1、腹腔感染控制与抗菌药物应用,中日友好医院感染疾病科 徐潜,提纲,常见的腹腔细菌感染和分类 腹腔感染的病原学特点 优化腹腔感染的抗菌药治疗 合理科学的预防腹腔感染,腹腔感染分类,1自发（原发）型腹膜炎 2第二型（继发）腹膜炎：又分community acquired (70% of all SP) 和手术后腹膜炎30%.是医院感染，有手术途径吻合口等并发症 除外科手术细菌的渗漏, 抗菌药在术前或术中情况手术部位而不同 3第三型腹膜炎（Tertiary peritonitis） ：自发性腹膜炎/继发性腹膜炎经积极的治疗，腹腔感染仍持续存在/治愈后复发腹腔感染。无外科手术，多数病例免疫缺陷或细菌耐药
2、 ，鉴别困难 与2型比较 MPI-score, SAPS II-score and elevated CRP-serum levels更高. 4腹腔脓肿腹膜炎后脓肿形成,细菌性腹膜炎(BP)诊断,诊断:有明显临床症状并且出现腹水内多核细胞增多的患者中，腹水培养阳性率40腹水常规是诊断SBP的重要指标。 诊断标准是显微镜下腹水中性粒细胞计数250mm3 A1。 腹水培养并非SBP诊断所必需，但在指导抗生素治疗有重要意义 A1所有怀疑SBP者开始抗生素治疗前都应行血培养A1。 腹水中性粒细胞计数250mm3，按照SBP治疗中性粒细胞计数仍250mm3或培养阴性但中性粒细胞计数500mm并除外肺炎
3、B1。 怀疑继发细菌性腹膜炎患者应行影像学检查CT A1。,2010年欧洲肝病学会肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征指南,自发性细菌性腹膜炎SBP分类,分型 : (1)普通型 (2)休克型8% 剧烈腹痛/急性发热后几小时-1 d内迅速循环衰竭,休克后体温不升,休克难纠正。 (3)肝性昏迷型 常热腹痛。早神经精神症状,迅速昏迷。少数以昏迷为首诊表现。肝损害重,黄疸迅速加深,血氨升高,多Child C级。 (4)顽固性腹水型, 腹水量大,常无腹痛,肾功能损害,利尿治疗效差. (5)无症状型或称隐匿型10% 20%：轻腹胀偶低热,体质与肝功能好。不知发病日。,腹膜透析继发腹膜炎诊断,腹膜炎发
4、生率应100xI06L，中性粒细胞50 （WBC100xI06 /L也可，依赖于留腹时间）。 (3)PD流出液培养有病原微生物生长。培养阴性腹膜炎不应该超过20,2010年国际腹膜透析学会 腹膜透析相关感染指南,复杂腹腔感染clAI (complicated intraabdominal infection）,The IDSA defines ： clAI 是指源于空腔脏器的感染扩散 至腹腔内伴有腹膜炎或脓肿形成的一种疾病。如所有术后腹膜炎和第三型腹膜炎, 胆管手术复发干预术或坏死性胰腺炎 而非复杂性腹腔感染是涉及胃肠道内部的炎症等临床难题：耗资大预后差，未及时外科干预和有效抗菌病死，不必要广
5、谱二重感染和不良反应。 复杂非复杂分法不科学：来源不同、患者情况不同 From a clinical point of view, “complicated” IAI are better differentiated into 自发, 继发(社区获得 and 手术后) and 第三型腹膜炎。,Clinical Factors Predicting Failure of Source Control for Intra-abdominal Infection,初始干预延迟大于24小时Delay in the initial intervention (24 h) 疾病危重程度High seve
6、rity of illness (APACHE II score 15) 高龄Advanced age 伴基础病和脏器功能障碍程度Comorbidity and degree of organ dysfunction 低白蛋白血症Low albumin level 严重营养不良Poor nutritional status 腹腔复杂或弥漫腹膜炎程度Degree of peritoneal involvement or diffuse peritonitis 是否可充分清创引流Inability to achieve adequate debridement or control of drai
