1、200200,刘钰 高级讲师 东莞卫生学校,医学伦理与职业道德,医学伦理与职业道德,200200,医学伦理学基础理论和观点,构建医学伦理学理论体系的基石,第一讲,医学伦理学的基本理论?后果论义务论美德论医学伦理学的基本观点?生命神圣观医学人道主义生命价值观和质量观,本次要解决的两个问题,有一艘航船在海上遇险，很快就要沉没，船上载有12人，但只有一只至多能乘6人的救生艇。这12人是:72岁的医生、患绝症的小女孩、船长、妓女、精通航海的劳改犯、弱智的小男孩、青年模范工人、天主教神父、贪污的国家干部、企业经理、新近暴发的个体户、你自己。 现在请你选择能上艇逃生的6人，并说明你的选择标准是什么。,一个
2、道德选择的例证,72岁的医生患绝症的小女孩船长妓女精通航海的劳改犯弱智的小男孩,青年模范工人天主教神父贪污的国家干部企业经理新近暴发的个体户你自己,可供选择的结果,以“好” （good）”价值” （value） 为出发点的功利论（后果论、结果论、目的论）以应“当”（ought）”义务“(duty) “正当”(right) 为出发点的义务论（道义论）以“品质”为核心和衡量标准的美德论,涉及三种基本道德选择和道德判断的根据,200200,医学伦理学的基本理论,后果论义务论美德论,200200,第一节 医学美德论,医学伦理的理想境界,一、医学美德论概述,（一）什么是美德论美德论，又称德性论或品德论，
3、重点研究做人应该具备的品格、品德。换句话说，美德论告诉人们什么是道德上的完人以及如何成为道德上的完人。（二）医学美德论医学美德论研究做为医务人员应该具备的品德、品格。即，它研究什么是道德上完美的医务人员以及如何成为这种医务人员。,一个人做了这样或那样一件合乎伦理的事，还不能说他就是有德的；只有当这种行为方式成为他性格中的固定要素时，他才可以说是有德的。 黑格尔,二、医德品质,（一）什么是医德品质？定义：医德品质是医务人员在长期的医德行为中形成和表现出来的比较稳定的心理特征和行为倾向。 1、医德品质的内容是医德规范。 2、医德品质与医德行为互为一体。（二）医德品质的构成要素1、医德认识（知）2、
4、医德情感（情）3、医德意志（意）4、医德信念（信）5、医德行为（行）,诺尔曼白求恩,（三）医德品质的内容1、仁慈。即仁爱慈善，就是对病人同情、关心、爱护的人格品质。2、诚挚。即医务人员忠诚于医学科学，坚持真理，忠诚于服务对象，不说假话。3、严谨。即严肃谨慎，指行为之前的周密思考和行为过程中的小心谨慎。4、公正。指医务人员一视同仁地对待服务对象，合情合理地处理公私关系和分配卫生资源。5、节操。指医务人员杨善抑恶，坚持一定医德原则和医德规范的坚定性。,三、医学美德论的意义与局限性,(一)医学美德论的意义是医学伦理学的重要组成部分有利于医务人员塑造完美人格（二）医学美德论的局限性未能提供医务人员行为
5、道德合理性的依据讨论：有美德就幸福吗？ 人格的卓越和德性的优美虽然暂时不能在社会伦理的领域内起支配作用，却完全可以在我们的个人道德生活中发挥作用。我们不能够选择自己是什么样子，但可以选择自己要成为一个什么样的人，可以充分地去发展和完善自己的德性潜能，展示自己可以达到什么和超越什么，让人性在自己身上绽放光辉。,200200,第二节 医学义务论,论证医务人员的天职,一、医学义务论概述,（一）什么是义务论典型的义务论认为，道德标准独立于功利目的而存在，一个行为只有符合义务原则的要求才是正确的。义务论的核心在于强调对义务的敬重和无条件的服从,苏格拉底（公元前470399年）因不敬神和蛊惑青年罪被判死刑
6、。克里托劝苏格拉底逃走，但苏格拉底认为：不管判决是否公正，擅自逃离都是不应该的。既然是雅典的公民，就必须服从雅典的判决。不管名誉是否受损，能否为社会带来好处，都不应该逃离。,苏格拉底赴死案例,（二）医学义务论以医德义务和责任为中心，研究医务人员行为应该与不应该的理论。医德义务什么是医德义务是医方对患者、对社会所应承担的道德责任。内容基本内容：防病治病，维护健康，减轻痛苦，延长寿命。一般内容：一般医德广泛所规定的内容。,谁挡住了,吉林省辽源市中心医院，在接到病人打来的120求救电话后，派一名主治医师、一名护士、一名司机火速赶往10公里以外的病人住处，途经高速公路友谊收费站时，120救护车被收费站
