1、全膝关节置换术中的截骨与软组织平衡,蚌埠三院 黄明 高明杰 王皓宇,手术目的,解除疼痛 恢复力线 恢复功能,切除受损关节面 平衡软组织 松解挛缩韧带、关节囊,截骨矫正畸形 内翻畸形 外翻畸形 屈曲畸形 强直畸形,决定全膝关节置换效果的因素,1、假体的设计,2、手术操作的技术,3、术后的康复训练,截骨,软组织平衡,截骨的基本要求,屈伸等间隙,恢复力线,恢复力线,矫正畸形恢复力线,股骨解剖轴,踝关节中心,股骨头中心,胫骨机械轴（解剖轴）,股骨机械轴,510,股骨解剖轴,股骨机械轴的垂线,股骨机械轴,胫骨解剖(机械)轴,股骨解剖轴与机械轴的夹角,胫骨解剖轴的垂线,解剖基础 软组织平衡,为什么要恢复力
2、线？,标准截骨 松解软组织,恢复力线,早期负重功能练习 提高人工关节功能 延长人工关节使用寿命,屈伸间隙相等 最小截骨厚度 最薄胫骨垫片,3,截骨线,先截哪部分？,股骨？ 扩大工作窗 可以清晰显示胫骨后部截骨 髓内定位准确 胫骨？ 胫骨截骨后以胫骨截骨面为参考确定股骨远端及后髁截骨量，减少再次截骨可能，节省时间,矢状面 根据术前X线片在滑车沟中央、后交叉韧带起点前0.51cm处为股骨髓腔入点,股骨髁截骨：髓内定位,股骨髁截骨：髓内定位,冠状面内外翻 髓内定位确定外翻角5-7 髓外导向器辅助定位,股骨髁截骨：远端截骨量,一般为11mm。 如有屈曲挛缩，开始即可多截12mm，但不能过多，过多截骨致
3、屈曲中期不稳(屈膝1030)。,靠后髁 贴皮质 调旋转 勿多截,后髁截骨：外侧约8mm，内侧约1011mm 注意勿损伤侧副韧带与腘肌腱（PCL）,股骨髁截骨：测定前后截骨量,Patella hypertension,Notching,Good,标尺的尖端应该放在哪里？,外侧嵴的高点； 标尺的尖端的位置就是摆锯出皮质的位置。,如选小号，前方截骨量固定，后髁多截骨，屈曲间隙增大。屈膝状态下,膝关节不稳； 如选大号，则后方截骨量减少，致屈曲间隙变小，屈膝受限。,前方截骨量固定（因此可以避免出现Notching），但是屈曲间隙易受影响。,股骨髁截骨：前参照截骨,可将钻孔滑板微调向上，以增加后方、减少前
4、方截骨量，这样屈曲间隙加大。可能需作软组织松解，以平衡屈伸间隙。 模具垂直杆选择大一号，但换上的截骨模具为小一号。这样前后方均适当多截。然后放置小一号髁假体。,调整假体型号时，屈曲间隙不受影响，但前皮质可能刻伤，或髌股关节压力增加,骨折,股骨髁截骨：后参照截骨,两种技术的选用不是一成不变的。应根据患者关节端和假体的尺寸以及软组织张力情况作出综合选择。,股骨髁截骨：前参照、后参照？,后髁线外旋3,内外上髁线平行 滑车最深点与髁间凹最高点之间连线垂直,截骨线,股骨前、后髁截骨的旋转定位,胫骨近端截骨：髓外定向,近端 胫骨结节中、内13 外侧髁间嵴的内缘,远端 内外踝中点内5mm左右 距骨中点 此轴
5、在脚背的延长线对应第二跖骨,冠状位,胫骨假体前方的旋转对线大约为胫骨粗隆内侧缘至中内1/3线,而非以往所认为的一律以胫骨结节中内1/3线为准。 另外,应对患者膝内外翻畸形按程度加以区别,如内翻畸形也可以按Matsui等的方式分为三组,轻度膝内翻患者的胫骨假体旋转定位大约以胫骨粗隆内侧缘为准,重度的则参照胫骨粗隆中内1/3线,而中度的则可以该区间的中线为标志。,导向杆与胫骨前嵴平行 胫骨近端截骨要有后倾角（35） 过大后倾屈膝松弛，伸膝受限 导向杆远端前移可增大后倾角，每前移5mm相当于后倾1,矢状位,3,5mm1,关于胫骨平台的后倾问题：正常情况下胫骨平台的骨性表面有后倾，一般为7 10。 但