7、nage 存在恶性肿瘤Presence of malignancyNOTE： APACHE, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation.,Diagnosis and Management of Complicated Intra-abdominal Infection in Adults and Children: Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America 2014 IDSA指南,提纲,腹腔细菌感染分类
8、 腹腔感染的病原学特点 优化腹腔感染的抗菌药治疗 合理科学的预防腹腔感染,手术部位感染,手术部位感染（surgical site infection, SSI) 包括手术切口、手术入径以及手术脏器的感染； 切口浅层（皮肤及皮下组织）； 切口深层（深部筋膜及肌层）； 手术器官； 器官腔隙； 病原菌来源： 患者皮肤、入路、器官的内源性细菌（葡萄球菌属，口腔链球菌、厌氧菌、G-b）多见，是预防用药的主要目标细菌； 空气、手术器械敷料等； 患者、医护人员鼻部带菌；,腹部手术部位感染（SSI）,腹腔、盆腔内手术多涉及厌氧菌感染。,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 中华医学会,皮肤切口:G+球菌,胃肠道
9、手术:厌氧菌(脆弱拟杆菌,消化链球菌),G-肠道杆菌,会阴及腹股沟区手术:厌氧菌,G-杆菌,腹腔内感染的GNB构成-SMART,Q. Yang et al. / International Journal of Antimicrobial Agents 36 (2010) 507512,腹腔感染的病原菌,中华检验医学杂志2009年 第12期 1367-1375页,大概半个分率菌是大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌是,菌株来源：2006年10月至2007年10月分离自中国不同地区的14家教学医院 腹腔感染的病原菌743株,易建华186例腹腔感染患者细菌感染谱及耐药性分析临床内科杂志2001,腹膜炎常见致病
10、菌,自发性细菌性腹膜炎： 多数单一菌感染由于移位或血播. 35-50% 分离到致病菌：治愈率 83%E. coli, Klebsiella sp., staphylococci, enterococci or streptococci. TB常由于血播（hematogenous spreading）. 继发性腹膜炎：都是混合感染除 外科手术细菌的渗漏不同，常见： E. coli, 脆弱拟杆菌，其他厌氧菌和肠球菌i. 铜绿假单胞菌 胃12指肠细菌数常低 ( 105) 几乎都是混合需氧厌氧感染腹膜污染6小时内的局部腹膜感染，2-4小时出现弥漫腹膜炎 . 在社区获得腹腔感染不需覆盖肠球菌，而术后IA
11、I或3型腹膜炎建议覆盖肠球菌术后腹膜炎：MDR、 VRE，ESBL or AmpC or carbapenemase- producer, MRSA and Candida species.CAPD 继发腹膜炎常引流管导管污染.最常见CNS和金葡菌.少见的：大肠、链球、铜绿、厌氧、肠杆菌、不动、变形、念珠菌 第三型腹膜炎：类似术后腹膜炎的细菌：VRE, MRSA, 肠杆菌，厌氧菌和念珠菌 .,腹膜炎致病菌特点,腹腔感染通常是由各种革兰阴性和革兰阳性需氧菌和厌氧菌所引起的多种细菌感染， 90年代后腹腔感染患者细菌感染谱的最大特点是：肠球菌尤其是多重耐药肠球菌在革兰阳性球菌中的构成正逐年增高革兰阴
