1、对张锡纯自创新方的组方规律研究 张锡纯(18601933 年)是近代医学史上著名的中医学家，与当时的慈溪张生甫，嘉定张山雷合称为名医三张。他博览群书，精研医理，注重实践，讲究疗效，治学既重视对中医经典著作的研究，又能对西方医学深入钻研，著有医学衷中参西录一书。该书在辨证施治、组方用药上别具匠心，自成风格。现就其 160 多首自创新方的组方规律进行初步探讨。临床实践是自创新方的活水源头 张锡纯生平治医勤恳，精研其术，更注重实践，总结其一生丰富的临床经验，撰写了医学衷中参西录。全书主要方剂约170 余首，而出自他反复实践，匠心拟成的就有 160多首，经临床证实均有显著疗效。如治痨羸弱之资生汤，治喘
2、息的参赭培气汤，治大气下陷的升陷汤及治崩漏的安冲汤等，都是本经典理论，先哲名言。 张氏认为：“临证调方者，必须细心斟酌，详审病机，随时体验，息息与病机相符，而后百用不至一失也。”如治疗阴虚劳热时，他就说：“愚对于此证，悉心研究，知其治法，当细分为数种：肾传肺者，以大滋真阴之药为主，以清肺理痰之药为佐，若拙拟之醴泉饮是也；肺传肾者，以清肺理痰之药为主，以滋补真阴之药为佐，若此参麦汤是也；其因肺肾俱病，而累及脾胃者，宜肺肾双补，而兼顾其脾胃，若拙拟之滋培汤、珠玉二宝粥是也。” 另外，张氏对诸家本草有争议之处，也以临床为准。如人参，神农本草经谓其微寒，而名医别录谓人参能疗肠中冷，张氏证之于临床，党参
3、与玄参等份并用，可使药性无寒热，所以他得出结论：“人参性温，疑年湮代远，本经字句或有差讹。” 张氏甚至自尝其药而验其效。虽剧如巴豆、甘遂、细辛、花椒，亦必亲自尝试，以深知其药力和性味，记于医学衷中参西录的药解。其中：“犹记曾嚼服甘遂一钱，连泻10 余次，后所下皆系痰水，由此悟为开顽痰之主药，唯服后主欲吐，遂与赭石并用，以开心下热痰，而癫狂可主愈。” 由此可见，张氏实事求是，从临床出发来熟悉药性，所以临证遣方用药能得心应手。创新思维是自创新方的精髓和灵魂 细心体会张氏在医学衷中参西录一书中所创之方剂，立意创新，颇具特色，既师古而不泥古，出新意于法度之中。就如他在自序中说：“夫事贵师古者，非以古人
4、之规矩准绳限我也。贵举古人之规矩准绳而扩充之、变化之、引申触长之。”现分述如下。 1、深究病机 麻黄汤为辛温峻汗之方剂，主治伤寒表实证。若表邪得汗而解，则不内陷化热，而病可愈。但也有汗不解者，表邪内陷化热，病情旋即加重，张氏认为是太阳欲转阳明之兆，“悟得此理后，再用麻黄汤时，必加知母数钱以解其内陷之热，主治伤寒无汗，服后未有不愈者。” 2、一方多用 白虎汤治伤寒病，临证若见其脉洪滑，知其阳明热盛，宜投以白虎汤原方，其热随汗而解，或暗消于无形；若其脉浮滑，知其病犹连表，可于方中加入少量薄荷，或连翘、蝉蜕，清热解表；若其脉滑而厥，知系厥阴肝气不舒，可用白茅根煮汤以之煎药，清热舒肝而厥回。又如白虎加