7、拦下，要求交10元钱过路费，否则不予放行。由于急促出车，三人没有带现金，任凭怎样解释，收费员王宏伟就是不放行。主治医师赵医生提出把自己的手机押在收费站，先放行救人，可这个要求也被王宏伟拒绝，理由是不能以物抵费。王宏伟要求他们提供身份证、行车证、驾驶证等有效证件，三人无法提供。三人与王宏伟在收费站展开了一场辩论赛，5分钟过去了。无奈，赵医生只好拨打了病人家的电话，让他们赶紧送钱来。家属乘出租车火速赶往收费站，交上10元过路费后，救护车才得以放行。病人被抬上救护车时，时间已经过去了整整10分钟。当120救护车载着病人胡凤英进入医院时，她已经停止了呼吸。,120,200200,第三节 医学后果论,你
8、行为的后果就是你行为正当与否的依据,一、医学后果论概述,（一）什么是后果论又被称为目的论或效果论，是以道德行为的后果作为确定道德规范最终依据的伦理学理论。（二）医学后果论以医学道德行为后果作为确定医学道德规范的最终依据的医学伦理学理论。医学后果论认为确定医学道德规范的目的是调整人们的利益关系，以使医学道德行为取得最好的行为结果。,二、医学后果论中的利益内容,（一）服务对象的利益1、病人利益“医师不是为了自己，而是为了别人，这是由职业性质决定的。” 胡弗兰德医德十二箴“一心赴救，无作工夫行迹之心” 孙思邈大医精诚2、相关者的利益如病人亲属等3、医学公益如人体实验中的医学利益等（二）医学从业者的利
9、益医务人员的利益医疗卫生单位的利益,几种后果论,利己主义：是根据行为是否以自身利益为直接目的而确定道德规范的伦理思想。讨论：利己主义是不道德的吗？功利主义：是根据行为是否以相关者的最大利益为直接目的而确定道德规范的伦理思想。代表人物有休谟、边沁、密尔、西季维克“最大多数人的最大幸福”原则。公益论：是根据行为是否以社会公共利益为直接目的而确定道德规范的伦理思想。,三、医学后果论的意义与局限性,意义（一）在制定医学道德规范中的作用是制定医学道德规范之重要依据（二）在检验医学道德规范中的作用检验道德规范之优劣（三）在协调医学道德规范中的作用处理困境，解决冲突局限性从医学终极道德标准的角度建构医学道德
10、体系。延误时机、角度利益冲突,医生们的善意谎言：后果论！义务论！美德论！,200200,生命论,恰当对待生命的依据,什么是生命？,对生命的认识,自然属性：泰勒斯“土”、赫拉克里特“火”、柏拉图“理念”、亚里士多德“隐得来希” 、阿那克西美尼“气”、恩格斯“蛋白体”、贝塔朗菲“组织体系”。社会属性：人是社会关系的总和。思维属性：自觉理性、“我思故我在”、“人是万物的尺度” 人是自觉和理性的存在，是生物属性和社会属性的统一。,200200,医学伦理学基本观点,生命神圣观医学人道主义生命价值观和质量观,一、生命神圣论,（一）定义：生命神圣论指人的生命具有至高无上、神圣不可侵犯的道德价值的伦理观。“天
11、覆地载，万物悉备，莫贵于人。” 黄帝内经“圣人虑天下，莫贵于生。” 吕氏春秋重己“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此” 孙思邈千金方“生命就是人的最高的宝物。” 费尔巴哈哲学著作选集（二）生命神圣论的历史意义珍重生命，有利于人类的生存发展。促使医学科学和医学职业的产生和发展。为医学人道主义的形成和发展奠定了思想基础。（三）生命神圣论的局限性1、生命神圣论具有抽象性，缺乏辨证性。2、生命神圣论导致许多医学伦理难题。能否对人口进行数量和质量控制？能否对晚期绝症患者停止治疗？能否对生命进行研究？,二、生命质量论和生命价值论 （一） 生命质量论,1、生命质量论概述生命质量论认为生命质量是生命神圣的