12、性杆菌中产超广谱内酰胺酶大肠埃希菌和克雷伯菌属的增多,大肠埃希菌和克雷伯菌属的ESBL发生率趋势,1.汪复等. 中国感染与化疗杂志. 2006;6(5):289-295. 2.汪复等. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(1):1-9. 3.汪复等. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(5):325-333. 4.汪复等. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5):321-329. 5.汪复等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334. 6.汪复等. 中国感染与化疗杂志. 2011;9(5):321-329. 7.汪复等. 中国感染与化疗杂志. 2012;12(5):321
13、-329,2005年-2011年CHINET细菌耐药性监测,ESBLs产生的原因,应用第三代头孢菌素治疗 头孢他啶使用的增加与产ESBLs的G-菌引起的感染流行明显相关 长期医疗机构病人的转诊 养老院的病人可能是产超广谱 -内酰胺酶的G-致病菌的储藏库。在一次流行中，80%的耐头孢他啶的菌株是从新入养老院病人中分离出的 医院内病人的转诊 由产ESBLs菌株导致的感染的传播可能与病人在不同病区转诊/检查有关 无症状病人的定殖 法国资料显示，当住院前定殖了产ESBLs菌的病人住院后处于抗生素压力之下时，可能发生明显的感染 住院时间长 在老年病人中，由产ESBLs的肺炎克雷伯杆菌导致的感染的爆发流行
14、，可能与住院时间延长，并与在住院期间接受不同抗生素治疗有关,抗菌药对ESBL菌株的 抗菌活性,头孢类药物中氟氧头孢有最高的抗菌活性对ESBL美唑 曲松替安唑啉吡肟,J Anti-biotics. 2013, 66(2): 71-86,IDSA抗菌药指南治疗方案,非胆道腹膜炎： 成人轻中腹膜炎: 包括穿孔脓肿形成的阑尾炎：单药： 西丁，厄他培南，莫西，替加，替卡西林克拉维酸联合：唑啉、呋辛、曲松、噻肟、环丙、左氧加甲硝唑 成人重社区腹膜炎：G-杆菌、肠球菌：碳氢霉稀，哌拉西林他唑巴坦他啶/吡肟+甲硝唑；左氧+甲硝唑， ESBL不用曲松噻肟唑肟+甲硝唑， 医院感染腹膜炎：ESBL,MRSA, 耐药
15、绿脓20%不推荐：他定吡肟+甲硝唑1碳氢霉稀2特治星3他啶/吡肟+甲硝唑；4左氧+甲硝唑，可联苷粘，念：氟,急性胆囊炎胆管炎,急性胆囊炎胆管炎： 轻中：唑啉、呋辛、曲松重症、高龄免疫低下社区：3代碳青霉烯，特治星环丙左氧吡肟加甲硝唑 胆肠吻合口术后感染才加厌氧，3代碳青霉烯，特治星环丙左氧吡肟加甲硝唑 医院感染：3代碳青霉烯，特治星环丙左氧吡肟加甲硝唑，所有方案联合万古无胆外感染术后24小时停药 成人社区肠梗阻肠麻痹加抗厌氧菌，不经验用肠球菌和真菌 单药：头霉素，碳青霉烯，莫西， 联合：西丁莫西替加，氨苄舒巴坦不好，,抗感染的合理治疗,感染合理治疗,感染疾病的治疗原则是；尽量使用抗菌活性强的药
16、，针对好的，尽量缩短治疗时间,产ESBL肠内细菌在严重化有出现耐碳青霉烯类药菌的危险所以有必要对碳青霉烯以外的，能够应对ESBL的内酰胺类药物（如氟吗咛），进行理解和认可。但是感染存在引流、腹部与外界相通时有发生发酵菌可能如铜绿假单胞、鲍曼不动杆菌等氧头孢烯类疗效不佳。,提纲,腹腔细菌感染分类 腹腔感染的病原学特点 优化腹腔感染的抗菌药治疗 合理科学的预防腹腔感染,预防用药目的：收益大于代价,收益 减少术后手术部位感染； 降低感染病死率； 减少因感染导致的住院时间延长； 减低医疗开支； 不预防其他部位感染！,代价药物等成本；不良反应；增加抗菌药物选择压力，耐药上升；人群基数大，放大成本、风险；
