1、案例 27一、事故经过：2001 年 6 月 15 日 14：40 分天空突然下起大雨，XX 矿洗煤厂 261 皮带机道顶板接缝处漏雨，此时 261 皮带上物料量约达 650 吨/小时运输，由于皮带上有雨水加上皮带料多，皮带拉不上去，出现打滑现象，当班岗位司机王 XX 就使用土办法，从外面找来旧草袋、坏笤帚，垫入皮带与电动滚筒之间以增加摩擦力。当时由相邻岗位司机张 XX 负责开停 261 皮带开关，当皮带开启时王 XX 向皮带机头电动滚筒与皮带间续草垫及笤帚，在续笤帚时皮带突然迅速运转，王 XX 未来得及松手，右手随笤帚一起被挤进皮带与滚筒之间，张 XX发现后及时停机，最终造成王 XX 右手粉
2、碎性骨折。二、事故原因:（一）直接原因王 XX 在皮带打滑情况下，为图省事，没有将皮带上的部分物料及时卸下，直接让相邻岗点司机张 XX 带料强行启动，后向滚筒垫草袋笤帚，手抽出不及时，是造成此次事故的直接原因。（二）间接原因1、职工张 XX 互保联保意识差，没有及时制止其违章操作行为，而协助其进行违章操作，皮带停机不及时是造成此次事故的间接原因。2、工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，图省事，怕麻烦，安全意识淡薄， “三乎三惯”思想严重。三、防范措施:1、各单位要立即开展“手指口述”工作法大比武活动，奖优罚劣，不合格者停班学习，切实将此项工作
3、抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的防范能力。2、各单位要组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。3、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。4、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场安全监督。5、各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正找出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保安全生产。案例 2
4、8： 洗煤厂筛分机司机岗位事故案例分析一、 事故经过：2000 年 7 月 21 日中班，XX 矿矿井提升上来的原煤比较粘极易附着在原煤分级筛的筛面上，造成筛孔糊死出现原煤压筛子现象，在 21 日 15 点 10 分左右 203 分级筛再次出现原煤压筛子现象，203 筛分机司机刘 XX 停车后，立刻爬上 203 筛面清理积煤，在清理到约 10 分钟时，拣选工王 XX 以为刘 XX 清理完积煤从筛子上下来了就直接将筛分机开启，见筛子振动分级筛司机刘 XX 立刻从筛子上跳了下来，造成左脚趾骨粉碎性骨折。二、事故原因:（一）直接原因原煤工段职工刘 XX 在清理筛面物料时未及时悬挂“禁止开车 ”的警示
5、牌并未设专人进行监护，现场自主保安意识差，严重违反原煤分级筛安全技术操作规程 ，拣选工王 XX 非筛分机司机未经查看擅自开启筛分机，严重违章，是造成此次事故的直接原因。（二）间接原因1、对职工持各自工种上岗证上岗执行不严，造成未有筛分机司机上岗证的拣选工擅自开机，是造成此次事故的间接原因。2、工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工不能严格执行安全技术操作规程，安全意识薄弱，自保、互保意识差， “三乎三惯”思想严重。三、防范措施:1、各单位要立即开展“手指口述”工作法大比武活动，奖优罚劣，不合格者停班学习，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的防范能力。2、
6、各单位要组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。3、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强对特殊作业人员持证上岗安全管理。案例 29： 破碎机司机岗位事故案例分析一、事故经过：1999 年 5 月 20 日早上 9：00 原煤系统设备检修，在检修破碎机前须将破碎机内物料清理彻底，破碎机岗位司机李 XX 对破碎机严格执行停电挂牌后，未戴安全帽直接将上半身伸入破碎机内，用铁锨清理积煤。此时赵 XX 将上道工序手选皮带开启，手选皮带上大块煤直接落入破碎机内，将李 XX 头部砸一大口，缝了 8 针