12、基础，应该根据自然素质的高低、优劣来决定相应的医疗措施。生命质量就是生命自然素质（体力和智力），在临床实践中，它通常指健康程度、治愈希望、预期寿智力状况等。,2、生命质量的种类（1）主要质量：人体的身体和智力状态，也可称人性素质。这是区别正常人与不健全人的标准，这个标准把无脑儿、严重的先天畸形视为非人素质，对其生命不予承认。 （2）根本质量：生命的目的、意义及与其他人在社会、道德上的相互作用。 如晚期的癌症病人、植物人等，其生命的根本质量就非常低，甚至可以说已经失去了根本质量。 （3）操作质量：指利用智商、诊断学范围的标准来测定智能、生理方面的质量。 如有人用智商来评价人的素质，把高于140的
13、人看做是生命质量的天才，把低于30的认为其生命质量有严重缺陷，而低于20的则否认其为人。,二、生命质量论和生命价值论 （二）生命价值论1、生命价值论认为生命是有价值的，应该根据生命对自身、他人和社会的效用，来实施相应的医疗措施。2、生命价值的种类（1）内在价值与外在价值内在价值是生命对自身的效用外在价值是生命对他人、社会的效用 （2）现实价值与潜在价值现实价值指已经显现出来的，生命对自身、他人和社会的效用潜在价值指目前尚未显现出来的，生命对自身、他人和社会的效用,1、进一步完善了人类对待生命的伦理理论2、具有重大现实意义（1）为我国人口政策提供了伦理依据（2）为临床上对某些终末期病人放弃医疗干
14、预提供了伦理上的辩护（3）为对生命进行研究提供了伦理支持（4）为摘取人体器官进行移植提供了伦理依据,二、生命质量论和生命价值论 （三）生命质量论与生命价值论的意义,三、医学人道论把病人当人看,人道主义（Humanism）是一种认为人具有最高价值从而应该善待每一个人的思想体系。广义的人道主义则指一切维护人的尊严、尊重人的权利、重视人的价值、实现人的全面发展的“以人为本”思想 。,三、医学人道论把病人当人看,（一）医学人道主义的涵义医学人道主义是指认为人具有最高价值，因此医学界应该尊重、同情、关心、救助服务对象的思想。“尊重”，是指医学界尊重服务对象的人格和权利。“同情”，指医学界在感情上设身处地
15、对待病人的伤病痛苦。 “关心”，是指医学界由于尊重、同情病人的疾苦而时刻注意他们的一切。 “救助”，就是医务人员对病人的伤病采取切实有效的医学措施。,三、医学人道论把病人当人看,（二）医学人道主义的历史与现实1、古代的医学人道主义具有朴素性水平有限带有宗教迷信色彩 2、近、现代的医学人道主义崇尚科学、摆脱神学束缚实行的范围和程度得到了扩展 3、当代的医学人道主义具有国际性得到更加具体细致的贯彻指导理论更加科学,三、医学人道论把病人当人看,（三）医学人道主义伦理价值的根源与意义医学人道主义伦理价值的根源1、由人的基本需求决定2、由医学目的决定医学人道主义的伦理意义1、体现着医学的道德价值 2、规
16、定着医学界的基本道德要求 3、代表着人类的共同价值,“道德是一种手段，而且仅仅是一种手段，保证我们在正确的地方、正确的时间、以正确的方式，作出正确的判断和正确的行动”。 麦金太尔 追寻美德,200200,第二讲 死亡与医学伦理,死亡,生命,正确看待生死1、对生命的看法？2、死亡标准？3、对安乐死的认识？,各扇门都可以被关闭，只有死亡之门例外。 意大利谚语 Every door may be shut but deaths door. Italian Proverb,本讲内容,了解,理解,掌握,讨论,死亡教育,安乐死伦理,死亡标准,临终关怀,对死亡本质的认识死亡到底是什么？死亡的本质是人在自我意
17、识（self-consciousness）消失基础上的自我生命的终结。死亡分期濒死期指心肺功能已极度衰竭，濒于停止生理机能的状态，是死亡过程的开始。临床死亡期指心脏、肺脏等器官功能丧失，神经系统中枢功能完全消失，作为一个整体的人已经不再存在。这是在器官水平上的死亡； 生物学死亡期指在临床死亡后，进入机体细胞和组织坏死的时期，直到代谢完全停止，生命现象彻底消失，是细胞水平上的死亡。,死亡不能只理解为“临终”这一生理上的结局,而应看成是人的存在的一种方式。 哲学家海德格尔,一、死亡的本质,200200,生如春花之烂漫，死如秋叶之静美。 泰戈尔,我们怎样看待死也就决定我们如何生,二、正确对待死亡,（
