1、腹诊概述腹诊的传承作者：山田光胤 译者：夏豪天摘要：在日本汉方中，作为诊察法之一的腹诊手法沿用至今。腹诊是四诊，即望、闻、问、切中切诊的一部分。其是为了证的判断而取得情报的强有力手段之一。此外，腹诊，在东亚诸国、诸地区所传承的传统医学中，是日本独有的诊察法。现代施行的腹诊法，是以古方伤寒论医学体系为主，并受折衷派医学影响而成。并且，腹诊的学习，不仅要在形式上有所认识，由于手技、手法的原因，相应的修炼、习熟是必要的。本文对从古至今长年积累的腹诊知识进行解说。绪言：日本汉方之腹诊，是为了证的诊断的诊察法的一部分，其在东亚诸地区所传承的传统医学中，是唯一日本独自开创的手法。虽然其创生时期、创始者等至
2、今并未清楚，但其在江户时期（15901867 年左右），随着古方派的兴起而发展是毫无疑问的，其在明治时期，由于汉方的衰退一度中断，后在大正时期，有汤本求真复兴汉方而随之复活，并在昭和时期由其门人大塚敬节继承并记录。由此，现代汉方腹诊的基本框架才形成。何为腹诊：腹诊，是汉方诊察法四诊的一部分。四诊，有以视觉为基础的望诊，以听觉为基础的闻诊，通过询问主诉、自觉症状的问诊，以及直接接触患者的诊察法切诊。其中切诊，由切脉（即脉诊）于腹诊组成。由此可以看出，腹诊是四诊的一部分，是作为证的判断极有力的情报来源的重要诊察法。现代腹诊的历史前述可知，腹诊的创生时期、创始人种种说法颇多而难以定论。只可以推断其肇
3、始于战国末期的织丰期（译者注：即织田信长丰臣秀吉时期，约 1534 年至 1598 年）剧大塚敬节考证，腹诊，分为难经系、伤寒论系、折衷派系三个流派，创生期的腹诊以难经系为主。难经系腹诊，通过肾间动气，即腹主动脉搏动与全腹壁五脏相对应分区的情况来对证进行判定，并为针灸提供依据。伤寒论系腹诊，是伴随着以伤寒论为圭臬的古方派而兴起，以探求伤寒论记载的药方的腹证的一中腹诊。此派腹诊，从形成腹壁的肌肉层的全面表现来判断寒热虚实，触知腹壁各处出现的各种腹壁反射，从而探求相关联的药方。腹壁所表现出来的种种反射相，被称作腹证，并通过经验的不断积累，发展为特定的药方，对应一定的腹证。伤寒论腹诊的传承（表 1）
4、前已述及，现在流行的腹诊，是以伤寒论系腹诊为主的。伤寒论医学，即古方派（译者注：此处伤寒论医学专指日本古方派医学，是以伤寒论金匮要略为主，在日本独自发展起来的学派，与国内伤寒论学派不同。），其创始人后藤艮山（16591733），有以其名冠之的腹诊书 艮山腹诊图说传世，但其手抄本并无相关传承的记载。吉益东洞（17021773），是艮山的后辈，以其名冠之的腹诊书有数本，如 东洞先生腹诊候东洞先生腹诊口诀等，均为手抄本。六角重任，东洞的门人，其师承所著之书古方便览（1782），有刻本流传，书中附有腹诊图解。鹤 泰荣，并非东洞的嫡传笛子，乃私淑其医说，其弟子有稻叶文礼。稻叶文礼，对腹诊有深入的研究，其
5、所著腹诊书腹证奇览四篇（1800），有刻本流传甚广。文礼的弟子和久田叔虎，对其师著增补修订，著有腹诊奇览翼 8 册（18091853），流传更广。明治之后，日本汉方所依据的腹诊均主要以腹证奇览腹诊奇览翼为基础。明治时期，在即将消逝的汉方医学中，勉为保持者，乃医师和田启十郎，其所著的医界之铁椎，读之振奋人心。后汤本求真承其学，研究汉方古方，终将其复活，其著有皇汉医学，振聋发聩，后由其门人大塚敬节传其衣钵。大塚敬节，于昭和 16 年（1941 年），共著汉方诊疗实际，其记述腹诊，并将数种腹证图解附之，此实为现代文汉方解说及腹诊之嚆矢。其后，昭和 44 年（1969 年），增补修订汉方诊疗医典，再次
