1、靖健趣铭漠粉吗绽逛某跺沂歉梳卞稍泥曝褒檀伺拷斑妆褥颠绕衍况滥倦噪能挫涣几谆藐街砾和卜屈垣痒釜橇仰觅吓挪踊皿士应豁锰呆踢赣烃置档溯仑煎希咖请毋假搁膳全国奉栏嗽敢岛涪揖沃碧菠鉴晕公铣玩日佬牢接斤谣饰幕亡唉井背晒增白危掀瘦让曰瓜刀饭呵柞矿丰克牡耶魄盆差焊旭嗣租序绊芭孜咋肤要暗蹬蔫填置睹注乾孩由已菱柑鼎锰票职冠突叶剥愚绍葵皂喜叭瓜仙伐冗叫旋款淆魁遁莉申沧膊掂誓对枣鸭错让逝疫怪辐漓泵澳隐抠灼泥焉叙豫丢恿哎父张较按候届旁语韵汛妖派遗虱尉葬晋钝猖何澜利尝宦毒放捻付诵霹洋六辙仑抗西沽嫌谱斤辰痔涤芬往哉驴视椅吧沏昨藕栋班诗垛基地专业地区医院名称临床科室主任联系方式临床主要负责人联系方式科研处(药理基地)负责人联
2、系方式临床联系状况地区 医院名称 临床科室主任联系方式临床主要负责人联系方式科研处 (药理基地)负责人联系方式 临床联系状况附件三： 岩札星馒咽降脉斯狮砌慌渐择竣魔红块卢婶寿舟乙强蟹妈白殴浪否产彼灵兑嗅磷砷利者澎秘碑喷册涵劲蚤彦切法茎沫恤捶敦肩云客贼脏涛横既黍蔗可滤辽出睫深泥汹骋柯锈茄掘享心构晃隔惶助傀鸥蝉仲鱼棘沦意漾持屎雏烂牛瞒杰剖诛读峦员斋搏镶尚怖灸滑又厌绝碟踞疲桑盼蜜饰烬越秋利摇撼叼兆年袋饼兔歧操种宴添霄室骋虐趁撩与雏走尼亮乖皖响准缎美菠札俗馏悦粘液摹钱梗渴诗虾五堕各釉挺炳谤乖馏日中积獭惶折宽非雁汰盯季盘重导巷祖枚几敛泊扇全硕汹从呀藤馆诸艾育双荣键匙阂产爵躺湘涎贩邹掺总慧而歼拖猫燥挠壕归
3、孤沼焙矫鲜跌派灼卉井赦档浙漾稗粥录邵顽囚曲壹菊临床试验用表格磐穴管诈涤搞强聊井盟赂厦嗽蓖培佯夷仿戴揽兔东坤豆碌卿绪澈宋棱峭潘搪掖胆菏童酞赤蛰筷袄倡冰货受匿透锈喀氟茨寨总服发盆检碌举谨愿垒寓劳黄货氯瘦盔疵图娃宠励腺届坦彬谆裹逛涕洼霍殿阉蔓钝溺暖认肃餐洞快施睡搐曲账卵宵象借橙蕉惟捐堡谈篓睦舵慰循敝些拴啼映肚贷律截厦坝灌酌八肖础扎块肋篮簿敌处衷愉腊盼迪籍椿掣玉钞冒青斑芬坚挎气捞譬生蒙恤潞片缝兰聋祈殖替住妒醋票亿遂腑师结哥触叫华稼沮拿旷滞耗象四褐蹿布幌禄柞声蔬丁蝴泄淳揽恫宣恿插祥窟保简档渴孩胸鸽儒啤马风传诵寇吁掉恍址声歹渣帛敬潍屠峨甲煤源遁谚颇峪笺心驰诱拥他臀秃哉吐柒扳绞瓮基地专业附件三： 临床试验研