7、，并伴有轻微脑震荡。二、事故原因:（一）直接原因原煤工段职工李 XX 在工作过程中未按规定穿戴好劳动保护用品，未设专人进行监护，现场自主保安意识差，严重违反选煤厂安全技术操作规程 ，手选皮带机司机赵 XX 清理皮带机尾积煤向前带动物料，开机前未发出开车信号直接进行开机，属严重违章，是造成此次事故的直接原因。（二）间接原因1、相邻岗位配合不好，存在各自为战现象，安全自保、互保、联保意识差。2、工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工不能严格执行安全技术操作规程，安全意识薄弱， “四乎三惯”思想严重。3、管理人员现场安全监督管理不到位，未设专人进行监护。三、防范措施:1、积极组织职
8、工重新学习选煤厂安全规程 、 安全技术操作规程 、 岗位责任制 ，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。2、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警。3、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场安全监督，坚决做到遵章守纪。4、严格执行信号联系制度，信号联系不清不得开车。5、上岗时，必须按规定穿戴好劳动保护用品，否则不得上岗。6、各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正找出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥
9、，坚决杜绝安全事故的发生，确保安全生产。案例 30： 矸石拣选工岗位事故案例分析一、事故经过：1998 年 6 月 17 日早班，由于矿井下主采工作面过断层，矸石采出量大，造成原煤手选皮带上矸石量急剧增多。10 时 20 分拣选工陈 XX 在拣矸石时，遇一大块矸石自己用劲向下搬，由于矸石湿、手滑，大块矸石未搬进矸石溜槽，直接从手选皮带上滑落到地面，正砸到陈 XX 的右脚上，造成右脚粉碎性骨折。二、事故原因:一）直接原因原煤工段拣选工陈 XX 在拣选工作过程中，严重违反拣选工安全技术操作规程 ，如遇大块矸石，一人无法搬下，应停机多人协力搬下，经破碎后再进入矸石溜槽。个人现场自主保安意识差，是造成
10、此次事故的直接原因。（二）间接原因1、拣选工相互配合不好，存在各自为战现象，安全自保、互保、联保意识差。2、工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工不能严格执行安全技术操作规程，安全意识薄弱， “四乎三惯”思想严重。3、管理人员现场安全监督管理不到位，不能时刻盯靠在现场。4、职工存在重产量、轻安全的思想，没能把安全工作摆在首位。三、防范措施:1、积极组织职工重新学习选煤厂安全规程 、 安全技术操作规程 、 岗位责任制 ，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。2、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警。3、各单位要深刻接受这
11、次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场安全监督，坚决做到遵章守纪。案例 31： 给煤机司机岗位事故案例分析一、事故经过：1997 年 3 月 25 日 11 时 20 分原煤井口给煤机下料槽卡一大块矸石，给煤机司机朱 XX 发现溜槽堵卡及时进行停机处理，并通知下道工序 201 皮带运输机及时停机。然后在给煤机操作箱上挂“有人工作，禁止开车”警示牌 ，站在 201 皮带上搬溜槽内大块矸石，11 时35 分仍未搬出，此时 201 皮带机头司机马 XX 以为朱 XX 已经搬出大块矸石，未进行信号联系就直接将皮
