1、婴幼儿喘息诊治进展,浙江大学附属儿童医院呼吸科 陈志敏,喘息的重要性,1/3儿童有婴幼儿喘息史 婴幼儿喘息诊断模糊 存在治疗过度或治疗不足,主要内容,婴幼儿喘息的常见病因 喘息临床表型与哮喘的预测 婴幼儿喘息的病因诊断 婴幼儿喘息的治疗原则,婴幼儿喘息的原因,呼吸道感染是病因或诱因 哮喘的第一次发作 感染后存在的免疫炎症和气道高反应 在呼吸道疾病发生前可能就已存在的小气道狭窄以及肺功能低下 其它少见的情况,Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996,病毒与喘息关系密切,RSV是婴幼儿喘息的主要病因或诱因 鼻病毒毛支后喘息和哮喘更常见 其它喘息相关性
2、病毒： 肠道病毒 副流感病毒 人类偏肺病毒 博卡病毒,Piippo Savolaine et al.Acta Paediatr,2008;97:5-11,RSV-毛细支气管炎 是婴儿期急性首次喘息的最常见原因,Carballal G et al. J Med Virol 2001;64:167-174,6,人偏肺病毒Human Metapneumovirus 一种新发现的病毒,2001年荷兰van den Hoogen首先报道 属于副粘液病毒科 主要感染婴幼儿、免疫抑制者及老年人,Van den Hoogen BG, et al. Nat Med,2001;7:719,人偏肺病毒是婴幼儿ARI
3、的重要病原,荷兰5岁以下儿童100感染过hMPV的血清学证据. (Van den Hoogen BG, et al. Nat Med,2001;7:719) 儿童ARI时hMPV阳性率20-30%，仅次于RSV.（Klig JE. Curr Opin Pediatr,2005;17:118) 少数报道hMPV检出率高于RSV(21%vs15%)(Dollner H, et al. Pediatr J Infect Dis, 2004;23:436),人偏肺病毒的表现与意义,儿童感染几乎均表现呼吸道症状，很少呈亚临床感染 婴儿hMPV毛支是以后儿童哮喘的重要危险因素 hMPV与儿童哮喘发作的关系
4、存在争论 加重其它病毒感染(RSV,SARS?),Garcia-Garcia ML,et al. Pediatr Pulmonol, 2007,42:458,人博卡病毒Human Bocavirus 一种新发现的病毒,2005年10月瑞典科学家Allander首先从小儿下呼吸道感染分泌物中发现 属于微小DNA病毒（ Allander T, et al. Proc Natl Acad Sci USA,2005;102:12891 ） 与儿童早期喘息关系密切（Allander T, et al. Clin Infect Dis,2007;44:904）,感染病原与喘息,病毒是婴幼儿喘息的主要原因
5、非典型病原体占有一定地位 细菌感染地位不确定？,不同年龄组MP感染症状体征（%）,年龄 咳嗽 喘息 呼吸困难 干罗音 湿罗音 3y 271 14 15 68 18(94.1) (4.9) (5.2) (23.6) (6.3),浙江大学附属儿童医院研究生资料2007,哮喘是反复喘息的主要原因 -哮喘诊断标准,1. 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 4. 除外其他疾病所引起
6、的喘息、气急、胸闷和咳嗽。,中华儿科杂志，2008;46(10): 745,哮喘是反复喘息的主要原因 但婴幼儿哮喘诊断困难,BHR测定、肺功能或炎症指标意义不大 大多取决于临床判断与评价: 短效2受体激动剂+ICS治疗试验（用药显著改善，停药恶化） 年龄越小，非哮喘可能性越大。,GINA 2006,喘息的病理生理,腔内因素：异物、分泌物、血块、肿瘤等管腔内异物（吸入性或内生性） 管壁增厚：炎症性充血、水肿或肥厚 管壁内陷：功能性（痉挛收缩或软化塌陷）或结构性狭窄（先天性或继发性） 腔外受压：肿块、淋巴结肿大压迫,持续顽固性喘息的常见原因,先天性气道畸形 异物吸入 胃食道反流病 闭塞性毛细支气管