5、人参以山药代粳米汤，张氏认为：“粳米不过调和胃气，而山药兼能固摄下焦元气，使元气素虚者，不至因服石膏、知母而作滑泻。且山药多含有蛋白之汁，最善滋阴，白虎汤得此，既祛实火，又清虚热，内伤外感，须臾同愈。”本方既能补助元气，托邪外出，更能生津止渴，滋阴退热。不管体实、体弱之人，若遇阳明热盛伤津之证，用之皆效，洵为完善之方。3、情志治病 治疗心脾思虑过度所致虚劳内热证，张氏曰：“内经所谓脾主思者，非谓脾自能思也，盖脾属土，土主安静，人安静而后能深思。”“是知思也者，原心脑相辅而成，又须助以脾土镇静之力也。”他认为精神调摄与药物治疗必须相结合，首先告诫病者“淡泊寡欲，以养其心”，再给予资生汤以补脾助胃
6、，资生一身，使脾健胃和，运化升清，气血充足，营养和滋润脏腑，劳热自消。 以上皆可体现张氏应用古方时，善于通权达变，扩大治疗范围之匠心。 张锡纯自创新方的组方规律的特色 1、衷中参西，辑成一录 清末民初，西学东渐，西医学在我国流传甚快。张锡纯结合中医的情况，认真学习和研究西医新说，沟通融会中西医，按他的说法：“今汇集十余年经验之方”，“又兼采西人之说与方中义理相发明，辑为八卷，名之曰医学衷中参西录。”从其著作命名足以看出作者的用心良苦：衷中者，根本也，不背叛祖宗，同道无异议，是立业之基；参西者，辅助也，借鉴有益的，师门无厚非，为发展之翼。针对当时中西两医互不合作的现象，张氏主张：“西医用药在局部
7、，是重在病之标也；中医用药求原因，是重在病之本也。究之标本原宜兼顾。”“由斯知中药与西药相助为理，诚能相得益彰。”并验证于临床：典型如石膏阿司匹林汤。张氏自叙：“石膏之性，又最宜与西药阿司匹林并用。盖石膏清热之力虽大，而发表之力稍轻。阿司匹林味酸性凉，最善达表，使内郁之热由表解散，与石膏相助为理，实有相得益彰之妙也。”再有治阴虚发热，肺痨，用醴泉饮送服阿司匹林；治肺病发热，以安替匹林代石膏发汗；治癫痫，用西药镇静剂与中药清火、涤痰、理气之品配伍；治梦遗，加溴化钾或水合氯醛以增加镇脑安神之功。以上表明，张锡纯开创我国中西医结合事业功不可没。2、注重配伍，善用对药 张锡纯在医学衷中参西录中，论述每
8、一方剂时，对一证一药都作了详尽的分析与阐明，对其用量、加减、单用、合用、服法、疗效情况都给予详细记载，其组方严谨，药味少，用量大，针对性强，立意明确，配伍巧妙，并着重指出用药配伍原则：“取其药性化合，借彼药之长，以济此药之短。” (1)寒药与热药同用 张氏认为：黄芪温补升气，知母寒润滋阴，两药并用具阳升阴应，云升雨施之妙。又“黄芪补肺气，益肾水之源，使气旺反能生水，而知母大能滋肺中津液，俾不至偏胜。”黄芪之热以知母之凉以济之，互补互制，扬长避短，补气益阴，是张氏临证使用最多的对药。而治胁痛时，柴胡为首选之药。而桂枝与龙胆草配伍，治疗胁下痛兼胃口痛，为最宜之，“寒热相济，性归和平”，用之无失。张
9、氏在方后解说：“桂枝之妙用，不但为升肝要药，实又为降胃要药”，“惟其性偏于温，与肝血虚损有热者不宜，故特加龙胆草以调剂之，俾其性归和平而后用之，有益无损也。”明确指出了桂枝与龙胆草配伍之理。6又如秘红丹以肉桂、大黄相伍，配以赭石，以治肝郁多怒，胃郁气逆，致吐血，衄血，及吐衄之证屡服他药之不效者。再如白茅根与生姜配伍，以白茅根为主药，“凡气之郁而不畅者，茅根皆能畅达之，善利水又善理气”，“加生姜者，恐鲜茅根之性微寒也。且其味辛能理气，其皮又善利水也。” (2)补药与破药为伍 治妇女闭经，瘕及男子劳瘵之理冲汤，选用补气之参、术、芪，与既善破血，尤善调气之三棱、莪术配伍。张氏说：“愚于破血药中，独喜
