1、胸痹心痛诊疗常规胸痹心痛是由于正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝而引起心脉闭阻不畅，临 床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要表现的一种病证。 轻者偶 发短暂轻微的胸部沉闷或隐痛，或为发作性膻中或左胸含糊不清的不适感；重者疼痛剧烈，或呈压榨样绞痛。常伴有心悸，气短，呼吸不畅，甚至喘促，惊恐不安，面色苍白，冷汗自出等。多由劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发，亦可无明显诱因或安静时发病。西医冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）关系密切，其他如心包炎、心脏移植物神经功能紊乱等临床表现欲本病特点相符者，均可参照本病辨证论治。一、诊断中医诊断参照中医内科常见病诊疗指南，中国中医药出版社，2008 年
2、 8 月。西医诊断参照 2007 年中华医学会心血管病学分会颁布的不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高心肌梗死诊断与治 疗指南。二、中医治疗（一）辨证论治1、心血瘀阻证症状：心胸阵痛，如刺如绞，痛有定处，入夜尤甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄，脉弦涩。治法：活血化瘀，通脉止痛方药：血府逐瘀汤加减。丹参 30g、川芎 12g、赤芍 12g、红花12g、降香 12g、桃仁 12 g、郁金 12g、甘草 6g。瘀血闭阻重证，胸痛剧烈，可加乳香、没 药、元胡等，加 强活血理气之功；若血瘀气滞并重，胸闷痛甚者，可加沉香、檀香等辛香理气止
3、痛之药；若寒凝血瘀或阳虚血瘀者。中成药：根据病情，选择 1-2 种应用。复方丹参滴丸，活血化瘀，理气止痛。用于胸中憋闷，胸痹心痛。10 粒，3 次 /日。灯盏花注射液，活血化瘀，用于心血瘀阻之胸闷或痛、心悸等。加入葡萄糖溶液中滴注，一日次。葛根素注射液，活血化瘀。用于瘀血闭阻所致的胸痹，症见胸痛，胸闷，心悸等。静脉滴注， 0.4g，稀释于 5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液 250ml 中，一日 1 次。2、阴寒凝滞证症状：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，畏寒，四肢欠温，舌苔白，脉沉迟或沉紧。治法：辛温通阳，开痹散寒方药：通脉四逆汤合枳实薤白桂枝汤加减（伤寒论）。熟附子12g（先煎），炙甘草
4、10g，干姜 10g，桂枝 10g，薤白 12g，枳实 10g若兼血瘀心脉痛剧者，加丹参，川芎，三七末（冲服）活血通脉；若兼气虚者加党参、黄芪补益心气；寒凝甚者加细辛、肉桂、姜黄等。中成药：速效救心丸，行气活血，祛瘀止痛。用于气滞血瘀所致的胸痹，症见胸痛，胸 闷，心悸等。每次 410 粒，3 次/日口服。3、心肾阳虚证症状：心悸而痛，胸闷气短，动则更甚，自汗，面色恍白，神倦怯寒，四肢欠温或肿胀，舌质淡胖， 边有齿痕，苔白或腻，脉沉细迟。治法：温补阳气，振奋心阳方药：参附汤（正体类要）加味。人参 12g、附子 12g、肉桂 6g，黄芪 20g。伴有寒凝血瘀标实症状者，适当兼顾。若肾阳虚衰，不能制