7、炎,支气管软化的主要症状,常以咳、喘、憋，或生后即呼噜为主诉 肺部粗糙、低调、中心性、单音样喘鸣，偏于一侧或全肺； 反复呼吸道感染 小婴儿以阵发性紫绀和发作性呼吸困难为特点 大龄儿童以慢性咳嗽为特征,支气管软化的诊断,早期起病，用力呼气时喘鸣或呼噜 类激动剂治疗无效 常诊断为GER，但抗反流治疗无效 胸片常无异常发现 纤支镜确诊（呼气时支气管内陷）,胃食管反流病,可伴阵发性咳嗽，有时较剧，多发生于夜间 大多发生于饮食后，喂养困难。部份患儿伴上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛 婴儿还可致窒息、心动过缓、背部呈弓状 可致患儿生长发育迟缓,呼吸道异物吸入,液体吸入多发生于腭裂、早产儿、吞咽
8、功能障碍等患儿，易引起肺炎、尤其是厌氧菌感染 异物吸入常有吸入史，呛咳明显，x线检查可有相应表现,闭塞性毛细支气管炎,42例均有持续咳喘，对支气管扩张剂无反应 间断发热14例（33.3%） 运动后气促7例（16.7%） 伴呼吸困难4例（9.5%） 体检均有呼吸急促 伴湿罗音36例（85.7%） 闻及哮鸣音31例（73.8%） 三凹征20例（47.6%） 未见杵状指,中华儿科杂志，2008;46(10): 745,闭塞性毛细支气管炎,下呼吸道感染后32例（76.2%） 腺病毒感染后8例 麻疹病毒肺炎后7例 呼吸道合胞病毒感染后2例 支原体感染后3例 非感染性原因6例 Steven-Johnson
9、综合征4例 骨髓移植后1例 发病前入住新装修房子,中华儿科杂志，2008;46(10): 745,闭塞性毛细支气管炎,影像学表现（肺部CT） 马骞克灌注征34例（81.0%） 支气管扩张14例（33.3%） 支气管壁增厚14例（33.3%） 肺不张4例 （9.5%） 合并Swyer-James综合征2例（4.8%）,中华儿科杂志，2008;46(10): 745,主要内容,婴幼儿喘息的常见病因 喘息临床表型与哮喘的预测 婴幼儿喘息的病因诊断 婴幼儿喘息的治疗原则,5岁以下儿童喘息,5岁以下儿童喘息分三类 早期暂时性喘息 早发持续喘息(非特应性喘息） 迟发性喘息（哮喘）-特应性喘息,GINA 2
10、006,5岁以下儿童喘息,下列情况高度提示哮喘 反复发作喘息（ 1次/月） 运动后咳喘 无病毒感染时夜间咳嗽 喘息无季节性 3岁后仍有喘息,GINA 2006,婴幼儿持续喘息的高危因素,下列情况提示可能发生哮喘持续 3岁以下婴幼儿在过去一年中4次或以上反复喘息伴一项危险因素：父母亲有哮喘史，医生诊断特应性皮炎、气传过敏原致敏证据 3岁以下婴幼儿在过去一年中4次或以上反复喘息伴二项危险因素： 食物过敏证据、血嗜酸粒细胞4，无感冒时喘息,NAEPP 2007,早期毛支对以后哮喘的影响,Piippo Savolaine et al.Acta Paediatr,2008;97:5-11,早期毛支后发生
11、哮喘的危险因素,Piippo Savolaine et al.Acta Paediatr,2008;97:5-11,主要内容,婴幼儿喘息的常见病因 喘息临床表型与哮喘的预测 婴幼儿喘息的病因诊断 婴幼儿喘息的治疗原则,婴幼儿喘息的诊断依据,病史特点 临床特征 相关检查 治疗反应,婴幼儿喘息的诊断基础 -病史特点,单次发作首先考虑炎症并注意排除异物吸入，反复发作首先考虑哮喘；生后不久发病或持续存在首先考虑先天性气道畸形 有过敏家族史或个人过敏史（过敏性鼻炎/异位性皮炎）提示哮喘 晨起或夜间明显：哮喘、大血管畸形，胃食道反流 喂养时窒息、咳嗽或呕吐者，需考虑胃食道反流、气管食管瘘、吸入,婴幼儿喘息
12、的诊断基础 -临床特征,伴发热、流涕等：喉气管支气管炎肺炎、哮喘 伴阵发性痉挛性咳嗽：异物？ 生长发育差：支气管肺发育不良、气管食管瘘、支气管扩张 桶状胸示哮喘，胸廓不对称示异物吸入 局限性单音调喘鸣示局部内源性或外源性气道受压迫,婴幼儿喘息的诊断基础 -相关检查,过敏原测定 免疫功能检查 胸部X线或CT 24小时食道pH或钡餐 心超 纤支镜,婴幼儿喘息的诊断基础 -治疗反应,支气管扩张试验 抗反流治疗 抗感染治疗,不典型哮喘的诊断,应至少具备以下1项： （1）支气管激发试验或运动激发试验阳性； （2）证实存在可逆性气流受限：1）支气管舒张试验阳性：吸入速效2激动剂（如沙丁胺醇）后15分钟FE