12、带开启，朱 XX 两腿均被挤溜槽出口处造成骨折。二、事故原因:（一）直接原因原煤工段朱 XX 在站到 201 皮带机上处理事故，未对 201 皮带进行停电挂牌，201 机头皮带司机马 XX 信号联系不清直接开机，是造成此次事故的直接原因。（二）间接原因1、相邻岗位司机相互配合不好，存在各自为战现象，安全自保、互保、联保意识差。2、工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工不能严格执行安全技术操作规程，安全意识薄弱， “四乎三惯”思想严重。3、管理人员现场安全监督管理不到位，不能时刻盯靠在现场。4、职工存在重产量、轻安全的思想，没能把安全工作摆在首位。三、防范措施:1、积极组织职工
13、重新学习选煤厂安全规程 、 安全技术操作规程 、 岗位责任制 ，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。2、当检修或处理各类事故时，要与上下岗位联系好，并设专人停送电，并在配电柜上挂“有人工作，禁止合闸”的警示牌。 3、信号联系必须准确无误，信号联系不清不能开车。4、要进一步明确和落实各岗位安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警。5、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场安全监督，坚决做到遵章守纪。案例 32： 脱水斗式提升机司机岗位事故案例分析一、 事故经过
14、:1995 年 7 月 12 日，由于矸石仓满，洗煤系统矸石运输线紧急停车，等岗位司机孙 XX 再次开启 211 矸石斗提机时发现斗提机压住开不动，随即告诉同岗人员钱 XX。钱 XX 安排孙 XX 点动斗提机，自己则在斗提机正前方检查启动情况，斗提机机头轮打滑，斗链从机头轮处断裂，向外翻转折掉下来，钱 XX 躲避不及，被斗筐砸中胸部，后经送医院检查，胸部胸椎骨及肋骨骨折。二、事故原因:（一）直接原因洗煤车间职工钱 XX 站在斗提机正面检查斗提机，现场自主保安意识差，严重违章，是造成这起重伤事故的直接原因。（二） 主要原因1、事故人钱 XX 安全意识淡薄， “四乎三惯”思想严重。2、机器设备巡查
15、不到位，斗筐脱落处斗销的挡圈事前已掉落，巡查人员未能及时发现事故隐患。（三）间接原因1、管理制度、安全规程、操作规程学习教育力度不够，效果不到位，没能入心入脑。三、防范措施:1、组织全厂管理人员参加的覆盖每个岗位的安全大检查，对查出的安全隐患，明确责任人，限期整改。2、进一步完善学习选煤厂的安全管理措施、技术措施，强化员工的安全培训并组织全员考试，不及格者不准上岗。3、加强员工巡查力度，做到事故苗头早发现。坚持每月一次的安全隐患排查制度。案例 33： 分级筛司机岗位事故案例分析一、 事故经过:当日早班时分左右，主井炭提空，班长向各岗位发出停止运行信号。此后，一楼放矸工李 XX 发现放矸楼嘴电机
16、无法运行，并发出“嗡嗡 ”的响声，信号也不响，便向当班维护员丁 XX 及班长荣 XX 汇报。维护员丁 XX 随即到一楼电板处检查，发现开关柜内刀闸有一相触点有熔点痕迹，经处理重新合闸送电后，信号及放矸楼电机恢复正常。班长荣 XX 为防止因电源缺相烧坏电机，便由下向上通知各岗位司机，要求在启动皮带和振动筛时，注意观察电机运行情况。约时分到三楼时，发现司机胡 XX 被振动筛滚轴绞住，人躺倒在振动筛内，便呼喊并抢救。后经抢救无效死亡。根据现场情况和痕迹分析，事故经过如下：在振动筛运行过程中，胡 XX 进入振动筛内清理滞炭，衣服被振动筛滚轴绞住造成事故。二、 事故原因:（一）直接原因死者违反操作规程规
17、定，在振动筛运行过程中，违章进入振动筛内清理滞炭，衣服被振动筛滚轴绞住，这是造成事故的直接原因。（二）主要原因1、岗位人员安全意识淡薄，自我保安能力差。2、现场管理不到位，现场管理人员对职工的违章操作行为检查监督不力，这是造成事故的重要原因。（三）间接原因1、对岗位工种人员安全教育管理不到位，职工安全教育效果不明显。2、振动筛筛板不完好，造成职工不便于清理。3、治理“三违”力度不够，现场仍然存在习惯性违章现象。三、 防范措施:1、进一步加强对所有岗位人员的安全意识教育，提高安全教育效果。2、全面系统排查各专业、各岗位存在的不安全隐患和非正规操作行为，制定并落实整改措施，消除隐患，提高每一工种、