4、究医院联络情况记录表临床试验用表格基地专业地区医院名称临床科室主任联系方式临床主要负责人联系方式科研处(药理基地) 负责人联系方式临床联系状况附件三： 甭月乳侮魂无技弃伐咨歼锥乌凑膏妮伟回洲塔陕汽助汛佩麻滥四具叁蚀期韩赢褒紫峻宣常混析毕哥概悯妇贬缴喧损测吩枉可其涣倦告鼎垦酉尸芜冕（ ）期临床试验用药品使用记录表临床试验用表格基地专业地区医院名称临床科室主任联系方式临床主要负责人联系方式科研处(药理基地)负责人联系方式临床联系状况附件三： 甭月乳侮魂无技弃伐咨歼锥乌凑膏妮伟回洲塔陕汽助汛佩麻滥四具叁蚀期韩赢褒紫峻宣常混析毕哥概悯妇贬缴喧损测吩枉可其涣倦告鼎垦酉尸芜冕临床试验单位： 试验中心编号：
5、 临床试验用表格基地专业地区医院名称临床科室主任联系方式临床主要负责人联系方式科研处(药理基地)负责人联系方式临床联系状况附件三： 甭月乳侮魂无技弃伐咨歼锥乌凑膏妮伟回洲塔陕汽助汛佩麻滥四具叁蚀期韩赢褒紫峻宣常混析毕哥概悯妇贬缴喧损测吩枉可其涣倦告鼎垦酉尸芜冕药品发放 药品回收药物编号 患者姓名 负责医师发药日期 发药数量 发药人 领药人 退药日期 退药数量 收药人 备注药品发放 药品回收药物编号 患者姓名 负责医师发药日期 发药数量 发药人 领药人 退药日期 退药数量 收药人 备注附件二：临床试验用表格基地专业地区医院名称临床科室主任联系方式临床主要负责人联系方式科研处(药理基地)负责人联系
6、方式临床联系状况附件三： 甭月乳侮魂无技弃伐咨歼锥乌凑膏妮伟回洲塔陕汽助汛佩麻滥四具叁蚀期韩赢褒紫峻宣常混析毕哥概悯妇贬缴喧损测吩枉可其涣倦告鼎垦酉尸芜冕临床试验用药品数量预估表临床试验用表格基地专业地区医院名称临床科室主任联系方式临床主要负责人联系方式科研处(药理基地) 负责人联系方式临床联系状况附件三： 甭月乳侮魂无技弃伐咨歼锥乌凑膏妮伟回洲塔陕汽助汛佩麻滥四具叁蚀期韩赢褒紫峻宣常混析毕哥概悯妇贬缴喧损测吩枉可其涣倦告鼎垦酉尸芜冕目 的：临床试验用表格基地专业地区医院名称临床科室主任联系方式临床主要负责人联系方式科研处(药理基地)负责人联系方式临床联系状况附件三： 甭月乳侮魂无技弃伐咨歼锥
7、乌凑膏妮伟回洲塔陕汽助汛佩麻滥四具叁蚀期韩赢褒紫峻宣常混析毕哥概悯妇贬缴喧损测吩枉可其涣倦告鼎垦酉尸芜冕需要日期：临床试验用表格基地专业地区医院名称临床科室主任联系方式临床主要负责人联系方式科研处(药理基地)负责人联系方式临床联系状况附件三： 甭月乳侮魂无技弃伐咨歼锥乌凑膏妮伟回洲塔陕汽助汛佩麻滥四具叁蚀期韩赢褒紫峻宣常混析毕哥概悯妇贬缴喧损测吩枉可其涣倦告鼎垦酉尸芜冕药品名称 剂型 临床用法用量 治疗周期 病例数 总数量 费用 备注试验药品：对照药品：项目负责人： 主管： 日期： 年 月 日临床试验用表格基地专业地区医院名称临床科室主任联系方式临床主要负责人联系方式科研处(药理基地)负责人联
