1、复杂性双胎的诊治,目 录,意 义,1,诊断和治疗,3,2,展 望,11,（1）发生率高,参考文献：1 杨丽，曾芳玲，于佳。广州市10 年产科质量分析。中国妇幼保健，2011 ，26 ：1128-30.,随着辅助生育技术的广泛开展及促排卵药物的不规范应用，近年多胎妊娠发生率呈逐年上升趋势1。文献报道 辽宁省（2011年）双胎妊娠 1.13% 6.1%(567/9287)回顾性分析：中国医科大学附属盛京医院 1991年、2001年及2011年双胎妊娠情况。,意 义,1,由于双胎妊娠的特殊性，与之相关的母儿合并症增加；三年中双胎妊娠并发症中均以早产最为常见；相比于1991年、2001年，2011年双
2、胎妊娠合并妊娠期高血压疾病的发生率基本不变；双胎妊娠合并产后出血发生率较单胎妊娠明显增加。,（2）母儿合并症多,早产发生率,随机选取同年分娩的单胎妊娠孕妇各300例、900例及2900例作为对照组，采用2检验分析两组间差异。双胎组新生儿窒息率约为单胎组的2-3倍，而围生儿死亡率约为单胎组的3倍。,研究背景及意义,（3）严重影响围生儿生命质量,新生儿窒息发生率,复杂性双胎指双胎的胚胎分化、胎儿发育相互间的影响,使一部分双胎出现双胎之一死胎、双胎之一胎儿畸形、双胎发育不一致等复杂情况。严重影响围产儿出生质量及预后如何早期发现、诊断、监测及干预减低出生缺陷、改善出生缺陷儿预后,（4）复杂性双胎严重影
3、响胎儿预后,加强双胎妊娠的产前指导和孕期管理； 应早期诊断双胎妊娠； 积极筛查、监测和治疗复杂性双胎； 积极预防和治疗并发症； 对改善妊娠预后和降低围生儿病死率有重要意义。,研究背景及意义,复杂性双胎,双胎输血综合征（TTTS） 双胎反向血流灌注综合症或无心胎（TRAPS） 选择性生长受限（sIUGR） 双胎贫血-红细胞增多序列征（TAPS） 双胎之一宫内死亡 双胎之一结构异常 等,诊断和治疗,2,诊断主要是影像学：超声、血流、MRI2011年加拿大妇产科医师协会推荐早期产科超声检查内容 Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada
4、, SOGC,多数复杂性双胎为单绒毛膜双胎； 最佳时间为10-14周； 胎儿性别、胎盘数及胎盘或征确定绒毛膜层性。 胎盘或征是超声下胎盘表面突出区域呈现的特征：1.超声若显示胎盘膈膜厚，出现征，多为双绒毛膜双胎。 2.若膈膜菲薄，出现征，则应为单绒毛膜双胎。,（1）孕早期确定绒毛膜性,征,征,（2）孕期超声检测,单绒毛膜双胎：从16孕周开始至少每2周进行次超声检查。 双绒毛膜双胎：从18-22孕周开始每3-4周进行次超声检查。 了解胎儿宫内发育情况1，并尽早发现单绒毛膜双胎孕妇有无TTTS及TAPS等2。,. ： ：， . ，（）：,（3）孕期电子、血流监测,常规无应激试验(nonstress
5、 tests, NST) ； 或生物物理评分是常用的处理方法； 多普勒评价血管阻力（子宫、脐血管、大脑中动脉）,（4）分娩时机（8版教材）,对于无合并症的双胎妊娠孕妇：1.单绒毛膜双羊膜囊双胎可在使用一个疗程糖皮质激素后，于36周之后终止妊娠，通常不超过37周。2.双绒毛膜双胎可在37周之后终止妊娠1。3.严重sIUGR和TTTS在严密监护下可期待至32-34周分娩。4.单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周亦为32-34周。 对于有妊娠合并症的双胎孕妇终止妊娠的时机选择，目前尚无统一标准，应遵循个体化处理原则处理。,. ： ：，,（4）分娩时机（指南）,对于无合并症的双胎妊娠孕妇：1.单绒毛膜双羊膜
6、囊双胎可在严密监测下至妊娠37周分娩。2.双绒毛膜双胎，38周分娩是合适的。3.单绒毛膜单羊膜囊双胎的分娩孕周多为32-34周。 4.复杂性双胎需要结合每个孕妇及胎儿的具体情况制定个体化的分娩方案。 对于有妊娠合并症的双胎孕妇终止妊娠的时机选择，目前尚无统一标准，应遵循个体化处理原则处理。,双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome, TTTS)是双胎妊娠中一种严重并发症，围产儿死亡率极高； 未经治疗，死亡率达70-100%； 以美国为例，估计每年约有2200个胎儿死于TTTS； 目前，胎儿镜下胎盘交通血管激光凝固术治疗TTTS成为国际上多个胎儿医学中心的首选