18、每位职工正规操作的自觉性。3、狠反“三违” ，进一步加大对“三违”行为的打击力度，杜绝“三违”行为。严格执行处理事故停电挂牌制度。案例 34： 跳汰机司机岗位事故案例分析一、 事故经过:1998 年 07 月 13 日，XX 矿跳汰司机童 XX 操作的数控风阀跳汰机的第二室床层松散不好，经检查判断此故障是由于风阀动作不规律，受阻滞，但分室风阀观察孔有机玻璃压板内侧因有煤泥看不清，便在停料后将低压风总阀关闭，准备拆下有机玻璃压板检查确认。检查过程中将中指和食指伸入风阀排气口滑动滑体，探测受阻情况。此时前来帮忙的李 XX 正在跳汰机风室上，往前下探头查看情况时，无意中按下电磁换向阀手动按钮，滑体快
19、速滑落将童 XX 右手中指和食指沿第二指节一起截断，造成六级伤残。二、 事故原因:（一）直接原因洗煤车间职工童 XX 在未按操作规程停车操作后即对风阀进行检查，违反选煤厂安全规程中关于“在跳汰机运转中，工作人员不得用手在风阀排气口试探风量或者直接用手润滑滑体”的规定，自主保安意识差，严重违章，是造成这起工伤事故的直接原因。（二）主要原因1、事故人李 XX 安全意识淡薄，互保联保不到位， “四乎三惯 ”思想严重。（三）间接原因1、管理制度、安全规程、操作规程学习教育力度不够，效果不到位，没能入心入脑。三、 防范措施:1、要组织职工重新学习“选煤厂安全规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一
20、反三，深刻反思，开展好警示教育。2、立即在全厂开展反事故斗争，举一反三开展大讨论，让每个职工都明白为什么会出现事故？该事故说明了什么问题？今后如何避免类似事故的发生？3、进一步完善学习选煤厂的安全管理措施、技术措施，并组织全员考试，不及格者不准上岗。案例 35： 叉车司机岗位事故案例分析一、 事故经过:2004 年 12 月 7 日，选煤厂跳汰机改造工程正如期进行。按照工作程序要求，跳汰机新旧机体的搬运任务由叉车（8 吨）司机潘 XX 带领机修工李 XX 负责用叉车完成。上午 11 点 05 分左右，按预定安排，叉车司机潘 XX 在李 XX 配合下，将跳汰机一件新机体（lXhXd=4000X6
21、200X1820、重 5.7 吨）运送至行车吊装口下方，以便新机安装。当叉车运行至离吊装口 2 米一段斜坡路段时，由于重心不稳机体歪斜倒向一侧，机修工李XX 躲闪不及，被歪倒的工件挤断右臂，叉车车窗受损、前叉弯曲。二、 事故原因:（一）直接原因潘 XX 同李 XX 用叉车运输超大物件时，图省事，没有将工件可靠固定，导致工件歪斜伤人，是造成此次事故的直接原因。（二）主要原因1、潘 XX、李 XX 在叉车运行至离吊装口 2 米一段斜坡路段时，没有工件稳定性进行检查，不能及时发现安全隐患。2、李 XX 在监护作业时，没有采取其他防歪倒措施，并观察好退路，造成站位不当，工件歪倒时躲闪不及受伤。3、施工
22、负责人魏 XX 安排工作时，没有布置相应的安全防范措施， 可预见性安全隐患没有做到位，且没有在现场统一协调指挥，安全管理有漏洞。（三）间接原因1、职工潘 XX、李 XX 自保、互保、联保意识差，没有及时发现安全隐患并提醒李 XX 注意安全并及时制止其危险行为。2、选煤厂对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保联保意识差，工作麻痹大意，图省事，轻安全，存在“四乎、三惯”思想。三、 防范措施:1、选煤厂要针对此次安全事故，总结防范措施，举一反三地排查类似工作、类似思想、类似行为的存在，坚决杜绝安全事故重演。2、选煤厂要在选煤厂安全规程及安全技术措施方面下功夫，提
23、高职工安全防范能力，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，杜绝“四乎、三惯”思想存在，开展好警示教育活动。3、选煤厂要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。4、选煤厂要深刻接受这次事故教训，结合“五精”管理要求，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场精品工程意识。5、选煤厂各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正找出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，深入现场，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保安全生产。案例 36： 电气焊工岗