10、用三棱、莪术者，诚以其既善破血，尤善调气。补药剂中以为佐使，将有瘀者瘀可徐消，即无瘀者亦可借其流通之力，以行补药之滞，而补药之力愈大也。”而“参、芪能补气，得三棱、莪术以流通之，则补而不滞，而元气愈旺。”二者相得益彰，使补而不滞，消瘀血而不伤正，是一首调气、补虚、活血、消瘀之良方。且三棱、莪术与参、芪并用能开胃进食。故此，张氏在临床上对一切瘕积聚、气郁、脾约、满闷、痞胀、不能饮食者均以此对药为主立方。7、8 (3)通药与涩药并举 张氏认为：“寒温之证，上焦燥热，下焦滑泻者，皆属危险之候。因欲以凉润治燥热，则有碍于滑泻，欲以涩补治滑泻，则有碍于燥热。愚遇此等证，亦恒用生山药，而以滑石辅之，大抵一
11、剂滑泻即止，燥热亦大轻减。”又“用滑石与生山药各两许，煎汤服之，则上能清热，下能止泻，莫不随手奏效。又外感大热已退而阴亏脉数不能自复者，可于大滋真阴药中(若熟地黄，生山药，枸杞之类)少加滑石，则外感余热不至为滋补之药逗留，仍可从小便泻出，则其病必易愈。” (4)升药与降药并用 降胃镇冲，非赭石莫属。张氏称赭石“质重坠，善镇逆气，降痰涎，止呕吐”，但“其重坠下行之力或有碍于肝气之上升”，所以张氏每以生麦芽辅之，“麦芽生用之则善于升达肝气”，“宣通肝气之郁结”，且“不至于升提”。赭石、生麦芽合用，降胃升肝，并行不悖，达到“顺气化之自然，而还其左升右降之常”的效应，使人体升降出入之机趋于平衡。9、1
12、0 (5)散药与敛药相配，桂枝、柴胡与龙骨、牡蛎并用，治疗胁下胀痛。胁下胀痛者，缘于肝气郁滞，以柴胡、桂枝疏肝理气，何以加龙骨、牡蛎?龙骨有收敛元气，镇静安神，固涩滑脱的作用，而牡蛎则能软坚化痰，善消瘰疬，止呃逆，固精气。至此“肝气自不至横恣，此敛之即以泻之，古人治肝之妙术也”。且生龙骨、生牡蛎为仲景桂甘龙牡汤中的重要药对，主治心阳虚损，心神外越之心悸烦躁证。张氏用此药对治疗阳脱、气脱、血脱等危重证，屡建奇功。11 (6)润药与燥药相合 半夏味辛，力能下达，为降胃安冲之要药，能止呕吐，又能引肺中、胃中湿痰下行，纳气定喘，还能治胃气厥逆、吐血；柏子仁甘实不腻，且能益脾胃，本经谓其除风湿痹，胃之气
13、化壮旺，由中四达而痹者自开也。张氏将燥之半夏与润之柏子仁合用，祛湿调胃，既止吐又壮胃气。3、注重用药，保证药效 (1)专效重用 张锡纯治疗疾病时选用对症之药，重用而取效，他曰：“恒择对症之药，重用一味，恒能挽回急重之病，且得以验药力之实际。”生石膏为清解大热的特效药物，山药系救济之大药。既济汤重用熟地、山萸以固脱，莱菔汤之重用山萸、生龙牡以救脱，硝菔通结汤重用朴硝、莱菔子以通燥结，荡痰汤重用赭石、大黄以除顽痰。12其中，“大黄之力虽猛，然有病则病当之，恒有多用不妨者，是以治癫狂脉实者，可用至二两。” (2)善用生药 张锡纯认为：有些药物须生用，生用则药力浑全，炙用或煅用则药力减弱，无效甚至引起