5、水，水饮上凌心肺，症见水肿、喘促、心悸，用真武汤加黄芪、汉防己、猪苓、车前子温肾阳而化水饮。若阳虚欲脱厥逆者，用四逆加人参汤，温阳益气，回阳救逆。中成药：参附注射液，益气温阳。症见胸闷、胸痛，心慌气短，动则加剧，倦怠乏力，畏寒肢冷等。4060 毫升加入 5葡萄糖注射液250500 毫升中静脉点滴。4、气阴两虚血瘀证症状：心胸隐痛或刺痛，时作时休，痛有定处，心悸气短，动则益甚，伴倦怠乏力，心烦 口干，易汗出，舌 红或暗 红少津或有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉细涩或结代。治法：益气养阴，活血化瘀方药：生脉散加味。太子参 30g，麦冬 15g，五味子 12g，丹参30g，红花 12g，赤芍 12g，川芎
6、12g、郁金 12g、甘草 6g兼有气滞血瘀者，可加元胡、郁金以行气活血；兼见纳呆、失眠等心脾两虚者，可并用茯苓、茯神、远志、半夏曲健脾和胃，柏子仁、酸枣仁收敛心气，养心安神。中成药：根据病情选取 1-2 种应用。生脉饮，益气养阴。用于气阴两亏证，症 见胸闷或痛，心悸，气短，乏力，自汗或盗汗等。口服，每次服 2 支，每日 3 次。参麦注射液，益气固脱，养阴生津，生脉。用于治疗气阴两虚之胸痹心痛。40ml 加入 5葡萄糖注射液 250ml 中静滴，日 1 次。 5、气虚血瘀证症状：胸痛隐隐，时轻时重，遇劳则发，神疲乏力，气短懒言，心悸自汗，舌质淡暗，胖有齿痕，苔薄白，脉 缓 弱无力或结代。治法：
7、益气活血方药：补阳还五汤加减。黄芪 30g，党参 20g（太子参），地龙 12g，茯苓 15g，丹参 30g，川芎 12g，赤芍 12g，红 花 12g，降香 10g，甘草6g。兼有气滞血瘀者，可加元胡、郁金以行气活血；失眠多梦可并用茯苓、茯神、加远志、柏子仁、酸枣仁收敛心气，养心安神。脾胃不和者加砂仁，焦三仙，炒卜子，鼠曲草；兼有痰浊者加瓜蒌、陈皮、半夏。中成药：步长脑心通胶囊，益气活血、化瘀通络。用于胸痹心痛所致胸闷、心悸、气短等。 6、痰浊壅塞证症状：胸闷如窒而痛，或有刺痛，气短喘促，心悸不宁，肢体沉重，形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加重，伴有倦怠乏力，舌质淡暗体胖或有齿痕，苔薄，脉弦滑。
8、治法：化痰活血方药：温胆汤或瓜蒌薤白半夏汤合丹参、川芎、赤芍、红花。陈皮12g，半夏 10g，茯苓 15g，枳 实（枳壳）10g，竹茹 10g，丹参 30g、川芎12g、赤芍 10g、红花 12g、降香 12g、甘草 6g。脾胃不和者加砂仁，焦三仙，炒卜子；若兼气虚者加党参（太子参），黄芪补益心气； 痰浊郁而化热者，用黄连 温胆汤加郁金，以清热化痰而理气活血；如痰热兼有郁火者，加栀子、竹茹化痰火之胶结，大便干结重用全瓜蒌，加火麻仁等。中成药：根据病情选取 1-2 种应用。灯盏花注射液，活血化瘀，用于心血瘀阻之胸闷或痛、心悸等。加入葡萄糖溶液中滴注，一日次。葛根素注射液，活血化瘀，用于心血瘀阻之
9、胸闷或痛、心悸。静脉滴注。以本品 0.4g，稀释于 5%葡萄糖注射液或 氯化钠注射液 250ml中，一日 1 次。 （二）其他中医疗法1、足部反射区推拿疗法1）冠心病重点反射区：心脏、小肠、肾、 输尿管、膀胱、尿道。辅助反射区：肝脏、胃、脾、胸部。2）心绞痛重点反射区：心脏、小肠、肾上腺、胆。辅助反射区：脾脏、肝脏、胸部、胃、 肾、输尿管、膀胱、尿道。2、中药浴足疗法1）心血瘀阻证：丹参、川芎、红花、赤芍。2）阴寒凝滞证：附子、干姜、桂枝、薤白。3）心肾阳虚证：附子、党参、桂枝、薤白。4）气阴两虚血瘀证：太子参、丹参、川芎、红花，豨莶草。5）气虚血瘀证：黄芪、丹参、川芎、 红花。6）痰浊血瘀证
10、：陈皮、半夏、茯苓、 红花、丹参、川芎。以上药物加水 3000ml，煎煮 3040 分钟，浴足 30 分钟， 1 次/ 日。3、穴位推拿治疗根据冠心病心绞痛的症状及体征，以按摩手少阴心经、手厥阴心包经及手太阴肺经为主。按摩胸部之膻中、乳根、气户等，背部如心俞、膈俞、至阳等穴。方法：主要手法：震颤法、一指禅、按法、揉法、擦法等。处方：任脉、督脉、手、足太阳经、手少阴经、手厥阴 经等经络的部分穴位。操作：令患者仰卧位，先用一指禅依次推上脘、下脘、气海、膻中，后用按揉法施于上穴，力量稍重，以患者能忍受为限。再于心前区接触患者体表行平掌式震颤法，同时顺时针方向转动。之后顺手太阳经自左肩至左小指弹拨，放