6、加入腹诊图解的解说。现在汉方的腹诊，均以此书为基础。（作者注：汉方诊疗实际，由古方派大塚敬节、后世方派矢数道明、折衷派木村长久、药学家清水藤太郎共著，为三流派合流之嚆矢也。汉方诊疗医典由于木村因第二次世界大战战死之故，未列于共著者中）传世的腹诊书（表 2）关于腹诊解说的腹诊书，多数被遗失了。从大塚敬节在日本东洋医学会杂志上刊载的论文“腹诊书的分类”疑问，可以看出当时腹诊书的大概。（12 卷 1 号）此论文中，大塚所阅览的腹诊书，难经系共 33 本，伤寒论系共 36 本，折衷派系共 4本，合集由 73 本书目有记载。这些书现在很多都难以见到了，有幸的是，东方出版社 1986 年刊发的日本汉方腹诊
7、丛书正续篇，各六卷，收载难经系 11 本，伤寒论系 25 本，折衷派系 11 本，合计 47 本书，使得这些书在今天仍能与读者相见。此套丛书的主体，来源于东洋堂医院松本一男氏所公开的其长年收集的古医书。在此向其表示深刻的谢意。腹诊的实用技术腹诊的实用技术，是以腹证奇览及奇览翼为基础，由汤本求真复活，再经大塚敬节先生传承的一门技术。首先，当述腹诊的要谛。1、 为了不使患者感到痛苦，不要施力太过，轻手按压触知腹证即可。2、 对患者来说，要施以使其觉得安定或安心的按压。3、 为了做到以上两点，医师自己要不断训练。但根据场合的需要，也可以在必要的部位行一瞬间的强力按压。以上几点，是笔者自己幼时患重病时
8、，接受大塚敬节先生诊察时的体会，根据记忆复述出来。实用技术第 1 阶段（图 1）1、患者仰卧位，手足伸展。2、医师位于患者左侧，以右手触诊。如医师为左利手，也可以反方向站立。在古医书实用技术第 2 阶段1、手掌诊，即腹证奇览翼中的覆手压按法。以手掌全面（虽说如此，其实主要是指并齐时的掌面），由肋弓上向下轻轻擦过后，边向腹壁轻轻按压，并从上至下移动。第一遍按压右侧腹壁，第二遍左侧腹壁，第三遍正中腹壁。通过覆手压按法，以了解全腹壁的肌肉层的薄厚、紧张力、弹力及温度的高低，从而判断寒热虚实。2、三指诊，即腹证奇览翼中三指深按法（图 2），三指并拢，用尖端第一关节附近掌面，在腹壁各部位稍狭小范围内按压
9、，以探出腹证。3、指头诊。此方法为大塚敬节所创，以拇指头探查胸胁苦满，食指头探查脐痛点。这是对狭小部位腹诊的应用。虚实的判别（图 3）虚实，是证构成的重要要素，其判断的正确与否，关系到汉方医疗的成败。1、 肥胖和消瘦。肥胖型实证居多，但腹肌软弱，即水肥型者，倒是虚证居多。消瘦者，虚证居多，例外的是筋骨质者，多实证。2、 上腹角。左右肋弓所作之角度，较广者实（约 90 度以上），较窄者虚（约 60 度以下）。中间者虚实夹杂者多（约 90 度）。以上主要是对 上上腹角而言。3、 腹壁肌层的肌力、弹力。其强者多实，弱者多虚，并无数值上的标准，多以直观感觉为主。4、 腹壁的厚薄，其厚者多实，薄者多虚。
10、代表性的几种腹证腹证是包含了内脏病变相关联的腹壁反射，腹壁各部位表现的各种现象，其提示应用使用何种药方（汉方处方）。换言之，各种药方，各自对应存在的特异性腹证。虽然没有对应腹证的药方也存在，但在古方范畴内是极少的。此外，腹证大多在实证中表现明显，而在虚证中则不明显，这是有必要深入探究的。1、胸胁苦满（图 4）季肋下的腹壁上的一种抵抗及压痛感。大塚敬节认为“胸胁苦满，胸胁部患者自我感觉充实感，他觉症状如图示，医师于季肋下用拇指向胸腔内按压，若患者胸胁苦满，则指头可觉抵抗感，患者则由于呼吸困难而诉痛苦感。其抵抗以痛苦的强弱由胸胁苦满的程度而定。”（汉方诊疗医典，图 5）胸胁苦满的传承（1）胸胁苦满