13、V1增加12%或2）抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加12%；（3）最大呼气流量（PEF）日内变异率（连续监测12周）20 %。,中华儿科杂志，2008;46(10): 745,主要内容,婴幼儿喘息的常见病因 喘息临床表型与哮喘的预测 婴幼儿喘息的病因诊断 婴幼儿喘息的治疗原则,喘息的治疗原则,病因治疗 抗感染、取异物、抗反流治疗、解除腔外压迫等 祛痰解痉平喘 沐舒坦、2激动剂、抗胆碱药等 非特异性抗炎 激素、白三烯受体拮抗剂 对症支持治疗 吸氧、纠正酸中毒、补液、湿化气 道、治疗呼衰心衰等。,RSV毛支的标准化治疗,无特异治疗 氧疗 液体治
14、疗,抗病毒治疗,病毒唑：主要用于高危、病情严重的患儿 干扰素 中药 生物制品：IVIG 400mg/kg.d3-5天RSV-IVIGRSV单克隆抗体(Palivizumab),抗菌药物,一般认为细菌感染在婴幼儿喘息的病因中不重要 抗菌药物的常规应用并不能改变其临床过程，因而对急性喘息性疾病一般无抗生素使用指征。 早年曾对2岁以内婴儿RSV下呼吸道感染进行研究，发现使用肠道外抗生素5天以上的患儿继发细菌感染率高达9%，而不用抗生素组仅为0.6%,Cherick V, et al. Kendigs Disorders of the Respiratory Tract in Children. 7t
15、h edition, 2006:423-432,抗菌药物,由于临床上常缺乏RSV或其它病毒感染的快速诊断手段，对急性病重婴儿的病因一时无法确定，或担心病毒感染可促使继发细菌感染，抗菌药物使用的指征常被放宽。 一旦病毒感染诊断明确，临床过程符合病毒感染，应及时停用抗菌药物。,Cherick V, et al. Kendigs Disorders of the Respiratory Tract in Children. 7th edition, 2006:423-432,治疗非典型病原体感染,婴幼儿喘息与非典型菌感染的关系密切 202例婴幼儿肺炎支原体感染患儿中伴喘息者42例（20.8%），而1
16、岁以内患儿喘息者占42.4%。 对喘息婴幼儿应重视肺炎支原体病原学的检测，有指征者应给予大环内酯类治疗。,RSV毛细支气管炎: -治疗？,2-受体激动剂 糖皮质激素 肾上腺素 白三烯受体拮抗剂,Vitamin A NO Palivizumab rhDNase Surfactant Heliox,1 King VJ,Arch Pediatr Adolesc Med, 2004;158:127 2 Welliver RC. Pediatr Respir Rev,2004;5:S127,RSV毛细支气管炎2年后发生哮喘的风险:,Kajosaari et al. Pediatric Allergy a
17、nd Immunology 2000; 11(3): 198-202,40,30,20,10,0,37%,18%,12%,对症治疗,普米克令舒 (每天1.5mg，7天),普米克令舒 (每天1mg，2个月),哮喘发生率(%),吸入激素治疗RSV毛支,RSV毛细支气管炎的治疗：LTRA？,随机、双盲、安慰剂对照、多中心研究 130名3月-36月龄毛支患儿服用montalukast 5mg/d X 28d 2周后出现疗效 12天时22症状完全缓解 咳嗽症状明显减轻 继发性喘息明显延迟,Bisgaard H. AJRCCM, 2003;167:379,孟鲁司特改善RSV毛支的症状,全天无症状 中位值(
18、%),Bisgaard H. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383,天,缺失数据计为症状发作。,孟鲁司特显著降低症状加剧,2.34,1.60,0,1,2,3,Montelukast 4 mg (n=265),Placebo (n=257),Exacerbation episode rate / year,32%,p0.001,婴幼儿喘息与糖皮质激素,78名RSV或RV相关首次或第二次喘息 口服强的松龙2mg/kg/d，分3次，用3天或安慰剂 研究结果 不影响住院时间 2个月内复发率明显下降（RV相关喘息56% 22%；EOS增高者71% 24%）