24、位事故案例分析一、事故经过:2006 年 8 月 30 日，选煤厂职工李 XX、张 XX、王 XX 三人进行给煤机上溜槽更换施工，在割除旧溜槽时，割炬漏气，班长李 XX 让更换割炬，处理好漏气处后再割除，王 XX 说：一会就完了，注意点就行，李 XX 看看时间没再坚持，王 XX 继续割除剩余不多的溜槽钢板，继续施工作业。突然发生回火，调节轮处冒出的火炬苗把王 XX 的右手烧伤起泡，氧气胶管接头处爆裂并着火，李 XX 见状赶紧跑过去握紧氧气线和乙炔线，并让张 XX 关闭乙炔瓶和关闭氧气瓶阀门。才没有发生更大的事故，只是王 XX 的右手轻度烧伤。这是一场非常危险的侥幸事故。二、事故原因：（一）直接
25、原因王 XX 在检修更换溜槽进行气割作业时，为尽早完成更换任务，没有将漏气的割炬处理好施工，造成回火伤人，是此次事故的直接原因。（二）主要原因1、李 XX、张 XX、王 XX 在明知道割炬漏气的情况下，不及时消除安全隐患违章作业，自保互保意识差。2、班长李 XX 同时又是施工项目负责人，发现安全隐患和职工违章作业不坚决制止，没尽到现场安全管理责任和监护责任，放任职工违章作业。（三）间接原因1、职工李 XX、张 XX 互保联保意识差，没有坚决制止王 XX 的违章行为。2、工区对职工安全管理、安全教育、措施贯彻学习力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，图省事，轻安全。三、防范措施：1、本单
26、位要立即开展各岗位安全技术操作规程培训活动，规范职工作业行为，提高职工安全责任心，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的辨别和防范能力。2、各单位要认真组织职工讨论此次事故的危害，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈讨论活动，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。3、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，加大现场安全管理力度，并加强特殊作业人员的安全培训和管理。4、各级管理人员要接受教训，真正找出自身工作中的不足，制定严细的工作标准，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝此类安全事故的发生，确保矿井和选煤厂的安全生产。案例 37： 起重工岗位事故案
27、例分析一、事故经过：2003 年 12 月 15 日，机电车间职工王 XX、张 XX 三人在班长李 XX 的带领下，吊装备用皮带减速机到精煤仓上皮带机机头处，准备检修时更换 502 减速机。精煤仓上吊装梁距离地面 40 米，王 XX 在精煤仓上操作电动葫芦按钮、李 XX 和张 XX 在下面负责挂绳鼻子，两人用钢丝绳头栓好减速箱两端的起吊勾，发现钩头没有防脱钩装置，两人挂好后示意起吊。王 XX 启动电动葫芦上升按钮，先进行试吊，运行正常后正常起升。当减速机起升到十四、五米后，钢丝绳有点打绞， 李 XX 对张 XX 说：“去领 50 米棕绳，落下重新留绳” 。张XX 说：没事，试试看再说“。当起升
28、到 20 多米高度时。减速机被仓壁层沿抵住，上下都不好控制，李 XX 让试着把减速机松到地面，重新吊装，松时减速机被仓壁沿一碰，钢丝绳松脱，减速机从 20 米的高空坠落了下来，松脱的钢丝绳把张 XX 砸伤。设备损毁。二、事故原因：（一）直接原因李 XX 在吊装过程中，不按操作规程作业，使用不完好的设备，违章作业造成高空坠物、伤人，是此次事故的直接原因。（二）主要原因1、李谋等三人安全意识淡薄，对工作责任心不够。是造成这次事故的主要原因2、吊装方案不严密、现场组织不力。在吊装工程中，存在较大的随意性，没有听从李谋的统一指挥，没有采取有效的防范措施和组织协调。3、对现场缺乏统一严格的管理，没有安监
29、人员或车间负责人在现场安全监督 也是事故的重要原因（三）间接原因1、三名职工对工作责任心差，工作中对没有脱钩防护的设备隐患不处理，为图省事对吊装作业安全马虎大意，思想不重视。2、工区对职工安全管理、安全教育、措施贯彻学习力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，图省事，轻安全。三、防范措施：1、本单位要立即开展“责任在我心中”讨论活动，消除人的不安全行为和物的不安全状态，提高职工安全责任心，规范职工作业行为，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对安全的认识和对隐患的判断和防范能力。2、各单位要认真组织职工讨论此次事故的原因和危害，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、
