1、拖 拉 机 驾 驶 证 申 请 表姓名 性别 出生日期 国籍 号码身份证明名称 号码住所地址 联系地址 申请人信息联系电话 邮政编码 照 片初次申领申领增加准驾机型申请准驾机型代号 现准驾机型代号有效期满 有效期截止日期 有效期限 转出 转出原因 户籍迁出 去外地居住 转出地监理机构 转入 转入原因 户籍迁入 来本地居住 原驾驶证档案编号 身份信息变化 信息内容 变更后的身份信息 证件损毁 损毁原因： 补证 补证原因： 换证补证注销注销 注销原因： 本人申请 监护人申请 . 委托 代理申请本人签字：. 年 月 日代理人/监护人姓名 身份证明 号码 申请业务种类申请方式委托代理 住 址 拖拉机驾
2、驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形： 一、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领拖拉机驾驶证；二、被吊销拖拉机驾驶证或者机动车驾驶证未满两年；三、造成交通事故后逃逸被吊销拖拉机驾驶证或者机动车驾驶证；四、驾驶许可依法被撤销未满三年； 五、拖拉机驾驶证被暂扣；六、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请的情形。 申告的义务和内容申 请 人 签 字 年 月 日填 表 说 明一、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整。二、标注有“”符号的为选择项目，选择后在“”中划“”；三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写，不得空项。其中：1、“身
3、份证明名称”：填写“居民身份证” 和居民身份证证号。属于在暂住地申请的，分别填写“居民身份证”和居民身份证证号、公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码。2、“住所地址”：填写居民身份证记载的地址。3、“联系地址”：填写能够联系到申请人的地址。4、“联系电话”：填写能够联系到申请人的电话。四、“申请业务种类”中包含的各栏应当按照以下要求填写：1、属于申领拖拉机驾驶证的，填写申领栏中申请的“准驾机型代号”；属于增加准驾机型的，还应填写“现准驾机型代号”。2、准驾机型代号：（1）大中型方向盘式拖拉机（发动机功率在 14.7 千瓦以上）,准驾机型代号为“G ”；（2）小型方向盘式拖拉机（发动机功率
4、不足 14.7 千瓦）,准驾机型代号为“H ”；（3）手扶式拖拉机和手把式拖拉机，准驾机型代号为“K ”。3、属于换证、补证或注销的，先选择具体的业务种类，如属于有效期满换证的，在“有效期满”内划“”，再填写此项业务栏后的相应项，如：有效期满换证的还应当填写“有效期满”后的“有效期截止日期”和“有效期限”。换证、补证业务交由他人代理的，或者注销拖拉机驾驶证由监护人提出注销的，填写“申请方式”和“委托代理”栏，同时，必须由本人在“申请方式”栏后的本人签字处签名。五、申请人必须认真阅读“申告的义务和内容”,如实申告，并在“申请人签字”内签名。拖拉机驾驶人身体条件证明姓 名 性别 出 生日 期 国籍
5、 身份证明名称 号码 申请人信息 申请/已具有准驾机型代号 档案编号 本人如实申告 具有 不具有 下列疾病或者情况申请人填报事项申告事项器质性心脏病 癫痫 美尼尔氏症 眩晕癔病 震颤麻痹 精神病 痴呆影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除照 片身高（cm） 辩色力 左眼 是 否视 力右眼是 否矫 正 是 否（医疗机构章）年 月 日左耳 左上肢听 力右耳上 肢右上肢左下肢医疗机构填写事项 躯干和颈部 下 肢右下肢申请人签字： 医生签字：拖拉机注册登记/转入申请表管辖地：申请事项 注册登记 转入姓名/名称 联系电话住所地址 邮政编码暂住地址
6、邮政编码身份证明名称 号码 常住人口 暂住人口拖拉机所有人信息居住/暂住 证明名称 号 码获得方式 购买 仲裁裁决 继承 赠予 江院调解、裁定、判决 资产重组 资产整体买卖 调拨 中奖 协议抵偿债务 其他 品牌型号发动机号码 机身（底盘）号码拖拉机挂车架号码来历证明 销售/交易发票 调解书 裁定书 判决书 相关文书 批准文件 调拨证明 仲裁裁决书拖拉机所有人签章：进口凭证 货物进口证名 没收走私拖拉机证明书中华人民共和国海关监管拖拉机进（出）境领（销）牌证通知书其他 国产拖拉机的整车出厂合格证 拖拉机档案身份证明 协助执行通知书 公证书相关资料 第三者责任险 保险日期 保险公司名称由拖拉机所有
