1、档案编号： 教师资格认定申请表姓 名 张 阿 三 工 作 单 位 XXXX 有限公司 户 籍 所 在 地 XX 市 XX 镇 XX 街 XX 号 申请资格种类 高级中学教师资格 填 表 日 期 XX 年 XX 月 XX 日 中 华 人 民 共 和 国 教 育 部 监 制填 表 说 明一、 “本人 简历 ”栏目从本人小学 毕业后填起。二、 “所学 专业 ”名称按 毕业证书专业填写。三、 “申 请任教学科 ”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。四、 “户 籍所在地 ”填写至 乡镇或者街道 办事处。五、 “现 从事 职业栏”按国家规范要求填写（如公 务员、医生、工
2、人、农民、军人等）。六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中说明：1、取得过某种教师资格2、被撤销过教师资格3、其他需要说明的情况七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写。姓 名 张阿三 性别 男民 族 XX 族 政治面貌 XXX出生日期XX 年 XX 月X 日出生地 XXX毕业学校 XXXX 学校所学专业 XXXX 专业小 1 寸近期正面免冠照 片最高学位 XX 最高学历 XX现从事职业 （按实际填写） 专业技术职务 （按实际填写）通讯地址 XX 市 XX 镇 XX 街 XX 号 邮编 XXX联系电话 XXXX 电子邮箱地址 可不填申请任
3、教学科（课程） （在学科列表中选择与所学专业相同或相近的学科填写）身份证号码本人简历时 间 单 位 职 务 证 明 人XXX XXX XXX XXXXXX XXX XXX XXXXXX XXX XXX XXXXXX XXX XXX XXX思想品德鉴定意见 （按实际填写）身体和健康状况 （按实际填写）修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况心理学成绩： XX 分教育学成绩： XX 分普通话水平 XX 级 XX 等（XX 分）面试 组长（签名） 教育教学能力测试结果 试讲 组长（签名） 教师资格认定专家评议委员会评议意见公章 年 月 日 教师资格认定机构意见公章 年 月 日
4、教师资格证书号码备注广东省教师资格申请人员体格检查表XXX 市 XXX 县（区） 申请资格种类 XXXX 姓 名 张阿三 性别 男 年龄 XX 民族 汉籍 贯 XX 身份证号码 XXX工作单位 XXX 职 业 XX通讯地址 XXX 联系电话 XXX贴相片处（小 1 寸正面免冠照片）传染病 （按实际填写）心理及精神病史 （按实际填写）既往病史其他 （按实际填写）（以上空白处由申请人如实填写）右 右 右裸眼视力左矫正视力 左矫正度数 左辨色力 眼病听力 左耳 米 右耳 米鼻 嗅觉 鼻及鼻窦面部 咽喉口腔唇腭 齿五官科其他医师意见：签名：身高 厘米 体重 千克 淋巴 脊柱外科四肢 关节医师意见：皮肤
5、 颈部其他签名：血压营养状况心脏及血管呼吸系统神经系统肝腹部器官脾内科其他医师意见：签名：化验检查（附化验单据） 血常规 肝功能 尿常规胸 部 透 视医 师 签 名： 体 检 结 论主 检 医 生 签 名 ： 年 月 日 体 检 医 院意 见体 检 医 院 盖章 年 月 日 申请人思想品德鉴定表编号： 1 申请人姓名：张阿三 性别：男 工作单位：XXXX2 常住地址：XXXX 邮编：XXX 电话：XXX3 身份证号码：XXXX 申请资格种类及学科：XXXX4 工作、政治 思想表现 （由鉴定单位按实际填写）5 热心社会公益事业情况 （由鉴定单位按实际填写）6 遵守社会公德情况 （由鉴定单位按实际
6、填写）7 有无行政处分记录 （由鉴定单位按实际填写）8 有无犯罪 记录 （由鉴定单位按实际填写）9 其 他 需 要说明的情况 （由鉴定单位按实际填写）10 鉴定单位（全称） XXXX11 鉴定单位地 址 XX 电话 XX 邮编 XX（单位）填写人（签名）： XXX 填写日期： XX 年 X 月 X 日 （加盖单位组织人事部门公章）本表由中华人民共和国教育部监制附：认定机关联系电话：说明：1、表中第 1-3 栏由申请人填写；第 4-11 栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第 8 栏也可以由公安派出所或警署填写） 。2、 “编号”由教师资格认定机关填写。3、填写字迹应该端正、规范。4、本表必须据实填写。