14、相反的作用。如石膏、黄芪、山药、赭石、龙骨、牡蛎、乳香、没药、大麦芽、山楂、鸡内金、白芍、蜈蚣、水蛭、赤石脂、甘草等。他指出：水蛭最宜生用，切忌火炙；乳香、没药最宜生用，若炒用则流通之力顿减；桃仁生用取其生发之气；龙骨、牡蛎若用以滋阴、敛火、收敛兼开通者皆不可煅；山药宜生者煮汁饮之，不可炒用，否则服之无效；赭石生用性重坠凉镇，能降胃止血，能生血，毫不伤气分，若煅用既不能生血，且具有开破之性，多用令人泄泻。 (3)注重炮制 张锡纯认为：“药物有非制过不可服者，若半夏、附子、杏仁诸有毒之药皆是也。”前人炮制半夏失宜易致呕吐，为了用药安全，他改进炮制方法，还自创马钱子制法、血余炭制法、硫化铝制法等。
15、还有黄芪入汤剂，生用即是熟用，不必先以蜜炙；龙骨、牡蛎，若取其收涩，可以煅用，若用以滋阴、敛火，皆不可煅。 综上所述，张锡纯的中医学研究成就是非常突出的。他结合中西医、自创新方、配伍用药、及服药方法等均围绕提高临床疗效而展开，并付之临床验证，我们不仅要学习他自创新方的精髓，更重要的是学习他的自创新方的思维，勇于提出自我见解.名医张锡纯应用三七经验介绍张锡纯从医几十年, 注重临床实践, 遵古不泥古, 创新颇多。对药物的认识、临证遣药组方有许多独到的见解, 他善用三七治疗内、外、妇科等各种疾病。现将其在所著医学衷中参西录中用三七的经验总结如下。1 治疗消化系统疾病 1. 1 治疗吐衄张氏在治疗吐衄
16、时, 注重化瘀止血药的应用, 首选三七, 认为三七是治疗吐衄之要药, 在他治疗吐衄 16 个方中, 有一半方运用了三七。吐衄多由于胃气不降, 而胃气不降有多种原因,“病机之呈露多端, 病因即随之各异, ”故治法也需因之而异, 他治疗吐衄, 多采用自拟新方, 首选三七化瘀止血,再配伍治本之品。因冲气上逆而胃不降者, 用镇冲降胃汤“治吐衄证, 右脉弦长有力, 时觉有气起在下焦, 上冲胃腑, 饮食停滞不下, 或频作呃逆, 此冲气上冲, 以致胃不降而吐衄也。”方由“生赭石一两轧细、生怀山药一两、生龙骨八钱捣细、生牡蛎八钱捣细、生杭芍三钱、广三七细末二钱、甘草二钱”组成, 用以敛冲镇肝, 降其胃气。吐衄
17、而致阴阳气血亏虚者则用滋阴清降汤“ 治吐衄证, 失血过多, 阴分亏损, 不能潜阳而作热, 不能纳气而作喘,甚或冲气因虚上干, 为呃逆、眩晕、咳嗽, 心血因不能内荣, 为怔忡、惊悸、不寐, 脉象浮数重按无力者。”方由“生赭石八两轧细、生怀山药一两、生地黄八两、生龙骨六钱捣细、生牡蛎六钱捣细、生杭芍四钱、广三七细末二钱、甘草二钱”组成。因“吐血过多, 气分虚甚, 喘促咳逆, 血脱而气亦将脱。其脉上盛下虚, 上焦兼烦热者”用保元寒降汤, 由“生赭石一两轧细、野台党五钱、生地黄一两、知母八钱、净萸肉八钱、生龙骨六钱捣细、生牡蛎六钱捣细、生杭芍四钱、广三七细末三钱”组成。方中用党参之补, 借代赭石下行之
