1、1天 津 医 科 大 学 授 课 教 案（共 7 页、第 1 页）课程名称： 内科学 课程内容：甲状腺功能减退教师姓名： 王艳萍 职称：副主任医师 教学日期：2014 年 11 月 4 日 9 时10 时授课对象：基础医学院 2011 年级临床 4 班、麻醉（本科）教材版本：内科学第 8 版授课方式：课堂授课 学时数： 1 听课人数：本单元或章节的教学目的与要求： 掌 握 ：1.本 症 的 临 床 表 现 ， 诊 断 要 点 和 鉴 别 诊 断 。2.本 症 的 药 物 治 疗 原 则 。3.粘 液 水 肿 型 昏 迷 的 治 疗 原 则 。 熟 悉 ：1.熟 悉 本 病 的 病 因 分 类
2、。2.实 验 室 检 查 了 解 ：甲 状 腺 激 素 过 少 多 时 的 病 理 生 理 改 变 。授课主要内容及学时分配： 授课内容：1.概 述1.1、 概 述 甲 减 的 概 念 及 临 床 特 征 。 简 要 介 绍 甲 状 腺 炎 引 起 的 甲 状 腺 功 能 减 退 。1.2、 甲 减 的 病 因 分 类 。2.临 床 表 现 ：结 合 甲 状 腺 素 的 生 理 作 用 ， 阐 述 甲 状 腺 激 素 分 泌 过 少 对 下 丘 脑 -垂 体 -靶 器官 功 能 及 各 系 统 的 广 泛 影 响 。3.实 验 室 检 查 ： 甲 状 腺 摄 I131 率 ， 血 清 FT3、
3、 FT4（ 或 TT3、 TT4） 及 TSH测 定 ， T3 抑 制 实 验 及 TRH 兴 奋 试 验 。4.诊 断 和 鉴 别 诊 断 ： 讲 解 诊 断 指 标 ， 强 调 鉴 别 诊 断 。5.治 疗 5.1、 终 生 替 代 治 疗 。 5.2、 详 述 替 代 治 疗 的 注 意 事 项5.3、 强 调 粘 液 水 肿 型 昏 迷 的 治 疗 。 见习内容：1.临床病例分析2.提问重点、难点及对学生要求（包括掌握、熟悉、了解、自学）【重点】1.本 症 的 临 床 表 现 ， 诊 断 要 点 和 鉴 别 诊 断 。2.本 症 的 药 物 治 疗 原 则 。【难点】粘 液 水 肿 型
4、 昏 迷 的 治 疗 原 则 。2要求： 熟悉甲状腺激素过少多时的病理生理改变，熟悉本病的病因分类。 熟悉本症的临床表现，诊断要点和鉴别诊断。 熟悉本症的药物治疗原则。 掌握粘液水肿型昏迷的治疗原则。外语词汇：原发性甲减（primary hypothyroidism） ；中枢性甲减（central hypothyroidism） ；临床甲减 overt hypothyroidism亚临床甲减 subclinical hypothyroidism低 T3 综合征（euthyroid sick sydrome，ESS）辅助教学情况：多媒体辅助教学复习思考题：甲减的临床表现和诊断、鉴别诊断，血清 F
5、T3、FT4（或 TT3、TT4）及 TSH 测定，T3 抑制实验及 TRH兴奋试验。左甲状腺素的治疗原则和注意事项，粘液水肿型昏迷的治疗。参考资料：内科学第 8 版2012 中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南2012 中国妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南主任签字： 年 月 日 教务处制天 津 医 科 大 学 授 课 教 案（共 页、第 页）甲状腺功能减退症 hypothyroidism定义：甲状腺功能减退症 hypothyroidism，简称甲减，由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，病理特征：粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿（myxedema）