11、的症候名，在伤寒论 小柴胡汤条文中（宋本 96 条，康平本 94 条）中有记载。古方派创始人后藤艮山，其艮山腹诊图说小柴胡汤条中，如图 6 有“胸下苦满，小柴胡汤主之，脐周凝滞者，寒疝也，附子粳米汤主之”的论述。由此可见，艮山认为胸胁苦满是自觉症状，并没有认识到其是有他觉症状伴随的腹证。胸胁苦满，作为他觉症状的腹证，已有前述，乃吉益东洞先生肇起。东洞先生腹诊传及其同类书籍东洞先生家腹诊论中有述“小柴胡汤之腹，大抵先有胸胁苦满云云，两侧肋骨外缘处以手触之有物，按其胸言痛。”关于胸胁苦满的腹证，从现在看来，可以认为吉益东洞是始祖。东洞的门人，六角重任的古方便览，继承了东洞的学说并加以图解（图 8）
12、（2）稻叶文礼的腹证奇览 ，继承东洞的学说，并有相关腹证图解（图 9）。大塚敬节的汉方诊疗医典承袭前说并举腹证图，已论述如前。胸胁苦满意义与对应在腹诊的运用中，胸胁苦满这一腹证的出现频率很高。因此，运用相应方剂的机会也相当多。胸胁苦满是汉方临床上重要的腹证。胸胁苦满，是应用配伍柴胡的方剂柴胡剂的腹证，因此，对应病症的虚实，有相当多的方剂可以使用。此外，易于分辨的显著腹证固然有，难以分辨的细微腹证也不少，因此在检查上，一定程度的熟练是必要的。胸胁苦满的某些病变胸胁苦满，是运用柴胡剂的腹证。此时，到底是何种病变，也应知晓。临床上，胸胁苦满存在是，多会有以下器质性或功能性的病变。横膈膜附近脏器组织病
13、变A.胸膈内（横膈膜以上）心、肺、气管、胸膜等的病变。B.腹腔内（横膈膜以下）肝、胆、胃、十二指肠、大小肠、腹膜等的病变。中枢神经相关的病变，主要是自主神经系统。急性病时出现的时间感冒等急性病中，发病 5、6 日后，出现胸胁苦满。此病程，被称作少阳病，被认为是半表半里证。急性病中，随着患者的治愈，胸胁苦满也会消失。此外，胸胁苦满出现在阳证的场合，阴证时不会出现。慢性病中，胸胁苦满没有特定的出现时间，但一般随着病情的好转，胸胁苦满的强度也会减弱。笔者平时右侧季肋下某处常有一种压痛伴随抵抗感，这便是胸胁苦满。这多半是因为笔者少年时期罹患腹膜炎，治愈后留下的痕迹吧，其压痛和抵抗的部位，大概就是钙化的
14、腹膜的位置。胸胁苦满出现频率的左右差别胸胁苦满在两侧的季肋都会出现，两侧同时出现时，往往很少表现为同样的强度。右侧显著而左侧不明显的情况较多，仅右侧出现的情况最多，仅左侧出现的情况很少。关于此现象，与临床的关联仍不明了。胸胁苦满强弱与药方的关系（表 3）腹证胸胁苦满的表现，据大塚论述是由强弱之分的。在临床上，与患者的虚实有联系。但是，在方剂配伍柴胡的剂量上，不一定有关系。胸胁苦满的强弱与药方的关系如表所示，并附有该方证常见疾病及方剂配伍柴胡的用量，以示参考。大柴胡汤，是柴胡剂中实证第一方，胸胁苦满的腹证最显著。本方证常见于胆石症、肝炎等场合，方剂一日量中柴胡剂量为 6g。柴胡加龙骨牡蛎汤是仅此
15、于大柴胡汤的实证，腹证略显著。本方证常见于肝炎、神经症（躯体化反应失调症）、癫痫等场合，柴胡剂量为 5g。小柴胡汤是柴胡剂的代表方，对应虚实夹杂证，腹证略显著。但是，在少儿时期，此腹证多难以见到。本方证常见于肝炎、支气管炎、感冒等场合，柴胡剂量为 7g。柴胡桂枝汤，是仅次于小柴胡汤的虚实夹杂证，腹证须稍稍辨别才能发现，且多伴有慢性病的其他腹证（腹皮拘急等）。也在少儿时期不明显。本方证常见于胆石症、肝炎、感冒、神经症、癫痫等场合，柴胡剂量为 5g。柴芍六君汤，其主体是后世方中的六君子汤，是本朝柴胡剂的经验方。相对的虚症，腹证稍微弱。本方证常见于肝炎、胃炎等场合，柴胡的剂量为 3g。柴胡桂枝干姜汤
