1、流水号：上海市居住证 积分申请表上 海 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局申 请 人 ： 申 请 单 位 ： 组织机构代码 ： 申 请 日 期 ： 承诺及授权1、本单位了解上海市居住证积分管理有关规定，本单位承诺所填表格中的 内容及所提交的书面材料确系真实。2、 本单位授权并配合人力资源社会保障部门对本单位申请材料中的相关信 息进行核查。 根据 上海市居住证管理办法 、 上海市居住证积分管理试行办法 ，一旦发现虚假或伪造，并承担一切后果。（单位盖章）年 月 日承诺及授权1、本人了解上海市居住证积分管理有关规定，本人承诺所填表格中的内容 及所提交的书面材料确系真实。2、本人授权并配合人力
2、资源社会保障部门对本人申请材料中的相关信息进 行核查。根据上海市居住证管理办法 、 上海市居住证积分管理试行办法 ， 一旦发现虚假或伪造， 已获得的 上海市居住证 和积分按规定予以注销， 不再 享受相关待遇，并承担一切后果。本人（签字）年 月 日 上 海 市 居 住 证 积 分 申 请 表姓 名 曾 用 名 性 别 民 族政治面貌 婚姻状况 居住证有效期限公 民 身 份 号 码户 籍 地 址 固定电话在 本 市 居 住 地 址 手机号码单位代码 聘用（劳动）合同签订日期单位名称 聘用（劳动）合同起始日期就 业 信 息 现从事岗位 聘用（劳动）合同终止日期起始年月 终止年月 在何地区、何单位、何
3、部门 从事何种工种、任何职从首次就业前的毕业学校起填申领人简历是否与外省市原工作单位保留劳动关系、聘用关系、任用关系姓 名 文化程度 是否外籍人士（军人）身 份 证 号 码 （ 护 照 号 、 军 官 号 ）是否本市常住户籍 婚姻登记日期户籍地址 是否享受积分相关待遇配偶 信息工作单位 职 务姓 名 性别 在读情况身份证号码 是否享受积分相关待遇子女 信息户籍地址姓 名 性别 在读情况身份证号码 是否享受积分相关待遇子女 信息户籍地址姓 名 性别 在读情况身份证号码 是否享受积分相关待遇子女 信息户籍地址以下为与居住证积分证明材料相对应的指标项目（可自愿提供）文化程度 毕业院校 是否全日制应届
4、毕业生教育 背景 所学专业 毕业时间最 近 连 续 3 年 在 本 市 缴 纳 职 工 社 会 保 险 基 数在 本 市 工 作 并 缴 纳 职 工 社 会 保 险 月 份社会保险与个人所得 税缴费基数合理对应缴 费 单 位 与 建 立 劳 动 （ 聘 用 ） 关 系 的 单 位 是 否 一 致社会 保险 /任职资格系列名称 资格名称 获得日期 资格证书与所聘岗位 是否相符专业 技术 职务 任职 资格职业资格系列名称 获得日期 在沪注册（聘用） 日期 资格证书与所聘岗位 是否相符专业 技术 职业 资格职业工种名称 职业工种等级 获得日期 资格证书与所从事工作 岗位是否相符职业 工种投资 投资的
5、企业名称 注册资金（万元）个人投资 金额（万元）个人投 资时间占企业 份额（%）聘用本市户 籍人员（最 近连续 3 年）最近连续 3 年在 沪纳税总额（万元）123获得本市委办局等市级机关专项性表彰奖励 颁奖单位 获奖日期获得本市委办局等市级机关综合性表彰奖励 颁奖单位 获奖日期获得省部级及以上表彰奖励 颁奖单位 获奖日期本人 获奖 情况在本市特定公共服务领域（环卫）工作的单位及部门 在本市从事环卫工作起止时间城市 必需 公共 服务 领域在本市重点远郊区域（临港地区）的工作单位及部门、居住地址 在重点远郊地区工作起止时间重点 远郊 区域 工作 居住3 年内提供虚假材料（内容） 被记录时间 减扣
6、分数（扣减 150 分/次）5 年内有行政拘留记录（内容） 行政拘留时间 减扣分数（扣减 50 分/次）5 年内是否有刑事犯罪记录（内容） 刑事犯罪时间 减扣分数（扣减 150 分/次）减分指标申请人是否有违反国家及本市计划生育政策行为记录承诺人签字：申请人是否有其他违反国家法律法规的行为记录承诺人签字：单 位 信 息 登 记 表单 位 代 码（组织机构代码） 单 位 名 称法人（负责人）姓名 法人（负责人） 联系电话电 子 邮 件 人事部门电话人 事 专 员 经 营 有 效 期 年 月 日联 系 地 址 邮 政 编 码登 记 注 册 地 注 册 资 金（总公司注册资金）产 业 分 类所 属 行 业单 位 性 质社会保险登记码 帐户管理区县经 营 范 围（根据营业执照填写）