6、 。患病率：国外 0.8 %1.0 %，国内 1.0 %发病率：国外 3.5/1000，国内 2.9/1000分类：(一)病变部位：1.原发性甲减（primary hypothyroidism） ；占 95%，且 90%以上由自身免疫、甲状腺手术、甲亢131I 治疗后所致。2.中枢性甲减（central hypothyroidism） ；包括三发性甲减3.甲状腺激素抵抗综合征(二)病变原因：药物性甲减手术后甲减3131I 治疗后甲减特发性甲减 垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减(3) 甲减程度：临床甲减 overt hypothyroidism亚临床甲减 subclinical hypothyroid
7、ism病因：1 成人原发性甲状腺功能减退症，占成人甲减 90%95%，1） 自身免疫损伤：最常见自身免疫性甲状腺炎，包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎、产后甲状腺炎等。2） 甲状腺破坏：手术、放射碘治疗。10 年甲减累积发生率为 40%70%。3） 碘过量：可引起具有潜在性甲状腺疾病者发生甲减，也可诱发和加重自身免疫性甲状腺炎。含碘药物胺碘酮 amiodarone 诱发甲减发生率是 5%22%4） 抗甲状腺药物：锂盐、硫脲类、咪唑类。2 呆小病（又称克汀病，cretinism）胎儿或新生儿期临床表现：详细询问病史有助于本病诊断。发病隐匿，不少缺乏特异症状和体征。症状以代谢率减低和交感神经兴奋性下
8、降为主。轻症早期无特异症状。一 一般表现：易疲劳、怕冷、体重增加、记忆力减退、反应迟钝、嗜睡、精神抑郁、便秘、月经不调、肌肉痉挛。体检：表情淡漠、面色苍白、皮肤干燥发凉、粗糙脱屑、颜面、眼睑和手皮肤浮肿，声音嘶哑、毛发稀疏、眉毛外 1/3 脱落。手脚皮肤呈姜黄色高胡萝卜素血症。二 肌肉与关节：肌肉乏力、暂时性肌强直、痉挛、疼痛、嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌、和手部肌肉进行性肌萎缩。腱反射的弛缓期特征性延长，超过 350ms（正常 240320ms） ，跟腱反射的半弛缓时间明显延长。三 心血管系统：心肌黏液性水致心肌收缩力损伤、心动过缓、心排血量下降。ECG 示低电压。心肌间质水肿、非特异性心肌纤
9、维肿胀、左心室扩张和心包积液心脏增大。高发冠心病，心绞痛在甲减时减轻，用左甲状腺素治疗后加重。10%伴高血压。四 血液系统：贫血，原因1 甲状腺激素缺乏致血红蛋白合成障碍；2 肠道吸收铁障碍；3 肠道吸收叶酸障碍；4 恶性贫血，与自身免疫性甲状腺炎伴发的器官特异性自身免疫病。五 消化系统：厌食、腹胀、便秘，严重出现麻痹性肠梗阻或黏液水肿性巨结肠。六 内分泌系统：女性月经紊乱，或月经过多、闭经。Schmidt 综合征：原发性甲减伴特发性肾上腺皮质功能减退和 1 型糖尿病，多发性内分泌自身免疫综合征的一种。七 黏液性水肿昏迷：严重时，见于冬季寒冷时。诱因：严重的全身性疾病、甲状腺激素替代治疗中断、
10、寒冷、手术、麻醉和使用镇静药。表现：嗜睡、低体温（10mU/L。目的：防止动脉粥样硬化的发生和发展；阻止其发展为临床甲减。（三）黏液性水肿昏迷的治疗：1 补充甲状腺激素：1）首选 L-T3静脉注射，每 4 小时 10ug，直至患者症状改善，清醒后改为口服；或 L-T4，首次静脉注射 300ug，以后每日 50ug，清醒后改为口服。2）无注射剂时予片剂鼻饲：L-T 32030ug，每 46 小时一次，以后每 6 小时 515ug；或 L-T4首次 100200ug，以后每日 50ug，清醒后改为口服。62 保温、供氧、保持呼吸道通畅，必要时气管切开或机械通气。3 氢化可的松 200300mg/d