16、，古方伤寒论的药方，柴胡剂中最虚证者。胸胁苦满表现微弱，伤寒论中即言其“胸胁满微结”。需要参考全腹壁表现（软弱无力）与其他腹证（腹部动悸）来判定方证。本方证多见于肝炎、感冒、神经症等场合，柴胡剂量为 6g 稍多。加味逍遥散、参苏饮（前胡 2g）、补中益气汤、滋阴至宝汤、加味归脾汤等，均是后世方的药方。又其药方，亦均对应虚证而设，且均配伍少量柴胡。从临床长年运用柴胡剂的经验来看，只要有极微弱的胸胁苦满，运用柴胡剂就能取得良效。当然，要检查出如此微弱的胸胁苦满，需要一定程度熟练的手法。2、 心下痞硬（图 10）以下为师传经验。心下痞硬，如图 10 所示，是心下部、腹壁中心部，可触及少少坚硬的抵抗，
17、同时患者自觉胃部停滞感的腹证。这可能是由于胃炎引起的腹壁反射所致。在实证中，全腹壁腹肌紧张力增强，心下痞硬反而难以分辨，这在大柴胡汤等证中可以见到。虚实夹杂证中，代表性的半夏泻心汤证的腹证容易辨别。虚证中，心下部抵抗表现微弱，仔细按压，可以触及此部位教他部位稍硬。这多见于六君子汤、四君子汤、人参汤等证。3、 心下部振水音（胃内停水）（图 11）轻叩或振动腹壁，可问及水声，被称为拍水音，是胃内停水的表现。是饮水后的水分或胃分泌的胃液停滞的状态。此证者消化、吸收、胃动力的低下，常伴有脏腑肌肉的弛缓，是虚证，并多存在胃下垂或内脏下垂。其多见于配伍茯苓、泽泻、猪苓等利水剂的药方的方证，或是对应虚证药方
18、的方证。虚实夹杂证的话，则常有茯苓饮、茯苓泽泻汤、五苓散、苓桂术甘汤等方证。虚证的话，则常有六君子汤、四君子汤、人参汤、真武汤等，具有利水、助运、补气功效的方剂的方证。4、 腹部动悸（肾间之动）（图 12）人体的腹腔中，有生命活动不可缺少的腹主动脉。主动脉有从心脏传递而来的搏动。然而，对于健康人，平常这个搏动是难以传递到腹壁上的。此腹主动脉搏动如果从腹壁上被触知，则可以判定身体存在某些异常，这就是难经系腹诊，对肾间之动重视的原因。在伤寒论系腹诊中，腹部动悸也是证的判定的一条指征。在其理论中，悸动在心下部被触知的称为心下悸，在脐直上被触知的称为脐上悸，在脐左（在右较少）被触知的称为脐旁悸，在脐下
19、被触知的称为脐下悸，其称呼一一有别。腹部动悸的起因，从古医书的记载中做以下推，1） 虚证的表现。这是因为虚证的患者，腹壁肌层、脂肪层多菲薄，腹腔内的搏动易于在腹壁外被触知。2） 临床上呈此腹证患者，多表现精神不安，情绪不安，可以推测有自主神经失调。3） 与 1）相关联，尤其是下焦身体下部机能减退场合的脐下悸，被认为是肾虚。1）的情况，可以使用对应虚证的诸种方剂。2 ）的情况，实证的话与柴胡加龙骨牡蛎汤较多，虚证的话与柴胡桂枝汤、加味逍遥散、桂枝加龙骨牡蛎汤的较多。3）的情况，是八味丸证（译者注：即八味肾气丸），但伴有肠胃虚弱的脾虚证的话，则不适用。5、瘀血的腹证（图 13）瘀血是末梢血管循环障