18、一）历史上的死亡观 1、儒家极入世的理性主义死亡观2、道家超然物外的自然主义生死观3、法家务实主义的死亡观4、墨家实用的经验主义死亡观 5、佛家逃避现实出世主义死亡观 6、基督教期盼来世的死亡观,家的 入世 思想：,积极参与社会生活和实践，理性积极的人生。儒家学者著书立说、治国平天下，以求身后留名，超越死亡。 “不怨天，不忧人，下学而上达。知我者其天乎！”（孔子论语宪问）“朝闻道，夕死可矣。”（论语里仁）格物、致知、诚意、正心、修身、齐家、治国、平天下八步骤等（中庸） ,家 的自然主义死亡观,人的生、老、病、死都是一种自然状态，是自然演化的一种形式，人们不应对这种变化产生喜怒哀乐的感情。“故飘
19、风不终朝，骤雨不终日。孰为此者？天地。天地尚不能久,而况于人乎？”老子“庄子妻死，鼓盆而歌” ,家的务实主义 死亡观,生死是由人的本性决定的，这无可避免，所以人应对此采取理性主义的态度，以及如何避死免祸，以在艰险无比的社会里更好地立足，更适意地生与更坦然地死。,“爱精神而鬼虚静”（韩非子解老）；因为福祸相倚，故须“行端直”、“思虑熟”、“得事理”、“尽天年”（ 韩非子解老 ）；“神不淫于外则身全”（ 韩非子解老 ）。 ,法,家的经验主义死亡观,墨家对死亡进行了一种效用性的考察，把对死的哀痛提高到理智上的冷静判断。墨家学说使其死亡观奉死亡为最高价值，但前提是这种死必须是就义之死，即必须是为了崇高
20、的理想而死。吕氏春秋就记载了墨家孟胜为阳城君守城不成而引咎自裁的故事。,出世,出世即逃避现实社会佛家对“死亡”的基本看法是：人不仅有一“生”，而且有无数个不同性质的“生”。而“死”就是这种轮回的中介。由生而死，又由死而生，这是世俗人难以摆脱的命运。只有一心向佛，从而认识到万物的一切皆由因缘而成，到看破宇宙万物尽虚空，最后则悟解真如的永恒，超脱生死轮回，进入佛界。 ,家的,基督教期盼来世,基督教认为，人生来是有原罪的，人只有在世间积德行善，向上帝赎罪，才能在死后复活，获得永生。,耶稣告诉信徒：“若有人要跟从我，就当舍己，背起他的十字架，来跟从我。因为凡是要救自己生命的，必丧掉生命；凡为我丧掉生命
21、的，必得着生命。”（马太福音：2427）,1、积极充实的人生价值2、自然和谐的归宿信念 3、坦然无畏的面对生死,科学的死亡观,死亡教育,谁教会人死亡，就是教会人生活。,法国作家蒙田,死亡与医学伦理,各扇门都可以被关闭，只有死亡之门例外。 意大利谚语 Every door may be shut but deaths door. Italian Proverb,（一）死亡的界定,死亡的标准（）传统的死亡标准 1951年美国布莱克法律词典：“ 血液循环全部停止以及由此导致的呼吸、脉博等动物生命活动的终止。” 1979年我国辞海：把心跳、呼吸的停止作为死亡的重要标准。即，呼吸停止、心脏停跳，瞳孔散大
22、和对光反射消失是死亡的三个指征。,案例,案例1：西南非洲卡拉哈里的沙漠中，布须曼人把心脏不再跳动的人埋在浅墓中，却多次发现这种“死人”从墓中爬出来。案例2： 1962年苏联著名物理学家兰道遭车祸，4天后心脏停止跳动，血压降为零，但经医生抢救后，心脏又开始恢复跳动；第二周他的心跳又停止了3次，但每次都经抢救而复活；直至1968年，他因过量使用药物，使消化道受损而死亡。,死亡的标准,（）死亡的脑死标准 1968年美国哈佛大学医学院提出“脑死”或“不可逆性昏迷” 的个体死亡标准， 不可逆的深度昏迷； 自发呼吸停止； 脑干反射消失； 脑电波消失（平直）等。 要求以上四项在24小时内反复测试，结果无变化