11、松上肢肌肉，弹拨时力量稍重且反复 35 次。最后用较快速的擦法施于左前胸部，按揉内关，力量亦稍重。再让患者取坐位，先依次按揉大椎、两肩井、大抒、肺俞、厥阴俞、心 俞、肝俞、肾俞，力量由轻至重，尤以肺俞、心 俞、肝俞、肾俞为主，每穴 应超过3 分钟。然后直擦督脉，再横擦左肩脚内侧，以透热为度。再与左肩胛部行平掌式震颤法，同时顺时针方向转动。最后用较重手法顺手太阳经自肩至腕部弹拨之，以放松左上肢肌肉，反复 3 次后抖臂结束。以上治疗每日 1 次，12 次为 1 个疗程，休息 3 天后再行下 1 个疗程。4、耳针疗法主穴：心、小肠、皮 质下、交感配穴：胸闷、胸痛加胸、神门；心律失常加心脏点。穴方解释
12、：取心穴为相邻部位取穴，心主血脉。心穴有改善心肌缺血缺氧状态，提高心肌功能的作用，心与小肠相表里，取小肠与心穴相配贴压，能益气养心，活血通脉，有助于心血循环的改善；皮质下、交感可调节血管的舒缩功能，能改善冠状动脉供血；取胸、神门以宽胸理气，镇 静止痛；心脏点调整心律。三、护理1、给药护理中药汤剂一般温服。寒凝心脉、心气虚弱、心肾阳虚者中药汤剂宜热服。2、饮食护理 （1）少量多餐，宜进食低脂、低胆固醇、低 热量、高维生素、清淡、易消化的食物，避免饮食过饱及服用刺激性的酸、辣食物。（2）心衰者宜低盐饮食。3、情志护理避免情绪紧张及不良刺激。指导患者掌握自我排解不良情绪的方法，如转移法、音乐疗 法、
13、 谈心释放法等。4、临证（症）施护（1）寒凝心脉、心气虚弱、心肾阳虚者，注意防寒保暖，发作时绝对卧床休息，可予热敷、热熨。（2）疼痛时，遵医嘱给予及时有效、解除疼痛的药物.（3）喘促不得卧者，给予吸氧，半卧位。（4）心跳骤停时立即采取应急措施，并即刻报告医师进行抢救。四、健康指导1、保持大便通畅，嘱患者排便时勿屏气，排便不畅时可用开塞露。2、合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、酒，少食动物脂肪及胆固醇含量较高的食物，多吃蔬菜、水果。3、避免紧张、 劳累、情绪激动、便秘、感染等 诱发因素。4、注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。5、指导患者及家属在病情突然变化时的简易应急措施。五
14、、疗效评估1、改善胸痛、胸闷等临床症状，减少 发作次数， 缩短发作时间，24 小时发病率下降 41.9%，提高生活质量，2、改善心电图缺血表现，临床观察显示，心电图改善平均有效率为 78.9%。3、改善心功能，临床观察显示，可明 显改善胸痹心痛患者HR、SV、CI、LVEF、E/A。4、减少西药使用率，如减少硝酸甘油用量，临床观察显示，硝酸甘油停减率为 82.6%5、改善胸痹心痛患者血脂，降低 TC、TG、LDL 升高 HDL，总有效率为 82.2%。六、中医治疗难点分析1、中药起效慢，对于胸痹心痛发作时止痛效果较差。2、辨证分型较多，不利于临床实际操作及推广应用。3、缺乏有效的中医特色疗法。4、 缺乏中医药对于本病一 级预防的研究，如通 过中医保健养生方法减少胸痹胸痛发生率等。5、 缺乏二级预防疗效方面的研究，如能否改善胸痹心痛患者生存率，减少再住院率等。七、应对措施1、开展大规模、多中心临床研究。2、规范临床辨证分型，筛选有效方药，制定胸痹心痛临床治疗规范。3、发挥中医“ 未病先防”和“ 既病防变”特色，采用如针灸、按摩等中医特色疗法。4、改良筛选出的有效方药剂型，加快中药起效时间，以发挥其在胸痹心痛发作时的治疗作用。