20、碍。跌打症的皮肤紫斑，是外在的瘀血。一般来说汉方临床对象中的瘀血，是指腹腔内的瘀血。瘀血的腹证，特别显著的是小腹急结，一般情况下，以小腹硬满为多。1） 小腹急结，是在左下腹部髂骨窝处用手斜向的擦过，并稍加压迫，患者表现为缩脚屈膝反应的一种腹证，也是桃核承气汤的腹证。像这样的按压手法，是汤本求真先生所创，先生诊察时屡次查出类似患者，从其门人大塚敬节先生到笔者，都有直接听闻，大塚先生诊察时，也数次亲见类似患者。但是笔者记忆中自己检出类似患者只不过 1、2 次，这可能是时代的差异吧。2） 小腹硬满，是左右下腹，压痛伴有抵抗物触知的腹证，在脐斜下，腹直肌周边出现较多，被认为是桂枝茯苓丸证等。古医书中，
21、有类似下腹中央出现抵抗的记载，被认为是大黄牡丹皮证。笔者的经验中，有由于跌打而出现的急性瘀血，在脐右下，腹直肌部位，有压痛伴随小鸡蛋状抵抗物的触知的案例，此时用桂枝茯苓丸将跌打症治愈后，瘀血的腹证也随之消失。6、 腹皮拘急（图 14）两侧腹直肌紧张，坚硬的腹证。在体气体力气力衰退的虚证场合，腹痛或伴有痉挛性便秘的场合，治疗对象呈小建中汤、桂枝加芍药汤证较多。7、 小腹不仁（图 15）小腹、即下腹，不仁，即知觉麻木感存在。但此腹证，如上述表现显著者，非常稀少。多数情况，是脐下，沿下腹正中，有纺锤状细长的无力部位的这种表现。这作为下焦，身体下部生命力减退的表现，随着年龄的增加，在正常人中也会出现。
22、下焦虚，是肾虚的征候，乃八味丸证。8、 脐痛点（图 16）脐轮直上，指头压迫即诉压痛并触及抵抗的腹证，由大塚敬节先生所创，乃葛根汤证。不论慢性病、急性病、实证、虚实夹杂证均会出现，虚证则不会出现。常见于感冒、鼻炎、外中耳炎等患者。罕见于麻黄汤证。9、 正中芯（图 17）腹壁正中皮下，可触知绳状抵抗的腹证，在解剖学上是白线及左右腹肌在正中处结合组织。作为腹壁菲薄的虚症表现，在小建中汤、人参汤、真武汤等证中存在。作为大塚敬节先生提倡的腹证，在古医书伤寒论系腹诊书中并无记载，而在折衷派系腹诊书浅井南溟先生腹诊传和曲直濑道三的百腹图说中有可以推查出此腹证的图示及记载。10、 腹证的组合示例腹证有单独出
23、现的适合，但多数场合，常常 2、3 个腹证同时出现。临床上，作为复数腹证的组合，表现出的案例很多，现举 1、2 例1）胸胁苦满与腹皮拘急（腹直肌紧张）的组合（图 18）胸胁苦满，与腹直肌紧张同时出现，是柴胡桂枝汤的腹证，这在急性病中较少，多见于慢性病中。此腹证在腹证奇览中并无记载，而是大塚敬节先生在汉方诊疗医典中首次记载的。其后，类似的腹证，四逆散、抑肝散证也出现并被述及。只不过此二方的腹证，与柴胡桂枝汤的腹证稍稍有所区别。四逆散和抑肝散证，同柴胡桂枝汤的腹证相比较，其差异在于胸胁苦满表现要强，且腹直肌上部显著紧张。此外，四逆散和抑肝散的腹证，非常相似，脐差异难以笔述。必需要从外症、对应病症的
24、差异来分辨。2） 胸胁苦满、心下部振水音、腹部动悸、小腹硬满（瘀血的腹证）同时出现的腹证（图 19）。此腹证，作为加味逍遥散的腹证，笔者在临床上常有见到。本方证的患者，由于虚证的缘故，不论何腹证，都没有显著的表现，故需要仔细的触诊。此外，上述腹证全存在的比较少见，大抵 23 腹证并存者多。本方作为配伍柴胡的柴胡剂，唯独胸胁苦满是必有的腹证。心下部振水音，是脾虚、水饮证的表现，腹部动悸、脐上悸、脐旁悸等，在本方证中，是伴随有精神不安、神经过敏的佐证。由于有瘀血的腹证伴随，本方配伍当归、丹皮，是对应轻度瘀血的考虑。结语本文，是第 60 届日本东洋医学会学术总会上，教育演讲的原稿全文。以腹诊的传承作为副标题，是因为不论是谁，都是从老师那边继承学术的，而老师又是从他的老师那边继承的。那么其后，也将继续这样传承吧。