23、，并排除体温低于32或刚服用过大量巴比妥类药物等中枢神经系统抑制剂两种情况。,大多数人还无法接受有心跳、能呼吸的亲人被医生判为“死亡”,为什么脑已经死亡，而心脏还在跳动？脑死亡一般发生在心脏停搏之前，这时人的大脑皮层和脑干的神经细胞已经死亡，而死亡的神经细胞不可能复活。这是因为心脏虽然也受大脑的支配和调节，但它是一个自主性较强的脏器，拥有一套独立的指挥心肌收缩舒张的起搏、传导系统。脑死亡后，在接受人工呼吸等支持的情况下，心脏仍能跳动，并保持全身的血液循环。但是，由于大脑无法复苏，这种心跳不再具有生命意义。判断“脑死亡”有一套相当严格的程序。首先，要排除一部分病例，如6岁以下儿童、体温低于32摄
24、氏度者、脏器衰竭病人、中毒病人等。此外，确定脑死亡还要符合一系列相关指征，比如深度昏迷、无自主呼吸、瞳孔散大固定、脑干反射消失等。,2002年国家卫生部-中国脑死亡诊断标准（草案）,一.先决条件：昏迷原因明确；排除各种原因的可逆性昏迷。二.临床诊断：深昏迷；脑干反射全部消失；无自主呼吸（呼吸暂停试验阳性），以上必须全部具备。三.确认实验：脑电图平直，经颅脑多普勒超生呈死亡状态，体感诱发电位P十四以上波形消失，一项阳性脑死亡观察时间是:首次确诊后，观察12小时无变化，方可确认为脑死亡。诊断脑死亡时，必须有两名以上医生，一名主治医生和一名神经科医生。同时，与脏器移植有关的医生应该回避。,脑死亡标准
25、设立的意义,其一，有利于减少卫生资源的浪费。 其二，有利于充分利用卫生资源。 其三，有助于解除家属的精神负担，捍卫患者死的尊严。,案例“脑死亡”孕妇产子,2005年5月7日，苏珊突然中风，彻底失去了知觉。经医生诊断患有恶性黑色素瘤，并且癌细胞已经扩散到脑部，已经丧失了全部脑功能，以现代医学标准判断，她已经属于“脑死亡”。可是此时，苏珊已经怀孕有17周了。 为了保住一个17周大的生命，医生用各种仪器努力维持苏珊的生命特征。8月2日，医生们终于为“脑死亡”近3个月的苏珊进行了剖腹产手术，顺利诞下了女婴。 由于让“脑死亡”的苏珊维持生命体征的费用相当高，每周治疗费用高达数万美元，而美国医疗保险只能承
26、担很小的一部分，不堪重负的丈夫詹森称当苏珊生下婴儿后，他会允许拔掉苏珊身上的生命支持系统。,“植物人” 与 “脑死亡”,“植物人”的大脑没有死亡，有脑干反应，有自主呼吸，能够消化食物，并且有苏醒的可能。,“脑死亡”者，没有脑干反应，没有自主呼吸，只有在呼吸机等仪器的帮助下才能维持心跳和呼吸，大脑萎缩、腐烂，无法复生,脑死亡标准的社会伦理问题,其一,对传统文化观念的冲击其二,对现行法律制度的冲击其三,实施中的可操作性问题,（二）安乐死,安乐死的概念 广义：一切因为“健康”的原因致死，任其死亡和自杀。狭义：把安乐死局限于死亡已经开始的病人，不再对其采取人工的方法来延长痛苦的死亡过程；或为了制止剧烈
27、疼痛的折磨，不得不采用可能加速死亡的药物。,2、安乐死的类型,根据医务人员“有无主动作为”主动安乐死(active euthanasia ）主动安乐死是指通过医生或是他人之手使用药物或其它方式加速了结病人的生命，国外也有人称其为“仁慈杀死”（mercy killing）；被动安乐死(passive euthanasia) 被动安乐死一般是指撤除或不使用赖以维持患者垂危生命的人工呼吸装置、体外循环装置及其它辅助设施,或是放弃医疗措施,让患者自行死亡。 根据安乐死是否由病人本人提出请求自愿安乐死非自愿安乐死,（二）安乐死,3安乐死的道德争论反对安乐死者认为救死扶伤是医生的神圣天职，而赐人以死亡是和
28、医生的职责不相容的；医学科学总是在医疗实践中不断得到发展，认为绝症不可救治就不治，无益于医学科学的进步；安乐死使病人错过了死而复生的机会；允许安乐死，无异于把杀人的权利交给了医生，为借口杀人开了方便之门。,3安乐死的道德争论,赞成安乐死者认为：对患了不治之症的晚期病人实施安乐死是符合其自身利益和生命价值原则的；自主自愿的安乐死亡应该成为有意识的成年人的权利之一；安乐死不仅符合社会公益原则，也可以使家庭成员摆脱沉重感情压力和经济负担；安乐死可使个体在生命的死亡阶段也能对他人及社会产生积极有益的作用，提高了个体生命的价值。,社会记录追求死亡的女孩,燕子，28岁，从1岁起就得了一种医学界称之为“超级