19、,Jartti T, et al. Pediatr Infect Dis J, 2006; 25(6):482,婴幼儿喘息与糖皮质激素,118名首次喘息 口服强的松龙2mg/kg/d，分3次，用3天或安慰剂 随访1年结果 喘息复发率37% 湿疹患儿复发率明显下降（0.15） 鼻病毒感染者复发率明显下降（0.19）,Lehtinen T, et al. J Allergy Clin Immunol, 2007; 119(3):570,0-2岁儿童哮喘的治疗,在过去的6个月内有3次以上的可逆性支气管阻塞发作可考虑哮喘 首选间歇性使用2激动剂（吸入、雾化或口服） 口服激素（如1-2mg/kg强的松）
20、3-5天急性频发气道阻塞时,Bacharier LB,et al. Allergy,2008;63(1):5-34,0-2岁儿童哮喘的治疗,LTRA每日控制用药-病毒性喘息 雾化或吸入（MDI+spacer)激素每日控制用药持续哮喘，尤其是严重常需口服激素 特应性体质患儿ICS可作为一线用药,Bacharier LB,et al. Allergy,2008;63(1):5-34,3-5岁儿童哮喘的治疗,首选ICS（BUD100-200gX2 or FLU50-125gX2 by MDI) SABA（沙丁胺醇0.1mg or 特布他林0.25mg/次，1-2喷，必要时4小时用一次） LTRA单一
21、治疗代替ICS间歇或轻度持续 ICS+LTRAICS无法达到完全控制 其它选择仍无法控制 至少间歇性加LABA 增加ICS剂量 加茶碱,Bacharier LB,et al. Allergy,2008;63(1):5-34,哮喘的治疗：ICS,临床效果与年长儿童 剂量-反应相关性研究较少 多数患儿400g/d布地奈德及等价ICS已近最大效应 对间歇性病毒诱发喘息的效果仍有争论 吸入装置及技巧影响临床效果,GINA 2006,哮喘的治疗：白三烯调节剂,儿童哮喘临床疗效明显； 作为联合用药，可以减少ICS的剂量、加强哮喘控制，显著减少哮喘恶化； 对运动诱发支气管痉挛有保护作用； 减少2-5岁间歇性
22、哮喘病毒诱发喘息发作。,GINA 2006,气道异物的处理,硬支气管镜治疗 纤维支气管镜的检查和治疗,胃食道反流病的治疗,改变儿童生活习惯 抬高床头位 药物治疗有效率80 胃动力药 制酸药 H2拮抗剂（西咪替丁雷尼替丁） 质子泵抑制剂（奥美拉唑） 手术治疗 仅应用于顽固病症,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,高蛋白低脂饮食，少零食，睡前23小时不进食,支气管软化的处理原则,体位引流 胸部物理治疗 色苷酸钠吸入 溴化异丙托品 避免使用类激动剂Behrman,et al. Nels
23、on textbook of pediatrics, 16th edition, 2000, p1272,闭塞性毛细支气管炎的治疗,通常是困难且不成功 无世界公认的治疗准则 早期干预可能阻断进程？ 持续应用皮质激素 吸入皮质激素 吸入皮质激素+长效2激动剂 小剂量红霉素或阿奇霉素口服,中华儿科杂志，2008;46(10): 745,总结,感染是婴幼儿喘息的主要病因与诱因 反复喘息需首先考虑哮喘 持续或难治性喘息尤其要关注 先天性气道畸形 异物吸入 胃食道反流病 闭塞性毛细支气管炎,总结,婴幼儿哮喘 的治疗方案明确： 支气管扩张药 吸入2激动剂、抗胆碱药 糖皮质激素（口服、静脉、吸入） 白三烯调节剂 白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）,RSV毛支的推荐治疗方案：无特异治疗 氧疗 液体治疗 营养支持,总结,毛支病情严重? 常规治疗无效? 间歇性反复喘息? 病情迁延、反复、可能是哮喘试用支气管扩张药、糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂（顺尔宁）！,总结,谢谢！,