18、力镇安以挽元气, 生地黄滋阴养血, 知母清热除烦, 三七止血化瘀, 又以山萸肉、龙骨、牡蛎、白芍酸涩之品补肝收敛, 固摄元气。因下元虚损, 中气衰惫, 胃气因虚上逆者, 用保元清降汤治疗“血脱气亦随脱, 言语若不接续,动则作喘, 脉象浮弦, 重按无力者。”用“生赭石一两轧细、野台党五钱、生地黄一两、生怀山药八钱、净萸肉八钱、生龙骨六钱捣细、生杭芍四钱、广三七细末三钱”。上二方比较, 保元清降汤因其所治不兼上焦烦热, 故于保元寒降汤中去知母、牡蛎,加山药以滋阴补肾。1. 2 治疗胃脘痛 三七常用于治疗跌打损伤疼痛, 而张氏用之治疗胃脘痛疗效甚佳,医学衷中参西录中记载一病案“徐氏妇, 年近三旬,
19、得胃脘疼闷证”, 此为“中焦气化凝郁”所致, 用山药、黄芪培养中焦气化后, 诸症大减, 惟疼痛依旧, 原方加三七二钱冲服, 连用 4d 后, 诸病皆愈。1. 3 治疗痢疾 张氏常用三七化腐生肌, 以治疗肠中腐败。创立的治疗痢疾方解毒生化丹、通变白头翁汤、三宝粥, 皆以三七、鸦胆子并用, 化腐生肌以治血痢。痢疾用药, 行血则便脓自愈, 调气则后重自除, 通常用当归、桃仁、红花行血, 而张氏独辟溪径, 善用三七以行血而除便脓。解毒生化丹,“重在化腐生肌, 以救肠中之腐烂, 故服之能建奇效也。”治“痢久郁热生毒, 肠中腐烂, 时时切疼,后重, 所下多似烂炙, 且有腐败之臭。”“ 此证, 乃痢之最重者
20、”, 治疗方由“金银花一两、生杭芍六钱、粉甘草三钱、三七捣细二钱、鸦胆子去皮拣成实者六十粒”组成, 服法特殊,“先将三七、鸦胆子,用白沙糖化水送服。次将余药煎汤服。病重者, 一日须服两剂量始能见效。”通变白头翁汤“治热痢下重腹疼, 及患痢疾之人, 从前曾有鸦片之嗜好者。”方用“生山药一两、白头翁四钱、秦皮三钱、生地榆三钱、生杭芍四钱、甘草二钱、旱三七轧细三钱、鸦胆子去皮拣成实者六十粒”。三宝粥“治痢久, 脓血腥臭, 肠中欲腐, 兼下焦虚惫, 气虚滑脱者。”方由“生山药轧细一两三七轧细二两鸦胆子去皮五十粒”组成,“调和山药末煮作粥?即用其粥送服三七末、鸦胆子。”方中之意, 用三七、鸦胆子以治肠中
21、之腐烂; 用山药粥以补下焦之虚脱。张氏主张治疗痢疾,“不可但以痢治, 宜半从疮治”, 久痢瘀腐存宜化瘀生新如久痢症见腹中时时切疼后重, 所下者多如烂炙, 杂以脂膜, 是其肠中已腐烂矣, 如若热毒不清、瘀腐不去, 则无再生之机, 痢下诸证无由自消, 故尤应化瘀生新、清热解毒, 所以用“三七、鸦胆子以化瘀生新”, 专治肠中腐烂;“而鸦胆子味至苦, 且有消除之力, 又可除痢证传染之毒菌”;“金银花、粉甘草以解疮家之热毒”, 白头翁、秦皮、芍药、生地榆以清热;“用芍药泻肝火, 以治痢之本病”;“又恐痢久伤阴, 及下焦气化不固, 是以又重用生山药以滋阴液固气化, 此所以投之必效也。”1. 4 治疗便血
