析判断，检查结果有异常不回查；穿刺记录与病程记录混合书写；还有记录内容互相矛盾，如肺压缩10%错写为“肺压缩为10%”；术中记录输血，
14、术后记录却未输血，术后首次病程记录对术中病情变化描述不全。 5、对诊断或更改的记录错误。例如： （1）缺乏关键性检查结果； （2）诊断更改，病程记录中无依据,6、用语错误或不规范。例如： （1）病程记录用非医学术语 （2）病历记录中汉语与其他语种文字混用等。 7、未能在规定时间内及时完成病程记录。 8、交班、接班、转出、转入记录或阶段小结，会诊等重要记录有缺项，记录不符合要求。 9、有抢救医嘱、相应的病情记录不清，甚至缺抢救病程记录。当班医师不写，而由经管医师补写。,辅助检查：住院72小时内要有三大常规化验结果，要有支持诊断、治疗必需的检查结果。 常见缺陷： 1、缺与诊断有关的影象学报告单 2
15、、缺与所行手术有关的影像学报告单 3、缺病理报告单 4、缺必需的化验检查报告 5、72小时缺三大常规或常规化验报告单 6、有常规化验结果单抄写或填写不全 7、病历中已记录某化验结果（电话通知），但缺化验结果报告单 8、报告单、化验单粘贴不规范、不整齐或缺标识,术前小结 1、术前小结是指在患者手术前、由经治医师对患者病情所做的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式。拟施麻醉方式、注意事项等。 2、术前小结应在术前24小时内完成，如急诊手术，则应手术前及时完成；因病情危急急于手术者可免写术前小结，但术前小结内容的必须在首次病程记录中反映出来。,3、每项内容需仔细填写 如诊断
16、依据，不能只写根据症状、体征及检查，而应摘要地写出主要症状、体征及各项检查结果。拟施手术也要写的明确，如属探查手术，应尽可能附加上探查之拟继续作什么手术的打算；手术指征也应简要如实进行手术的理由，不能以病名做为手术指征；有的手术指征只写诊断明确，无手术禁忌征，过于空泛，要具有针对性，尽量详尽。一些特殊的术前准备如清洁灌肠或某些专科术的术前准备，也应写明是否已经办妥。,4、上级医师的意见除写明“同意手术”内容外，尚需注明做什么手术、手术中注意事项等。 5、估计手术有什么困难，可能发生什么问题和并发症以及防范措施，必须加以注明。 6、重大手术或新开展的手术，应有科室主任及院医务科审批意见。,术前讨
17、论记录 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论，内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务讨论日期、记录者的签名等。,1、对需要进行重大、疑难或新开展手术的病历，必须书写术前讨论记录。 2、术前讨论应全面具体体现。对病情的整体分析，对疾病的认识以及讨论后所决定的手术方法。重点讨论目前医疗水平的限制，以及各种治疗方案（或手术方法）的优缺点及难点，最终选择一种较为适宜的手术方法的理由，同时要有病人和或家属的态度，以及拟向病人和或家属交代病情的方式、方法及主
18、要内容。,3、术前准备情况包括病人术前的身体状况，术前必要的各项检查结果，以及各种影响手术的不利因素的控制情况（如感染、高血压、血糖高等），不能只注明“术前准备已完成”。如糖尿病患者需要手术，经过控制血糖的治疗，术前3天血糖基本正常，但手术前2天内未检查，而术后即出现血糖明显增高且一直控制不理想，导致出现一系列并发症，此时无法说清术前是否得到较好的控制，引起不必要的麻烦。,4、手术方案应明确具体，术中可能出现的困难和危险要明确提出，如术中发现的情况与术前讨论有偏差，而需要临时改变的手术方案，以及术中出现意外情况的应对措施等。 5、最后要提出术后注意事项和护理要求等。,手术同意书 1、是指手术前
19、、经治医师向患者告知拟手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。 2、内容包括术前诊断、手术名称，术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。,3、手术同意书是让病人及其家属了解手术的必要性和手术可能出现的风险，尤其术中（含麻醉）可能遇到的问题，术后可能出现的并发症、后果，应全面、客观，若遗漏可能会引起患者及其家属的疑问，同时手术同意书的内容应该让患者及家属充分理解，具体病情具体分析，而不能千篇一律。如表格形式会使人产生忽视，认为所有手术都有这些内容。 4、在手术进行过程中，若必须改变拟定的手术方式时，应在实施手术前重新填写手术同意书，让病人家属签字同意。,手术记录 是指
20、手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成，特殊情况外第一助手书写时、应有手术者签名。 手术结束后24小时内由主刀者书写完成，事后补写容易对手术经过遗漏或误记。,手术步骤的记载应详细，真实，包括病人的术中讨论，术野的皮肤消毒，无菌巾（单）的铺盖、切口的选择（部位、方法、长度）和组织的分层解剖、探查所见情况、病变的处理方法，切口缝合方法和所用缝线的种类、留置引流物（名称、位置、数量）创口包扎方法，必要时绘图说明。另外手术记录还应记载术中病人清洗、术中出血量、敷料和器械清点结果、麻醉效果、病人返回病房时的情况，以及切除的组织的肉眼所见情况以及是