7、人申请 (个人签字 /单位盖章 )申请方式 拖拉机所有人委托_代理申请 年 月 日姓名/名称 联系电话住所地址身份证明名称 号码姓 名身 份 证 明 名称 号码住所地址代理人签章：（个人签字 /单位盖章）代理人经办人签 字 年 月 日 年 月 日拖拉机登记证书编号 拖拉机登记编号填 表 说 明1、填写时使用黑色、兰色墨水笔，字体工整；2、标注有“”符号的为选择项目，选择后在“”中划“” ；3、拖拉机所有人的住所地址栏，属于个人的，填写实际居住的地址，拖拉机所有人为我国内地居民且经常居住地与户籍地不在同一农机监理机构管辖区域的，除按照居民身份证填写住所地址栏外，还要按照公安机关核发的居住、暂住证
8、明填写暂住地址栏；属于单位的，填写组织机构代码证书上签注的地址；4、拖拉机栏的“拖拉机厂牌型号” 、 “拖拉机识别代码/车架号” 、 “发动机号码”项目，按照拖拉机的技术说明书、合格证等资料标注的内容与拖拉机核对后填写；5、申请方式栏，属于由拖拉机所有人委托代理单位或者代理人为申请的，除在“”内划“”外，还应当在下划线处填写代理单位或者代理人的全称；6、拖拉机所有人的签字/盖章栏，属于个人的，由拖拉机所有人签字，属于单位的，盖单位公章；7、代理人栏，属于个人代理的，填写代理人的姓名、住所地址、身份证明名称、号码，在代理人栏内签名，不必填写经办人姓名等项目；属于单位代理的，应填写代理人栏的所有内
9、容，代理单位应盖单位公章，经办人应签字。补领、换领拖拉机牌证申请表拖拉机登记证书编号 号牌号码 申请事项 补领拖拉机号牌 补领行驶证 补领登记证书 换领拖拉机号牌 换领行驶证 换领登记证书 姓名/名称 联系电话 住所地址 邮政编码 身份证明名称 号码 常住人口 暂住人口 拖拉机所有人 居住/暂住 证明名称 号 码 品牌型号 机身（底盘）号码/挂车架号码拖拉机发动机号码 相关凭证 未得到登记证书证明 协助执行通知书 拖拉机所有人签章：补换领原因 丢失 灭失 损坏 未得到登记证书首次申领登记证书申请明细补换领机动车 号 牌 1 面 2 面 (个人签字 /单位盖章)申请方式 由拖拉机所有人申请拖拉机
10、所有人委托 代理申请 年 月 日姓名/名称 联系电话 住所地址 代理人签章：身份证明名称 号码 姓 名 身份证 明名称 号码 住所地址 (个人签字 /单位盖章)代 理 人经 办 人签 字 年 月 日 年 月 日提示：填表说明在背面填 表 说 明1、填写时使用黑色、兰色墨水笔，字体工整；2、标注有“”符号的为选择项目，选择后在“”中划“” ；3、拖拉机所有人的住所地址栏，属于个人的，填写实际居住的地址，拖拉机所有人为我国内地居民且经常居住地与户籍地不在同一农机监理机构管辖区域的，除按照居民身份证填写住所地址栏外，还要按照公安机关核发的居住、暂住证明填写暂住地址栏；属于单位的，填写组织机构代码证书
11、上签注的地址；4、拖拉机栏的“拖拉机厂牌型号” 、 “机身（底盘）号码/挂车架号码” 、 “发动机号码”项目，按照拖拉机的技术说明书、合格证等资料标注的内容与拖拉机核对后填写；5、申请方式栏，属于由拖拉机所有人委托代理单位或者代理人为申请的，除在“”内划“”外，还应当在下划线处填写代理单位或者代理人的全称；6、拖拉机所有人的签字/盖章栏，属于个人的，由拖拉机所有人签字，属于单位的，盖单位公章；7、代理人栏，属于个人代理的，填写代理人的姓名、住所地址、身份证明名称、号码，在代理人栏内签名，不必填写经办人姓名等项目；属于单位代理的，应填写代理人栏的所有内容，代理单位应盖单位公章，经办人应签字。安全技术检验证明所 有 人 号牌号码住 所 地 址 电 话拖拉机类型 品牌和型号机身颜色 发动机号身号（底盘）号 挂车架号所有人签章：初 检检验项目检验结果 不合格原因外 观复 检 结 果发 动 机传 动 系转 向 系主 机行驶系挂 车主 机制动系挂 车主 机灯光及信号装置 挂 车液压悬挂及牵引装置外廓尺寸/货厢内部尺寸 轴 数 轴 距 轮 胎 数 轮 距 安全技术检验钢板弹簧片数 后轴 片 轮胎规格结 论合格不合格总检结果不合格原因检验人员：年 月 日