30、反松懈”活动，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，加大现场安全管理力度，并加强特殊作业人员的安全培训和管理。3、各级管理人员要接受教训，制定严细的工作标准，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝此类安全事故的发生，确保矿井和选煤厂的安全生产。案例 38： 化验员岗位事故案例分析一、 事故经过：2007 年 5 月 20 日上午，XX 矿选煤厂装运工段技术员安排化验员张 XX 及王 XX 配制清洗测硫仪电解池熔板洗液。10 点 50 分左右，技术员将所用器皿及化学药品交给张 XX，张 XX 按照洗液的配制方法，用天平称取 5 克重铬酸钾，用量筒量
31、取 10 毫升水，放入 300 毫升烧杯内，搅拌后放在电炉上加热溶解，用量筒量取 100 毫升浓硫酸，直接倒入正在加热的烧杯中，浓硫酸遇热后飞溅到赵 XX 身上，造成面部及胳膊烧伤。二、 事故原因：（一）直接原因张 XX 为图省事，没有将烧杯从电炉上取下，待冷却后再将硫酸倒入烧杯内，而致使皮肤烧伤，是造成此次事故的直接原因。（二）主要原因1、张 XX 工作时间短，经验少，化学基本知识缺乏，常用化学药品的性质了解不多，不知其化学危害的严重性。2、张 XX 执行规程不严格，未按药品的配置方法进行配置。3、技术员没有交待清药品配制应注意的安全事项，安全管理有漏洞。（三）间接原因1、职工王 XX 互保
32、联保意识差，没有提醒张 XX 注意安全并及时制止其违章行为。2、装运工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，麻痹大意，图省事，轻安全。三、 防范措施：1、选煤厂各工段立即开展“手指口述”工作法大比武活动，奖优罚劣，不合格者停班学习，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的防范能力。2、选煤厂各工段要组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。3、选煤厂各工段要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。案例 39： 火
33、车装车工岗位事故案例分析一、 事故经过：XX 矿选煤厂装运车间职工钱 XX 工种是装车工，主要职责是通过给煤机、装车皮带和放仓溜槽将煤炭装入车皮内，装车完毕后清理放仓室、铁牛、减速机及电机卫生。2004 年 7 月 12 日晚 11 点 20 分左右，装完精煤车后钱 XX 按照惯例清理放仓室内卫生后打扫铁牛卫生，他看到铁牛表面并不太脏，感觉用拖把简单一拖就可以了，不需要停下铁牛惊醒清理。于是钱 XX 在没有停止铁牛电源，在设备运行的情况下站在铁牛南侧，面向东，左脚踩在道轨上用拖把清理卫生。当铁牛行进至精煤仓下放仓室楼梯处时，钱 XX 的左脚被铁牛行走轮碾伤，造成左脚小趾、无名趾及中趾骨折并切除
34、。二、 事故原因：（一）直接原因钱 XX 在没有停止铁牛电源、在设备行走的情况下清理卫生，图省事怕麻烦违章操作，造成铁牛行走轮伤人，是造成此次事故的直接原因。（二）主要原因1、钱 XX 看到别人干完活后已回家，心情急躁、情绪不稳、行为失控，是造成此次事故的主要原因。2、班长王 XX、副班长张 XX 不能有效的监管每名职工的违章行为，安排工作时，没有布置相应的安全措施，安全管理有漏洞，也是造成此次事故的主要原因。（三）间接原因1、选煤厂装运车间对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，麻痹大意，图省事，轻安全。2、铁牛行走轮没有采取有效的防护措施，防护标