11、 持续静滴，清醒后逐渐减量。4 适量补液：入水量不宜过多。5 控制感染，治疗原发病。试题：一 名词解释：1 甲状腺功能减退症 hypothyroidism 简称甲减，由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。 病理特征：粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿（myxedema） 2. 低 T3 综合征（euthyroid sick sydrome，ESS）： 指非甲状腺疾病原因引起的伴有低 T3 的综合征。严重的全身性疾病、创伤、心理疾病导致甲状腺激素变化，反映了机体内分泌系统对疾病的反应。二 填空：1.甲减分类：按按病变部位分为： 原发性甲状腺功能减退症（
12、primary hypothyroidism） ；95% 中枢性甲状腺功能减退症（central hypothyroidism） ；下丘脑和垂体病变引起三发性甲状腺功能减退症（tertiary hypothyroidism） ；下丘脑病变引起 甲状腺激素抵抗综合征按病变原因 药物性甲减 131I 治疗后甲减 手术后甲减 特发性甲减 垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减按甲状腺功能 临床甲减 overt hypothyroidism 亚临床甲减 subclinical hypothyroidism简答题：1.甲减的一般症状和体征。甲减的症状和 症状：易疲劳、怕冷、体重增加、记忆力减退、反应迟钝、嗜睡、精神
13、抑郁、便秘、月经不调、肌肉痉挛 体检：表情淡漠、面色苍白、皮肤干燥发凉、粗糙脱屑、颜面、眼睑和手皮肤水肿，声音嘶哑、毛发稀疏、眉毛外 1/3 脱落。手脚皮肤呈姜黄色高胡萝卜素血症。2.简述黏液性水肿昏迷临床表现。7 甲减严重时，见于冬季寒冷时。 诱因：严重的全身性疾病、甲状腺激素替代治疗中断、寒冷、手术、麻醉和使用镇静药。 表现：嗜睡、低体温（10mU/L。目的：防止动脉粥样硬化的发生和发展；阻止其发展为临床甲减。论述题：1.低 T3 综合征：也称为甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroid sick sydrome，ESS） ，指非甲状腺疾病原因引起的伴有低 T3的综合征。严重的全身性疾
14、病、创伤、心理疾病导致甲状腺激素变化，反映了机体内分泌系统对疾病的适应性反应。主要表现：TT 3、FT 3都减低，血清 rT3增高，T4、TSH 正常。疾病的严重程度与 T3降低的程度相关，危重时 T4水平降低。原因： 5脱碘酶的活性被抑制，外周组织 T4向 T3转换减少； T 4的内环脱碘酶被激活，T 4向 rT3转换增加T 3降低，rT 3增加。2.黏液性水肿昏迷的治疗：1 补充甲状腺激素：1）首选 L-T3静脉注射，每 4 小时 10ug，直至患者症状改善，清醒后改为口服；或 L-T4，首次静脉注射 300ug，以后每日 50ug，清醒后改为口服。2）无注射剂时予片剂鼻饲：L-T 320
15、30ug，每 46 小时一次，以后每 6 小时 515ug；或 L-T4首次 100200ug，以后每日 50ug，清醒后改为口服。2 保温、供氧、保持呼吸道通畅，必要时气管切开或机械通气。3 氢化可的松 200300mg/d 持续静滴，清醒后逐渐减量。4 适量补液：入水量不宜过多。5 控制感染，治疗原发病。3.甲状腺自身抗体血清 TPOAb、TgAb 的临床价值：确定甲减病因的重要指标和诊断自身免疫性甲状腺炎（桥本甲状腺炎和萎缩性甲状腺炎）的主要指标。前者意义较为肯定。日本学者经甲状腺细针穿刺细胞学检查证实，TPOAb 阳性者甲状腺均有淋巴细胞浸润。如果血清 TPOAb阳性，伴有 TSH 增