17、,自发性细菌性腹膜炎的预防,SBP的预防：预防性用药可增加耐药菌株所致的感染及改变SBP的病原谱，不主张对所有肝硬化腹水抗菌药预防。 抗菌药预防性应用仅限于： (1)并发上消化道出血患者。不论有无腹水，在出血最初几天都有严重细菌感染的危险，包括SBP。曲松轻可口服FQ A1。 (2)既往多次发生SBP者。1年内再次发生SBP的概率是4070。预防用抗菌药减少SBP，改善预后 喹诺酮类为预防首选。SBP预后较差，发生SBP后1年和2年的生存率仅为3050和2530，建议SBP治愈后，尽早肝脏移植 所有肝硬化腹水人院时均应行诊断腹腔穿刺术排除自发件细菌性腹膜炎(SBP)。 有消化道出血、休克、发热
18、或全身炎症表现、消化道症状，以肝功能和/或肾功能恶化、肝性脑病的者应行诊断性腹穿 A1,非穿孔阑尾炎预防用药 J Am Coll Surg 2011;213:778783,预防用药的适应证,污染手术；是预防用药的绝对适应症 清洁-污染手术； 清洁手术仅限于： 手术范围大，时间长，污染机会增加 重要脏器如头颅、心脏、眼内手术等 异物植入手术； 高龄或免疫缺陷等高危人群患者； 感染部位手术使用抗菌药物系治疗性；,细菌污染,定植,感染,一次性用药,24 h用药,4872 h用药,数小时,从数小时 到十数小时,手术预防用药时机,赶在污染发生之前，“严阵以待” 过早给药无益，属无的放矢 应在手术开始前2
19、030 min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC 90）晚不能预防,手术前预防用药时间 Stone等，胃、胆道、结肠手术围手术期应用头孢唑啉的术后感染率；,手术时间长短与用药对SSI的影响Scher 观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3h，追加1个剂量或用半衰期较长的抗菌药物可明显降低感染发生率,Am Surg,1997,63:59,P0.05，替坦半衰期长于唑啉,结肠、直肠手术,病原菌：肠道革兰阴性杆菌、厌氧菌 口服（择期手术）：术前1天分次、足剂量非吸收口服抗菌药 术前一天1:00pm、2:00pm和11:00pm口服新霉素1g和红霉素1g各一次
20、； 静脉（急诊或择期）： 头孢唑林1-2g+甲硝唑0.5g iv； 2代或3代头孢菌素 头霉素类； 氨苄西林-舒巴坦3g iv； 厄他培南1g iv（不提倡）；,应用抗菌药物防治外科感染的指导意见,提纲,腹腔细菌感染分类 腹腔感染的病原学特点 优化腹腔感染的抗菌药治疗 合理科学的预防腹腔感染,手术部位感染的预防 -术前：,尽量缩短术前住院时间3d/类固醇免疫抑制剂使用 纠正水电解质不平衡、贫血、低蛋白血症、低氧血症等 无菌操作、洗手；皮肤呼吸道感染治愈后参加手术， 正确的抗菌药物预防应用； 患者、医护人员鼻带菌者（金葡菌）的去定植； 正确的备皮；减少可能有创操作和距术时间 规范消毒、铺巾，合理
21、用抗菌药物,手术区域备皮与手术部位感染,毛发稀疏部位无须剃毛； 毛发稠密区必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛； 备皮方法 剃毛备皮 5.6% 脱毛或不去毛0.6% 备皮时间 术前24小时前 20% 术前24小时内7.1% 术前即刻 3.1%,手术部位感染的预防,手术中： 患者保温； 纠正高血糖； 熟练的手术技巧（减少创伤、缩短手术时间）； 正确放置引流； 严格控制手术室人员； 处理污染物品； 局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不提倡； 手术后措施： 敷料的及时更换； 术后严格无菌操作；,2014年美国外科医师学会全国外科质量改进方案ACS NSQIP：降低心胸手术感染率7%-2%-1.6%,方案：clean clean接触敷料前清洁手，洗必泰擦身剪毛代替剃毛鼻紫外线照射 Leave术后留敷料72小时留置洗必泰6小时 Engaga促使患者和医务人员实施SSI预防最佳实践 Appropriately合理应用抗菌药 Normal正常体温，正常血糖，营养丰富食物，禁烟心胸手术体外循环后尽快升温，主动升温，寒冷收缩血管阻碍氧气愈合需要的氧气保温,手术部位感染的预防:,术前洗必泰皂沐浴 肠道准备,谢谢！,
