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2.20窒息事故-事故分析.ppt

上传人:cjc2202537 文档编号:655599 上传时间:2018-04-17 格式:PPT 页数:29 大小:1.72MB
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资源描述

1、大 庆 油 田 有 限 责 任 公 司2.20 窒 息 事 故,事故概述,2006年2月20日,大庆石油管理局建设 集团化建公司所属球罐公司在大庆石油管 理局化工集团甲醇分公司合成氨装置火炬 系统阻火器水封罐检修过程中,发生氮气 窒息事故,造成3人死亡。,一、 事 故 单 位 基 本 情 况,基本情况,(一)化工集团甲醇分公司基本情况 化工集团甲醇分公司成立于1988年,隶属于大庆石油管理局化工集团,共有员工710名,公司拥有两套10万吨/年甲醇装置,一套5万吨/年合成氨装置,合成氨装置设计生产能力为5万吨/年液氮,于2005年11月投产运行,发生事故的火炬系统,由合成氨车间负责管理使用。20

2、06年1月2日,甲醇分公司对合成氨装置进行全线停车检修并用氮气对装置进行保护。,基本情况,(二)建设集团化建公司基本情况 建设集团化建公司成立于2003年3月,隶属于大庆石油管理局建设集团,共有员工913名,公司设有主要管理部室11个,下设10个单位。发生事故的球罐安装工程公司(以下简称球罐公司),是其主要下属单位之一,以施工球形储罐为主,同时,也进行化工装置及其配套工程的施工建设。,二、 事 故 经 过,事故经过,2006年2月20日10时20分左右,大庆石油管理局建设集团化建公司所属球罐公司的4名工作人员,在大庆石油管理局化工集团甲醇分公司合成氨装置火炬系统,检查蒸汽伴热系统的冻坏情况。,

3、事故经过,当查看卧室阻火器水封罐蒸汽伴热管线时发现罐池内积存约500mm深的水,又察看卧式阻火器水封罐内是否有损坏泄露。当拆卸开人孔盖之后,球罐公司项目经理余某即下入罐中查看,晕倒在管内。,事故经过,在人孔处的技术员赵某发现后,也下到罐内,同样晕倒在罐内。此时在罐上的经理马某大喊快救人,球罐公司小车司机递来绳子,马某拿起绳子又进入罐内,也晕倒在罐内。,事故经过,电焊工史某见状立即跑去找人。在化建公司人员及120救护车和119消防人员的救护下,将3人救出罐外,经医生查看,3人均已经死亡,经公安部门认定为氮气窒息死亡。,三、 事 故 原 因 分 析,事故原因分析,(一)直接原因 阻火器水封罐内存在

4、高浓度氮气,进罐检修人员未采取防护措施,导致氮气窒息死亡。,事故原因分析,(二)间接原因 1、未在危险危害部位设置明显的警示标识 甲醇分公司合成氨车间作为火炬系统的直接管理部门,又作为危险化学品的生产使用车间,未按规定在危险危害部位设置明显的警示标识。,事故原因分析,(二)间接原因 2、未执行有限空间作业相关要求 化建公司球罐公司施工人员在进入阻火器水封罐进行检修作业前未执行有限空间作业相关要求,未进行气体采样检测分析,也没有采取有效的防护措施,在作业环境不明的情况下进入罐内作业,造成窒息。,事故原因分析,(二)间接原因 3、应急处置不当 现场施工人员缺乏必要的应急常识,发生紧急情况时未采取正

5、确的应急处置措施,自我保护意识、安全防范意识差,导致了事故的进一步扩大。,(三)管理原因 1、危险区域的管理不到位 火炬系统区大门没有上锁; 也没有明显的警示标识; 对进入厂区内的外来人员安全管理不严,发现人员进入装置区作业,既没有向领导汇报,也没有进行认真审查核实。,事故原因分析,(三)管理原因 2、作业票审批制度的贯彻落实不到位 甲醇分公司作为合成氨车间的上级管理单位,虽然制定了一系列安全管理制度,但对制度的落实监管不到位,致使安全管理制度在基层落实确实,管理上存在盲区。 化建公司所属球罐公司主要负责人员及安全监管人员对高风险作业重视不足,在进入有限空间作业前,未按照要求和程序办理有限空间

6、作业票。,事故原因分析,(三)管理原因 3、安全监督不到位 化建公司作为球罐公司的主管单位,对施工作业现场安全监督不到位,对基层单位的各项操作规程和规章制度的执行督促检查落实不细,致使基层单位人员安全意识及风险防控能力薄弱。,事故原因分析,(三)管理原因 4、应急教育培训力度不够 化建公司在应急救援方面的教育培训力度不够,造成现场施工人员在发生紧急情况时,未能正确执行化工装置施工作业安全管理制度和应急措施,应急处置不当。,事故原因分析,四、事故责任认定责任追究,依据中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定(试行)及大庆石油管理局安全事故管理规定,本次事故共处理责任人8人。,事故责任认

7、定责任追究,其中:化工集团处理责任人6人:给予甲醇分公司经理行政记过处分、并免职,给与负责生产工作副经理行政记过处分,给与主管安全生产工作副经理行政警告处分,其余3人分别给与行政记大过、行政撤职处分。,事故责任认定责任追究,建设集团处理责任人2人:给予化建公司经理行政记过处分、并免职,给予主管安全生产工作经理助理行政记过处分。,事故责任认定责任追究,五、 纠 正 预 防 措 施,1、加强对危险区域日常安全监督力度 化工集团甲醇分公司加强了对厂区外附属装置单元的安全监督力度,增加巡检频次,严禁无关外来人员进入。对进入危险区域施工人员按规定进行安全教育,做好出入登记,对施工作业现场安排专人进行安全

8、监督。在危险区域及危险部位设置了明显的警示标识,履行告知义务,消除了安全管理上存在的盲区。,纠正预防措施,2、加强安全生产规章制度尤其是高风险作业审批制度的贯彻落实 化工集团甲醇分公司及化建公司进一步完善了有限空间作业等高危施工作业许可制度,尤其是涉及化工装置区域临时检维修的项目,严格落实各类作业票审批制度,加强各项作业的安全管理,严格履行申请、审批手续。在施工作业前,对指定的安全防范措施逐项进行检查确认,确保施工作业场所满足施工作业安全条件,符合施工方案要求后方可开工作业,并签字备案。,纠正预防措施,3、加大对施工作业现场的安全监管 化建公司进一步加强了安全监管队伍建设,选调了一批责任心强、

9、素质高、有能力的人员充实到安全监管队伍,对所有施工现场均派驻了安全监督人员,对施工作业全过程进行HSE监督,确保各项错做规程和规章制度的执行和落实,确保施工作业全过程受控。,纠正预防措施,4、进一步提升全员应急响应、处置、救援能力 化建公司重新修订完善了化工装置检维修高处作业、动火作业等各类高风险作业应急响应、处置等预案。对于进入釜、罐、塔等可能含有高浓度氮气的危险场所作业时,首先必须进行氧含量测定,氧含量低于19.5%时,作业人员严格按照呼吸防护用品的选择、使用与维护(GB/T18664-2002)标准的要求佩戴呼吸器或软管送气面罩、安全带、救生绳等防护用品,强制通风,进行有限空间作业检查、审批后方可进行作业。一旦发生紧急情况,救援人员要立即拨打急救电话,救援时佩戴相应防护用品,且不可盲目施救。化建公司还强化了各专业的应急培训和应急演练,确保预案的针对性、可操作性和有效性。,纠正预防措施,输 注 作 业 区,2013.9,

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