21、否送病理检查等。,注意手术记录内容尤其是肿块大小、脓液（或渗液、血液）的多少、病灶与周围组织关系，所作的术式等，与第一助手所记录的术后病程记录应力求一致。,抢救记录的书写 对急诊、下病危或病重的患者实施抢救，应有抢救记录，包括以下内容： 1、详细记录病情变化的过程和时间，时间应精确到时、分。 2、按抢救顺序记录实施抢救操作时间、用药时间、用药量、给药途经、器械使用种类和方法，以及治疗后的反应。,3、详细记录每个时段上级医生指导意见和有关会诊建议，具体到时分。 4、记录向患者家属或关系人交代病情的谈话要点，虽患者亲属或关系人决定放弃抢救，应签字同意，以免日后纠纷。 5、抢救记录必须在抢救结束后，
22、由抢救者立即记录及时完成，最迟要在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。,出院记录的书写要求 出院记录是患者住院诊疗经过的小结，是重要的医疗资料和法律凭证，其内容要求如下： 1、入、出院日期，住院天数。 2、入院诊断及入院时病情摘要。 3、住院期间的病情变化及诊疗经过。,4、出院时情况（包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复程度、后遗症等） 5、出院诊断。 6、出院后医嘱（包括注意事项和建议、出院带药的名称、规格、剂量和用法）。 7、出院记录要求在病人出院前写好，写在门急诊病历上的出院记录除按照有关内容记录外，还须记录各种检查单和住院好、X线片好、CT号等便于以后复诊。,死亡记录 基本同“出
23、院记录”，但必须有“抢救经过”。 1、内容包括：入院日期、死亡日期、住院天数、入院诊断、一般情况、主诉、病情摘要、诊疗经过、抢救经过、最后诊断、死亡原因。 2、死亡记录应于患者死亡后由当班医师立即记录，并于24小时内完成。,3、诊疗抢救经过，重点记录病情演变、治疗抢救经过，特别要详细记录病情突然变化，恶化可能原因，恶化后病情，抢救经过；要记录上级医师何人到场指导协助抢救，包括及措施均要详细记录，另外要记录家属何人在场及其意愿等。,死 亡 记 录 廖振雄，外五科，5床，住院号：9561 入院日期：2009年2月8日11:40 死亡日期：2009年2月11日10:00 入院诊断： 1、C3/4-C
24、6/7平面脊髓损伤 2、脑外伤： （1）硬膜外血肿 （2）顶骨多发性骨折 （3）蛛网膜下腔出血,病历摘要治疗抢救经过：患者男性，65岁，因外伤致头痛，呕吐，双下肢感觉障碍2小时入院，体查，神清双侧瞳孔，双上肢肌力，+级痛觉减退，胸前第二肋以下痛觉消失，触觉存在，双下肢痛觉触觉均消失，病理征未出，给予告病重，颈外固定，心电监护，脱水，预防感染等对症治疗，做好术前准备，安排手术，在做全麻时，患者因呼吸衰竭，心跳骤停，给予肾上腺素2mg，呼三联静推并心外按压，紧急气管切开，并请ICU，心血管内科，心电图室负责人参加抢救，具体抢救经过见麻醉抢救记录，一直从8:40抢救到9:55，心电图全心停搏，抢救到
25、10:00宣布临床死亡。,死亡原因：呼吸循环衰竭 最后诊断： 1、多器官功能衰竭（呼吸循环衰竭） 2、C3/4-C6/7平面脊髓损伤 3、脑外伤： （1）硬膜外血肿 （2）顶骨多发性骨折 （3）蛛网膜下腔出血,常见缺陷 1、死亡记录有遗漏或记录不全，如缺少最后诊断：遗漏住院经过；最后诊断依据等。 2、死亡记录中的抢救经过与死亡抢救记录，如用药量、时间等不一致。 死亡讨论记录的书写 要求在病人死亡后1周内进行讨论，基本上同“病例讨论记录”要求。,死亡病例讨论记录的书写内容主要对患者疾病诊断和病情发展、转归的分析，重点分析死亡的原因和可能的因素。注意不要写成带有检讨性质的记录，同时因可能涉及医疗纠
26、纷的问题，尽量不要涉及医疗过错分析和经验教训的总结，更不能出现“如果当初采取措施，患者可以免于死亡”或者“由于没有及时正确诊断、用药，最终患者死亡”等语句。,临床病例讨论的书写 1、凡是诊断、治疗有困难疑难病例，需进行手术治疗的病例（特别是大、中型手术），死亡病例和具有典型教学意义的病例，均应召开临床病例讨论会，应每周定期召开一次。 2、要求记录病例讨论的时间、地点、参加人员、主持人和病例报告人的姓名、病历简介、各发言人姓名及详细发言内容，主持人的总结意见，最后由记录者签名。,其它： 1、字迹清晰、无错别字、自造字、涂改。 2、签名要能辨认，不能在病历中模仿他人或代替他人签名。 3、填写准确。 4、病案首页应准确填写，不能空项。如有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全。药物过敏栏空白或填写有误。,谢谢,