29、癌症”的进行性肌营养不良症，直到6岁才确诊，现在的她全身的肌肉萎缩，一半以上的骨骼变形，丧失全部吃、喝、拉、撒、睡的自理能力。这名身患重病28年的宁夏女子，想通过全国两会代表帮她提交安乐死申请议案。,200200,第三讲,医学道德行为的基本标准,医学伦理学基本原则,规范与范畴,本讲问题,1、医学伦理学的基本原则（掌握）行善、尊重/自主、公正、不伤害2、医学伦理学的基本规范（了解）3、医学伦理学的基本范畴（讨论）知情同意的问题医疗保密的问题医疗最优化问题生命价值的问题,200200,第一节医学伦理学基本原则,行善原则尊重/自主原则公正原则不伤害原则,医学道德行为的基本标准,一、行善原则,（一）行
30、善原则的含义是一条最基本的和最重要的道德原则内容：努力行善，扬善抑恶，做好事，不做坏事，制止坏事，做一个善良的人、道德的人。（二）行善原则的主要要求要求从业人员善待生命、善待病人、善待社会。“医师不是为了自己，而是为了别人，这是职业的性质决定的。” 胡佛兰德医德十二箴,二、尊重/自主（respect）,（一）尊重原则的含义又可称尊重自主原则内容：尊重病人的人格和尊严，尊重病人的生命和生命价值，尊重病人的权利等。（二）尊重原则的基本要求1尊重患者的人格2尊重患者的自主选择权 3尊重患者的隐私权,（三）尊重原则与父权主义尊重原则就是要求医学界尊重服务对象的自主权：“病人最终决定医疗方案和措施” 自
31、主原则与父权主义（parternalism），即医师的特殊干涉权的矛盾。 尊重病人自主还是强调父权主义？尊重病人的自主权，是否会降低医务人员的积极性和主动性？最佳方案遭拒绝怎么办？病人的自主权是绝对的吗？,案例分析,病人孙某，女，9岁。因颈部包块来院就诊，经认真检查确诊为甲状腺癌，并有颈淋巴结转移。经周密考虑，医生同孙母谈了如下内容： 根据病人所患癌症的病理类型分析，病人对化疗、放疗不敏感。放疗、化疗只能起到短期维持作用，几乎没有根治作用。 常规甲状腺癌根治术有较高的五年存活率，手术的成功希望较大。但术后不可避免会造成颈部塌陷变形，肩下垂，身体外观和功能都要受到一定损害。 改进型甲状腺根治术的
32、五年存活率无明确定论，有文献报道效果较好，术后不会出现身体外观的明显改变。但本院只有2名医生学习过该手术，本院尚未开展此手术，手术成功的把握较小。 根据以上情况，孙母提出采用改进型手术，医生接受了孙母的选择。医务人员进行了认真的手术准备，并请上级医院的专家来指导，但孙母手术前夕突然拒绝手术。医务人员断然否决了孙母的要求，按原计划进行手术，结果手术成功。 请分析医务人员的医德行为。,答题要点： 1、医务人员一开始确定手术时，主动征询孙母意见，尊重患儿家长的选择，是符合诊疗医德的。孙某9岁，属发育期自主选择力丧失，医务人员听取孙母对手术选择的意见，符合“自主”医德准则；医务人员在手术前，向患儿家属
33、说明各种治疗方法的利弊，“为病人的自主选择提供充分条件”，是对患方“知情同意”权利的尊重。 2、医务人员采用改进型手术，符合人体实验的医德要求。改进型手术因疗效不确定，属临床实验性疗法，对其加以运用具有人体实验的性质。本例中医务人员采用该术，是为了病人的利益，“实验目的纯洁高尚”；而且医务人员术前认真准备，请专家指导，符合“保障安全讲求科学”的医德要求。 3、医务人员后来对孙母拒绝手术不加理睬，仍按原手术计划施术，是违背医德要求的。医务人员应尊重病人、受试者及其监护人接受或拒绝手术或实验、并随时撤销和退出手术及实验的权利，不应强迫施术。 可见，医务人员尊重病人自主权是一个极其复杂的问题，必须认
34、真对待。,三、不伤害原则Normaleficence,（一）不伤害原则的含义不伤害原则，也可称有利无伤原则。所谓不伤害，是指医务人员的医疗行为，其动机与结果均应该避免对病人的伤害。医疗技术本身存在两重性任何医疗措施都是病人的健康利益与医疗伤害相伴而来。医务人员必须恪守不伤害原则，把医疗的伤害性降低到最小限度，做到以最小的损伤代价获取病人最大的利益。1不滥施辅助检查2不滥用药物3不滥施手术,四、公正原则Justice,（一）关于公正的理解所谓医疗公平（Medical Justice），就是平等合理的分配医疗卫生资源。涉及问题宏观分配：将有限的卫生资源用于医学高新技术的发展，还是用于基层医疗卫生保