22、“每日大便必然下血, 便时腹中作疼,身体羸弱, 面目黄白无血色”此因“脾不统血”, 肠中有损伤溃烂处, 用三七二钱半冲服外, 配以鸦胆子 80 粒, 山药、龙眼肉、金银花、甘草等解毒, 如法服两次, 下血病即除根。1. 5 治疗噎膈张氏论胃病噎膈即西人之胃癌,“为瘀血致病无疑”。重用三七一两, 配伍桃仁炒熟细末一两、硼砂细末六钱、粉甘草细末四钱,以及西药沃剥十瓦、百布圣二十瓦,“炼蜜为丸, 二钱重。名为变质化瘀丸。服时含化, 细细咽津。”2 治疗呼吸系统疾病 2. 1 治疗咳血 张氏喜用三七治疗咳血,“单用三七四、五钱, 或至一两, 以治吐血、衄血及大小便下血, 皆效。”若配伍花蕊石煅存性三钱
23、、血余煅存性一钱则为“化血丹”, 治咳血, 兼治疗吐衄, 理瘀血, 及二便下血, 方中用三七与花蕊石止血化血, 血余炭止血补血。若三七配伍生龙骨捣细一两、生牡蛎捣细一两、萸肉去净核一两, 则为“补络补管汤”, 治咳血、吐血, 久不愈者。2. 2 治疗肺痈 肺痈属于内痈, 三七配伍生明乳香三钱、生明没药三钱、粉甘草三钱、生黄芪三钱、玄参三钱、沙参三钱、牛蒡子三钱炒捣、贝母三钱、知母三钱, 名为“清金解毒汤”, 治疗“肺脏损烂, 或将成肺痈, 或咳嗽吐脓血者, 又兼治肺结核”, 方中三七“化瘀解毒之力最优, 且化瘀血而不伤新血, 其解毒之力, 更能佐生肌药以速于生肌”,故配伍乳香、没药, 三者皆为
24、“化腐生新之妙品”。张氏用三七治疗肺病, 无论有无出血均用, 因“肺中之气窒塞, 肺中之血亦随之凝滞”, 而三七“为止血妄行之圣药, 更为流通瘀血之圣药”, 所以肺痈、肺痨未见咳血者也可用三七治疗。3 治疗泌尿系统疾病 张氏用三七配伍金银花六钱、海金沙三钱、石韦、牛蒡子炒捣二钱、甘草梢二钱、生杭芍三钱、鸦胆子去皮三十粒, 组成“毒淋汤”, 治“花柳毒淋, 疼痛异常, 或兼白浊, 或兼尿血。”至于血淋, 用三七合西药骨湃波浆,“为治淋证之妙药。”4 治疗妇科疾病 老妇血崩方由三七末三钱、生黄芪一两, 当归一两(酒洗) , 桑叶十四片组成, 为明代医家傅青主所创制, 张氏推崇“老妇血崩方”治疗老妇
25、崩漏, 谓“诚之甚效”,“二剂血止,四剂不再发。”后又有所发挥用此方治少年女子血崩亦有效, 但应适当加减,“惟心中觉热, 或脉象有热者, 宜加生地黄一两。”医案中“李氏妇, 年近四旬, 得产后下血证”, 出血二十八日,“精神衰惫,身体羸弱, 周身时或发灼”, 张氏在老妇血崩方基础上, 加生地黄一两,“以济黄芪之热”, 山茱萸、生龙骨“固摄下焦之气化”, 服用数剂即愈。5 其 他 在谈到中风的治疗中, 张氏提出“服过(镇肝熄风汤) 数剂之后, 再于方中加桃仁、红花、三七, 诸药以化其脑中瘀血”。张氏常在治本的方剂中, 加入三七、桃仁、红花“以化其脑中瘀血, 方能奏效。”而用三七治疗疮痈内服外用均可, 张氏曾治疗 1 例腰痛半年伴腰部生疮, 用消乳汤去栝楼, 加重楼, 内服三七粉, 外用三七配五倍子、枯矾、重楼、白及为末, 以束其根, 乳香、没药、雄黄、重楼、三七为末, 以敷其顶, 皆用醋调之。在肝病治疗上主张治肝升散兼通补。在选用当归、白芍、枸杞子等柔肝之品时, 多加活血之品, 尤推崇三七, 认为三七对于肝体木硬者, 指日可柔, 这对今天治疗慢性肝炎、肝硬化用活血祛瘀法很有启迪。