35、准没有达到本质安全型。三、防范措施：1、各单位要立即开展此次事故的大讨论活动，不深入者停班学习，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的防范能力。2、各单位要组织职工重新学习安全技术操作规程及岗位责任制，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。严格遵守设备停电挂牌而后清理卫生，并有专人监护。3、铁牛周围及行走轮实行有效的防护，使其达到本质安全的标准。有针对性的组织全方位的安全大检查，对查出的安全隐患，明确责任人，限期整改。案例：40 机修工岗位事故案例分析一、事故经过2002 年 10 月 29 日，XX 煤矿机电车间职工周 XX、张 XX、孙 XX 三人在进
36、行斗式提升机机头轮组更换检修项目施工。下午 4：40 分左右，新机头轮组安装完毕，解除了千不拉的钩头和钢丝绳头，周 XX 和孙 XX 竖起铝合金梯子，靠放在工字钢梁旁边的水泥柱上，3吨千不拉挂在顶板的工字钢梁上，距离地面约有 3 米。周 XX 和孙 XX 在下面扶着梯子，张 XX 爬上梯子摘除千不拉，张 XX 一手扶着工字钢梁，一手去托千不拉没能摘掉，接着他用一只手托着千不拉，一只手打开千不拉钩头的防脱装置，千不拉被摘掉了，他的身体随着千不拉也从梯子上端掉了下来，造成踝骨骨折。二、事故原因（一）直接原因王 XX 在检修更换斗提机机头轮组过程中，高空作业未系安全带，没采取防护设施，造成高空坠落、
37、坠物伤人，是此次事故的直接原因。（二）主要原因1、张 XX 作为项目负责人对施工过程中的困难预想不足，对千不拉的重量和摘除不当造成的后果没有预想到、不采取妥当的方法，只图赶紧收工，马虎大意，自保意识差。2、因检修中午加班，身体疲劳体能下降，临近收工时有急躁心理。3、周 XX 和孙 XX 没能及时提醒张 XX，互保联保意识淡薄，没尽到现场安全管理责任和监护责任。（三）间接原因1、三名职工对协同工作互保联保意识差，对困难和后果不去想，对自身安全马虎大意。2、工区对职工安全管理、安全教育、措施贯彻学习力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，图省事，轻安全。三、防范措施1、本单位要立即开展“我要
38、安全，安全为我”讨论活动，消除人的不安全行为和物的不安全状态，提高职工安全责任心，规范职工作业行为，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对安全的认识和对隐患的判断和防范能力。2、各单位要认真组织职工讨论此次事故的原因和危害，举一反三，深刻反思，开展好安全警示教育，加大现场安全管理力度，加强特殊作业人员的安全培训和管理。3、各级管理人员要接受教训，强化现场规程措施的落实，坚决杜绝此类安全事故的发生，确保矿井安全生产。案例：41 商品煤采制样岗位事故案例分析一、事故经过郑 XX 是选煤厂装运车间的一名商品煤采制样工，负责在火车顶部采取煤样并制备成分析煤样送化验室。2002 年 3 月
39、 25 日凌晨 2 点 46 分精煤车装完，郑 XX 采取车皮的最后一个子样后运送煤样的过程中，没有走旁边的安全过桥而是直接沿车帮行走，脚蹬滑后和煤样一起跌落车下，造成右脚脚踝骨折。二、事故原因（一）直接原因郑 XX 在运送煤样的过程中不按规定走安全过桥，而是图省事、走近路，违章沿车帮行走，是造成此次事故的直接原因。（二）主要原因1、当班班长周 XX 工作中巡回检查不力，不能及时发现郑 XX 的违章行为而不能及时制止，造成此次事故的发生。2、平车器操作工谢 XX 没有及时的发现和制止其违章行为的发生，协作配合性不强没有起到互保联保的作用。3、车间值班人员刘 XX 安排工作时，没有布置相应的安全
40、措施，且没有在现场统一协调指挥，安全管理有漏洞。（三）间接原因1、职工郑 XX 自保意识差，不能深刻认识到自己违章行为的错误性。2、选煤厂装运车间对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，麻痹大意，图省事，轻安全。三、防范措施1、进一步完善学习选煤厂的安全管理措施、技术措施，并组织全员考试，不及格者不准上岗。2、重新系统学习各岗安全技术操作规程及岗位责任制，使每一名职工真正切实在实际工作中落实执行，从根本上提高职工的业务技术水平和相关安全措施。3、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯”活动，加大现场安全管理力度，强化安全第一的意识。