35、健？微观分配：有限的人力、物力、财力如何分配？,200200,即医学伦理学在临床应用中的具体要求,第二节 医学道德规范,依据一定的医学道德理论和原则而制定的，用以调整医疗工作中各种人际关系、评价医学行为善恶的准则。医学道德规范的形式：以“哪些应该做，哪些不应该做”的表述，将医学伦理学的理论、原则转化成医务人员在医学活动中遵循的具体标准。,（一）医学道德规范的涵义,世界医学会日内瓦宣言（世界医学会1969年修订医学伦理学日内瓦协议法）,在我被吸收为医学事业中的一员时，我严肃地保证将我的一生奉献于为人类服务。我对我的老师给予他们应该受到的尊敬和感恩。我将用我的良心和尊严来行使我的职业。我的病人的健
36、康将是我首先考虑的。我将尊重病人所交给我的秘密。我将极尽所能来保持医学的荣誉和可贵的传统。我的同道均是我的兄弟。我不允许宗教、国籍、政治派别或地位来干扰我的职责和我与病人之间的关系。我对人的生命，从其孕育之始，就保持最高的尊重，即使在威胁下，我决不将我的医学知识用于违反人道主义规范的事情。我出自内心和以我的荣誉，庄严地作此保证。,医务人员医德规范及其实施办法 （1988年12月15日国家卫生部颁布）,医学道德规范基本内容救死扶伤、忠于职守；钻研医术、精益求精。平等交往、一视同仁；举止端庄、语言文明。廉洁行医、遵纪守法；诚实守信、保守医密。,医学道德范畴的含义范畴从哲学概念移植而来，指在实践基础
37、上，人们的思维对客观事物的本质属性及其关系的最一般概括和反应。医学道德范畴就是反映医学道德现象及其特征和关系等普遍本质的基本概念。医学伦理学的基本范畴权利与义务良心与荣誉情感与理智胆识与审慎,第三节 医学伦理学的范畴,权利与义务,权利病人权利：平等医疗权自主权,知情同意权,医务人员的权利：中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理办法与医务人员自身利益相关的权利：如医学继续教育权、合法收人享有权、参与医疗管理的民主权等。另外一些与患者密切相关的权利:（一）诊疗权：疾病调查权、自主诊断权、医学处方权、强制诊疗权和紧急诊疗权。（二）特殊干预权。通常医务人员的一般权利服从于患者权利的基本要求，
38、但在特殊情况下，需限制患者的权利，以达到对患者应尽的义务和对患者根本权利负责的目的，这种权利就是特殊干预权。包括以下情形：患者拒绝治疗；在人体试验治疗中；善意隐瞒病情特殊的行为控制。 （三）医学研究权。（四）人格尊严权。医务人员与患者一样，其人格理应受到保障，这也是正常进行医疗服务活动的基础。,一、知情同意(informed consent),（一）知情同意的概念当对病人作出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医务人员必须向病人提供包括诊断结论、治疗方案、病情预后以及治疗费用等方面的真实、充分的信息，使病人或其家属经过深思熟虑自主作出选择，以相应的方式表达承诺，并在患者方明确承诺后才可最终确定和实施
39、拟定的治疗方案。（）意义 它是尊重病人自主权的集中体现 它是建立现代新型医患关系的必要条件 有利于避免和减少医疗纠纷,（二）知情同意的伦理条件,提供信息的动机和目的完全是为了病人利益；提供让病人作出决定的足够信息；向病人作充分必要的说明和解释。,知情,理解,同意, 病人有自由选择的权利 病人有同意的合法权利,病人有充分的理解能力,知情同意原则应注意的几个问题,（）要使病人或其家属完全知情 （）要确保病人或其家属的同意必须是有效的病人具有自由选择的权力(包括随时收回、终止或改变其承诺的权力）表达承诺的合法权力（符合法定的责任年龄和责任能力）（）关于代理人知情同意权的问题 （）知情同意的例外如：保