16、高，说明甲状腺细胞已经发生损伤。我国学者随访 5 年甲状腺抗体阳性、甲状腺功能正常的个体，发现初访 TPOAb50IU/ml 和TgAb40IU/ml临床甲减和亚临床甲减发生率显著增加。病例分析他是患了小脑萎缩或者老年性痴呆吗？第一幕8住在老平房的李大爷卧床 3 年了！家里经济条件不好，也没有好好看病，随便吃点药，没有明显疗效。街坊四邻以及老伴、女儿都认为他是小脑萎缩，或者是老年性痴呆。就让他床上吃喝，床上拉尿 3 年。李大爷仅能表达简单意思。3 天前突然神志不清，长睡不醒，被送往一家大型医院急诊部。急诊部医生经过化验检查，发现李大爷血钠过低，肝功能，肾功能，血糖均正常，血钠纠正后神志并没有明
17、显好转，为了弄清楚到底是什么原因，收住进内分泌科。张主任携住院医生实习医生仔细问了病史。提示问题：1.这个患者病史有什么特点？意识不清可能有哪些原因？2.你的初步诊断是什么？有哪些依据？2.患者有小脑萎缩吗？如何分析患者心卧床与其它加重的不适的关联性？3.为进一步确诊，体格检查应该重点注意哪些问题？作哪些辅助检查？4.甲减与脑血管病的区别与联系是什么? 甲状腺功能异常的诊断标准是什么? 需要与哪些疾病鉴别? 鉴别要点是什么?5.甲状腺功能异常的诊断流程是什么?学习目标：1.掌握甲减的临床表现。2.掌握该病的临床分类、病因，粘液水肿昏迷诱因。推荐阅读文献：1.王吉耀 内科学 第二版，北京，人民卫
18、生出版社，2010.2.滕卫平 甲状腺功能减退症，内科学 第 8 版，北京，人民卫生出版社，693695.第二幕张主任为李大爷体检：BP140/75 mmHg，R：14 次/分，P：48 次/分，T：35.3 0C，皮肤粗糙，毛发稀疏。颜面高度肿胀，压眶反应弱。口唇苍白肥厚干燥，甲状腺无肿大。双肺呼吸音低。心界向两侧扩大，心率：48 次/分，心音遥远，低钝，心律齐，未闻及杂音。腹部检查无特殊发现。双下肢轻度非指凹性水肿。辅助检查：FT3 0.17pg/ml，FT4 0.24ng/dl，TSH 60mU/L，TRAb(-)，TSAb(-)，TPOAb(-)。血常规：血色素 78g/l。超声心动图
19、：心包积液多导心电图：窦性心动过缓，肢导低电压提示问题：1.根据体检和辅助检查，是否证实了你的诊断？2.病人昏迷的最可能原因是什么？3.心脏是什么问题？如何处理？4.治疗方案如何选择？学习目标：1.掌握甲减的主要实验室检查和辅助检查。92.掌握甲减的诊断流程。3.掌握甲减相关的疾病鉴别诊断。4.掌握粘液水肿昏迷处理原则。推荐阅读文献：1.王吉耀 内科学 第二版，北京，人民卫生出版社，2010.2.滕卫平 甲状腺功能减退症，内科学 第 8 版，北京，人民卫生出版社，693695.第三幕经过抢救，李大爷逐渐苏醒，口服甲状腺素片治疗，病情逐渐得到改善。恢复下地，生活逐渐自理。一个月后，又变得爱说爱笑
20、，体重恢复健康时水平。新买了辆三轮车，每天喜气洋洋拉着老伴出去遛弯儿，因为李大爷已经好久没有出过门了。好多新鲜人和事都没有听说过，好多大马路都不认识。2 年后，李大爷又出现反应迟钝，怕冷，食欲下降，就诊检查示：FT3 0.4pg/ml，FT0.5ng/dl，TSH18mIU/L，张主任问病史，得知李大爷停药 4 个月了，考虑李大爷出现甲减，调整甲状腺素片剂量，各项指标回归正常。嘱咐患者终生服药替代。提示问题：1.为什么会再次出现昏迷？2.出现甲减后如何处理？3.甲减治疗方案有哪些？要考虑哪些注意事项？4.用药多久可以停药？5.粘液水肿昏迷诱因，处理原则。学习目标：1.掌握甲减激素替代治疗方案，使用原则。2.熟悉亚临床甲减的处理。3.掌握粘液水肿昏迷诱因，处理原则。推荐阅读文献：1.王吉耀 内科学 第二版，北京，人民卫生出版社，2010.2.滕卫平 甲状腺功能减退症，内科学 第 8 版，北京，人民卫生出版社，693695.教务处制