7、治疗方法，可使其中至少一个胎儿存活率达到75-80%。,（一）双胎输血综合征,一胎贴附儿,双胎输血综合征的分期,*手术时期17-26周（前壁胎盘18-24周）,Quintero RA, Comas C, Bornick PW, Allen MH, Kruger M. Selective versus non-selective laser photocoagulation of placental vessels in twin-to-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:230-6,羊水减量,羊膜打孔术,激光
8、血管凝结术,双胎输血综合征的治疗,胎儿镜手术设备,弧形胎儿镜,羊水循环泵,连续激光装置,胎儿镜下胎盘交通血管选择性激光凝结术,TTTSIII期术后，30周剖宫产分娩,双胎输血综合征的治疗,关于前壁胎盘TTTS的治疗来自盛京医院的经验。,10例前壁胎盘双胎输血综合征孕妇及患儿手术情况,双胎输血综合征的治疗,8例后壁胎盘双胎输血综合征孕妇及患儿手术情况,Carroll, S. G., Soothill, P. W., Abdel-Fattah, S. A., Porter, H., Montague,I., & Kyle, P. M. (2002). Prediction of chorionic
9、ity in twin pregnancies at 1014 weeks of gestation. BJOG: An InternationalJournal of Obstetrics & Gynaecology, 109(2), 182186. Salomon, L. J., Ortqvist, L., Aegerter, P., Bussieres, L., Staracci, S.,Stirnemann, J. J., . . . Ville, Y. (2010). Long-term developmentalfollow-up of infants who participat
10、ed in a randomized clinical trial of amniocentesis vs laser photocoagulation for the treatment of twin-to-twin transfusion syndrome. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 203(5), 444 e441447.,双胎之一心脏缺如，残留或无功能；最显著的特征是结构正常的泵血胎以一种反向矛盾的方式通过一根胎盘表面动脉动脉吻合向寄生的无心胎供血；98%发生在单绒毛膜双胎，2%报道发生在双绒毛膜和双卵双胎伴融合胎盘的妊
11、娠；也常发生在三胎妊娠。,（二）双胎反向血流灌注综合征或无心胎TRAP,TRAP的治疗方法,1.射频消融减胎术 2.胎儿镜下激光治疗 3.胎儿镜下结扎脐带,射频消融减胎术,射频治疗分娩后,射频消融设备,射频消融减胎术,Bebbington, M. W., Danzer, E., Moldenhauer, J. S., Khalek, N., & Johnson, M. P. (2012). adiofrequency ablation (RFA) vs. bipolar cord coagulation (BCC) in the management of complex monochorio
12、nic pregnancies: A 14-year single center experience. Ultrasound in Obstetrics & ynecology, Feb 3. doi:10.1002/uog.11122. Epub ahead of print.,双胎一胎儿估计体重（EFW）低于同孕龄胎儿体重的第10百分位数，排除TTTS； 而另一胎儿EFW正常； 伴有两胎儿体重相差25% ； 是单绒毛膜双胎的严重并发症之一 。 主要病因：1.血管交通支2.脐带及胎盘因素,（三） 选择性宫内生长受限 sIUGR,小女 491克,大女 1750克,选择性宫内生长受限的分型,型
13、: 舒张末期血流频谱正常. 型: 持续性舒张末期血流消失或反向 (AREDF) 型: 间歇型 舒张末期血流消失或反向 (iAREDF)。一般 20 周以前即可以确定 UA 多普勒频谱的类型，并且每种类型可以持续到孕晚期不改变。,Valsky DV，Eixarch E，Martinez JM et al. Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins: pathophysiology，diagnostic approach and management dilemmasJ . Semin Fetal Neonat
