1、变 更 质 量 负 责 人 申 请 材 料 目 录1 变 更 申 请 书2申 请 单 位 药 品 经 营 许 可 证 营 业 执 照 复 印 件 、 药 品 经营 质 量 管 理 规 范 认 证 证 书 复 印 件3变 更 后 的 质 量 负 责 人 的 个 人 简 历 、 身 份 证 、 职 称 或 执 业 资 格 证明 复 印 件4 质 量 负 责 人 守 法 及 质 量 管 理 经 验 证 明 、 专 职 证 明5 质 量 负 责 人 聘 书 或 任 命 文 件6 行 政 许 可 申 请 委 托 书 （ 非 申 请 人 本 人 申 办 时 须 提 交 ）变更药品经营许可证( 零售) 质量
2、负责人申请书石 家 庄 市 食 品 药 品 监 督 管 理 局 ：我 单 位 因 （ 说 明 变 更 质 量 负 责 人 的 原 因 ） ， 申请 变 更 药 品 经 营 许 可 证 (零 售 )质 量 负 责 人 ,将 质 量 负责 人 由 （ 原 质 量 负 责 人 姓 名 ） 变 更 为 （ 变更 后 质 量 负 责 人 姓 名 ） ， 请 审 查 批 准 。申 请 单 位 公 章年 月 日质量负责人简历姓 名 性 别职称/执业资格认定部门 职称/执业资格毕业院校 学历身份证号 联系电话工作经历起止时间 工作单位 职务/岗位年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月年 月至 年 月
3、年 月至 年 月对有无违规、兼职及药品经营质量管理工作经验年限的说明1、本人无有违反药品管理法第 76 条、第 83 条规定的情形。2、本人无有在其他单位兼职情形，能不能保证营业时间在职在岗。3、本人无有药品经营质量管理工作经验。从事药品经营质量管理工作的年限是 年。以上说明是本人在已知晓药品管理法第七十六条、第八十三条， 行政许可法第三十一条、第七十八条、第七十九条规定的情形下作出的。本人承担由虚假说明引起的后果和相应法律责任。质量负责人本人签名年 月 日质量负责人守法及质量管理经验证明石 家 庄 市 食 品 药 品 监 督 管 理 局 ：经 核 实 ， 于 年 月 至 年 月 在 我 单
4、位 工 作 。 年 月 自 我 单 位 (或 我单 位 岗 位 )离 职 。 在 我 单 位 工 作 期 间 无 药 品 管 理 法 第 七 十 六 条 、 第 八 十 三 条 规 定 的 情 形 。 在 我 单 位 自 年 月 至 年 月 担 任 （ 验 收 养 护 质 量 管 理 ） 工 作 ， 有 年药 品 经 营 质 量 管 理 工 作 经 验 。 特 此 证 明 。我 单 位 承 担 因 虚 假 证 明 而 引 起 的 相 应 法 律 责 任 。出 具 证 明 单 位 公 章年 月 日注：1、应提交至提出申请日期止五年内的证明。2、证明应由工作过的或现就职的单位提供。3、证明中的工作
5、起止时间应与提交的个人简历中在该单位的工作起止时间一致。质量负责人专职证明石 家 庄 市 食 品 药 品 监 督 管 理 局 ：经 核 实 ， 未 在 其 他 单 位 兼 职 。担 任 我 单 位 质 量 负 责 人 后 ， 营 业 时 间 能 够 在 职 在 岗 。 特 此 证 明 。我 单 位 承 担 因 虚 假 证 明 而 引 起 的 相 应 法 律 责 任 。申 请 单 位 公 章年 月 日行 政 许 可 申 请 委 托 书兹委托到石家庄市食品 药品监督管理局办理变更药品经营许可证( 零售) 质 量负责人有关事宜。授权范围：1、代为提交申请材料、更正、补正、补充材料的权利。2、接受你局依法告知的权利。3、签收行政许可证件或不予行政许可决定的权利。4、其他权利 。委托期限自 年 月 日至 年 月 日。的联系方式：固定电话/传真： 移动电话 电子邮箱：通讯地址及邮政编码：年 月 日被委托人身份证复印件在此处粘贴（申请单位骑缝盖公章）变 更 药 品 经 营 许 可 证 （ 零 售 ）质 量 负 责 人 申 请 材 料申请人：