40、护性医疗、急危重症的处理、传染病、瘾君子等,（三）知情同意权的主体,主要是患者或患者的法定代理人、监护人以及患者的亲属。从法律上讲，精神正常的18周岁以上的成年患者，具有完全的民事行为能力，知情同意只能由其本人作出方为有效。对于丧失行为能力的患者、精神病患者或无民事行为能力的未成年人患者，其知情同意权应由其法定代理人或监护人或患者的亲属行使。未成年人的监护人依次为父母、祖父母、外祖父母、兄姐，关系密切的其他亲属、朋友；居民或村民委员会等。精神病人的监护人依次为患者的配偶、父母、成年子女、其他近亲属等。,（四）知情同意的主要内容与实施,1医方告知内容入院告知；诊断过程告知；治疗过程告知；创伤性操
41、作告知；改变治疗方案告知；临床试验性检查和治疗的告知；经济费用告知；暴露病人隐私部位的告知还包括回答患者提出疑问的情况等。自己得了什么病、病情发展的什么时期、何种检查项目、并发症或医疗风险、配合注意事项等；2同意权的实施同意权在临床上的表现形式主要有语言表示、文字表示、行为表示,（四）知情同意的主要内容与实施,3知情同意与特殊干预权主要适用于以下几种情况：病人缺乏理智的决定，拒绝治疗会给病人带来严重后果的情况下；讲真话会使心理承受能力差的病人造成沉重的精神压力，不得不隐瞒真相的情况下；面对丧失或缺乏自主能力的急危病人，又联络不上其法定代理人的情况下；为了他人、社会利益免受伤害，由医生决定对传染
42、病病人隔离治疗，对少数精神病人实施约束的情况。,案例分析,一对夫妇抱着刚满周岁的喉梗阻患儿到医院求治，患儿呼吸困难，医生决定马上做气管切开术，但患儿父母坚决拒绝，医生对其进行了简要解释，并劝其同意手术。试问：若患儿父母仍不同意手术，欲抱着小孩离去，医生应怎么做？ 医师杨某看到患儿情况危机，不顾患儿父母反对，在未手术签字的情况下，毅然进行手术。对杨大夫的行为应如何评价？,案例分析,某病人为女演员，26岁，感觉右侧乳房有硬结就诊，被确诊为乳腺癌。医生告知病人及其家属，此情况必须施行右侧乳房全切和周围淋巴结清扫术。医生在取得病人及其父亲同意后按预定计划施行了手术，为慎重起见，术中左侧乳房也做了活体组
43、织快速冰冻切片检查，判定为“乳腺瘤性肿瘤”，癌变的可能性很大，所以医生在右侧乳房切除后，又做了左侧乳房切除术。术后，病人及其家属认为，医生在没有经本人同意情况下，切除左侧乳房，造成病人精神上的巨大压力，要求医院及医生对此结果负责，并赔偿损失。院方认为，医生为了病人的安全切除左侧乳房符合手术适应症，是有医疗根据的。问题 你认为医院的理由站得住脚吗？病人要求过分吗？谈谈你自己的对此案例的看法。,案例分析,患者，女，33岁。因间歇性右下腹疼痛7年余，16h前腹痛加重，遂到外科门诊予药物抗炎处理后，疼痛有所缓解，为进一步诊治，收入普外科治疗，入院诊断慢性阑尾炎。入院后给予完善检查行阑尾切除术，外科医师
44、在术前向患者及家属交待病情，并签署手术知情同意书。后在连硬外麻醉下行阑尾切除术，麻醉前麻醉医师要求患者签署麻醉知情同意书，但未事先告知其签署内容。术程顺利，麻醉效果好，病人安返病房。术后第二天患者诉前额痛，抬头更甚。即请麻醉科会诊，意见:硬膜外麻醉术后头痛；隐性破口（硬膜）致低颅压性头痛。经积极对症处理后疼痛缓解，于术后第八天出院。患者出院后即到医院投诉.,案例分析,某甲，女，住北京郊区某医院妇产科待产，产科检查一切正常。3日后，某甲生下一子某乙。医生对某乙查体时，发现孩子左锁骨骨折，左臂丛神经麻痹。医院给某乙进行了治疗，一周后，某甲出院，医院未向其告知某乙的病情，也交代出院后孩子需要继续治疗。某乙出院后，3个月后才到医院复查，并到北京儿童医院治疗。此事被鉴定为二级医疗事故。后某乙将为其接生的医院告上法庭要求损害赔偿，经法院主持调解，双方当事人达成协议：医院赔偿某乙伤残生活补助费以及其他各种损失费共计15万元。,二、医疗保密的问题,（一）医疗保密的概念医疗保密(medical confidentiality)是指医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关病人疾病的隐私。此概念的三层含义：1为病人保密2对病人保密3保守医务人员秘密,