14、al Med，2010，15(2) : 342,选择性宫内生长受限的孕期管理,Valsky DV，Eixarch E，Martinez JM et al. Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins: pathophysiology，diagnostic approach and management dilemmasJ . Semin Fetal Neonatal Med，2010，15(2) : 342,UA 脐动脉；DV 静脉导管,sIUGR的治疗方法,脐带结扎术,射频消融减胎术,血管凝结,主要应用妊娠
15、26周之前，病情恶化病例。 26周之后，如超声检测病情恶化，考虑终止妊娠。,Valsky DV，Eixarch E，Martinez JM et al. Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins: pathophysiology，diagnostic approach and management dilemmasJ. Semin Fetal eonatal Med，2010,15( 2) : 342. Ishii K，Murakoshi T，Takahashi Y et al. Perinatal out
16、come of monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction and different types of umbilical artery Doppler under expectant anagement J. Fetal Diagn Ther，2009，26 ( 1) : 157,双胎血红蛋白差异较大但缺乏羊水异常表现； 受血儿大脑中动脉收缩期峰值血流速率（PSV）1.5MOM； 产后两胎儿的血红蛋白差异8g/dl。 3%-5%的单绒双胎；2%-13%的TTTS激光手术后； 特殊的胎盘血管吻合（病理）
17、-极小的动静脉吻合。,（四）双胎贫血-红细胞增多序列征TAPS,MoM为中位数倍数。,双胎贫血-红细胞增多序列征的分期,TAPS的治疗,宫内输血 激光凝固胎盘血管吻合支 减胎术,双胎妊娠中胎儿丢失的发生率显著高于单胎妊娠。 单绒毛膜双胎之一死亡发生率为双绒毛膜双胎的3-4倍。 孕中、晚期发生的双胎之一宫内死亡，则临床处理相当棘手。,（五）双胎一胎胎死宫内,双胎一胎胎死宫内的原因,脐带因素：脐带插入部异常 胎盘因素：拍状胎盘 胎儿因素：胎儿畸形；TTTS等 母体异常：脂肪肝；胰腺炎等,2014年，香港玛丽医院的研究提示：,单绒双胎一胎胎死宫内存活胎儿胎死宫内发生率是双绒双胎的5倍(OR 5.24
18、, 95%CI： 1.75 to 15.7; P0.05),单绒双胎一胎中枢神经系统异常的发生率为26%，而双绒双胎为2%。 (95%CI：1.39 to 16.6; P0.05),双胎一胎胎死宫内的期待疗法和目标,超声检测：胎儿血流；生长发育（32周前2-3周1次；32周之后每周1次）。 凝血功能监测，目前尚无统一预测标准。 胎儿头部MRI（胎死宫内后3-4周）。,超声（主要手段） ： 80%以上的胎儿畸形都可以通过超声检查发现 核磁共振(MRI) ：视野较大、软组织对比度好、体积测量准确、颅内异常诊断准确 超声测定较困难时应采用MRI检查 有无伴发畸形或宫内感染： 多发性畸形多无治疗价值
19、胎儿心脏彩超 系统彩超评估胎儿其他脏器情况 宫内感染后出现先天结构异常提示预后不良 染色体核型分析及细胞培养 分子诊断、基因诊断,（六）双胎一胎结构异常,2008年8月-至今，我院产时胎儿手术39例双胎之一胎儿患病EXIT治疗 4例双胎之一脐膨出 2例双胎之一胸部淋巴管瘤 1例双胎之一腹壁裂 1例,子宫外产时处理（EXIT）- 产房外科结合处理,单绒双胎之一脐膨出,子宫外产时处理（EXIT）- 产房外科结合处理,双绒双胎之一先天性腹裂,终止妊娠,展 望,制定适合我国国情的复杂性双胎妊娠的诊治技术标准或 行业规范；加强复杂性双胎的早期筛查，规范孕期超声检查； 早期发现、早期诊断、早期治疗；减低出生缺陷儿的发病率、改善出生缺陷儿预后。,Thank You,