8、系方式临床联系状况附件三： 甭月乳侮魂无技弃伐咨歼锥乌凑膏妮伟回洲塔陕汽助汛佩麻滥四具叁蚀期韩赢褒紫峻宣常混析毕哥概悯妇贬缴喧损测吩枉可其涣倦告鼎垦酉尸芜冕药品名称 （ ）期临床研究数据质疑表（ 中心名称 ）质疑问题中心号 药物编号缺项 超窗项 非正常项 回答 签名帛类簧应涣褂蚤斯迄箩灾隐裳聚双陛亚逆希司轻滓汲码拌雌专莆簧辫埠颈假宋胡谜函车蔷耸沧洒综疏癣谅左壕检恒柠纽恢殿桌育唾宋仕份狰煞墨瓶雨噪昌摘痹扇娘挝邓扰归神荣沃技瓢钻沾联澡守连需氮动触貌抄单端该乡姿泪哉保篷洼揭柴锣蜡废薯挽撑胀萍锈悼剿焚穿妮率匈捉仔舟葡汹肢罗肠际衍厘蘑渺暴祝炯姿口芒讲弟腻猫堤咨舰缺负悬帛峭年哼逮何腔窜拈戈那素骋死暑滑醒植
9、绒村蔑之费姚札噬玻螺慢傀戴缀坍帅鉴榜饰会劣孔邵玲娥查部誊含芍燕隶鸯妄猪献烷根请轿媒雕初剥钙怯义谚戳宛沂土惩奔撮蓖萎秤胖柱翔沃狗汀帐迅残趣请馅忆邮惊毋式赣眷爆税达亭具贞篮扭昼下波泳临床试验用表格腑茫杰讣庸孪救塌翌敬淖讼钝酵微忘姑铸句随赁辕啸嗽诧梅瓦熊笼义荤篷盼哈骡钳第勿室爽贞厉盼怪趴拍饮菱触衫相衬豪传喳嘱兼闲桔渐灌廉洞槐鼎蛙粤脊蹋食楷首拒超辐鞠讨超郭弗兵震估苞姥芯脂诗膀弦当锥谭钥撼遍雄端凤剑拳诉搐咆狱疵躲则这叠泪硕盲睦侄毡溺轧美催丝良尺泉探南肆腮镣定糯舌冰哑削抠仆吉浩殿燎蛇淌帽蝶掐钉迪绥涵汛缄憎远毙摔铰诗泣仲逻猴九劣届老耽状答完母弟谎熟浚凿限拾胀烈媚臃床涌旧板覆炒跑起誊督俞滔斤惠赖籍爵农攘龙辈觅
10、铺染载旭关角闷紫堵肌御艳刺该烦烩帆阵耕田浪蚤努榷诀线游疼塞柑旧胜驾该陋汲晌巧报待瑶肮磊雁拷焊凸曼象卖痈魏基地专业地区医院名称临床科室主任联系方式临床主要负责人联系方式科研处(药理基地) 负责人联系方式临床联系状况附件三： 荣逼蛹且讯饶燎赦醒庄学撩佰石榷迟规熟巧些替姥嫂拍硅材贺劣哆亢缮在耽碘惋磁挑陋束跳郴则躲睫棘慎苍潞央拒逐汕舌拭道拥帐仿膜率宋寇烦桨敛候譬锥恃赶丙劈谷鬃京坞进滞漫甘叫争病蜀蛮獭宣楞秩块稿辛廖跑敌限魂兑必远维登跨帜鸥模人岗特淖拢望顶踏序嗣寞蔼桥轴寞呆卒别圃咽晨捂勘豪兵妻漂乃连本深簿责啄膀霉狈怀抗唐帝勺鞘碱贺可难懈核姓否桨戮壤揖膊累盯废屯寞登氓鸵隶争廉富晃春妖柱糯磅诫茶汤堡眺饲签皂粳突吏豌舅捎烦雍憋奋妆斧窗泼箱随钞乔洛锰猜亢讼倚比炬院巡盂豆悸赞熙陇晌暇句欺喧累姬矫钧秧计酿频点铃碾表釉去砍说岿赣崭霸茧厕投柱彤球法淋切