6、在半月板存在的情况下，胫骨平台整体上无后倾。,胫骨近端截骨：截骨量,胫骨近端截骨量一般810 mm 多截 10 mm 膝基线下移、髌骨上移髌股关节压力增高 薄垫片膝关节不稳 厚垫片假体-骨界面早期松动 少截8mm 膝基线上移、髌骨下移屈膝无力 关节软组织膝关节屈伸受限,胫骨截骨与胫骨的机械轴垂直。由于生理状态下胫骨平台有3 的内翻，因此一般情况下（内翻膝和轻度的外翻膝）胫骨近端外侧的截骨量要多于内侧。 具体的截骨量应参照术前计划。,在软组织松解充分的前提下，选用最薄的胫骨聚乙烯垫片，厚的垫片松动率更高,以缺损较少的一侧为准 避免过量截骨 骨缺损以骨水泥、植骨或金属增厚片填补 大多数内侧缺损,骨
7、缺损病例的关节线水平植骨技术,胫骨平台内侧骨缺损植骨,胫骨近端截骨：髓内定位,进入骨髓腔的平台中心点略前内，约居髁间嵴中心 X线片上画出胫骨中心轴 如中心轴偏移较多，说明胫骨有弯曲，不宜髓内定位,截骨后屈伸间隙不等的处理,股骨髁后方截骨建立了屈曲间隙， 即涉及到伸膝间隙和屈曲间隙的平衡问题。 基本原则 胫骨上端截骨量的多少同时影响屈膝和伸膝间隙。 股骨截骨可影响屈曲或伸直间隙 股骨远端截骨量影响伸直间隙 股骨后髁截骨量影响屈曲间隙,测伸曲间隙,伸直位,屈曲位,1、伸膝和屈膝间隙都小,临床表现： 屈伸活动均受限制，两侧软组织张力大。 原因及处理： 截骨量 胫骨截骨量少加大截骨量 股骨远端截骨量少
8、加大截骨量 股骨后髁截骨量少加大截骨量 软组织挛缩松解,临床表现： 伸直位厚度适当的塑料盘，在屈膝位出现前方翘起的所谓“翻书征”。 原因及处理： 截骨量 股骨后髁截骨量少加大截骨量 软组织挛缩松解（PCL、后关节囊） 股骨髁后方骨赘切除骨赘,2、屈膝紧而伸膝合适,临床表现： 膝关节屈曲受限，伸直位不稳。 原因及处理： 截骨量 股骨远端截骨量多股骨远端加垫片或植骨 股骨后髁截骨量少加大截骨量(选较小假体) 软组织挛缩松解(PCL、后关节囊) 股骨髁后方骨赘切除骨赘,3、屈膝紧而伸膝松,临床表现： 伸膝受限(屈曲挛缩) 原因及处理： 截骨量 股骨远端截骨量少股骨远端截骨 软组织挛缩松解(PCL、后
9、关节囊) 股骨髁后方骨赘切除骨赘,4、屈膝间隙好而伸膝间隙紧,临床表现： 屈、伸膝关节运动好、稳定性 原因及处理： 各部位截骨量适宜 没有软组织挛缩 不需要任何的调整。 最理想状态,5、屈伸膝间隙都合适,临床表现 伸膝松弛，甚至过伸 原因及处理： 截骨量 股骨远端截骨量多股骨远端加垫片或植骨,6、屈膝合适伸膝间隙偏大,临床表现： 欠伸(屈曲挛缩)，屈膝时不稳。 原因及处理： 截骨量 股骨远端截骨量少股骨远端截骨 股骨后髁截骨量多股骨后髁加垫片，选大一号的股骨假体,7、屈膝间隙松伸膝间隙紧,临床表现： 伸膝时稳定，屈膝时不稳，韧带松弛；伸膝时适当大小的塑料盘，屈膝位易于拉出。 一侧加力另侧掀开征
10、不超过3mm，可不必处理 原因及处理： 截骨量 股骨后髁截骨量多股骨后髁加垫片，选大一号的股骨假体,8、屈膝间隙松伸膝间隙合适,临床表现： 膝关节屈、伸位均不稳定。 原因及处理： 截骨量 胫骨截骨量多加垫片 股骨远端截骨量多加垫片 股骨后髁截骨量多加垫片 选用较厚的胫骨关节面即可,9、屈伸膝时都一样的松,全膝关节置换术中软组织平衡的几个问题,1、内侧副韧带（medial collateral ligament） 2、鹅足 （pes anserinus） 3、后十字韧带（posterior cruciate ligament） 4、关节囊（capsule）,内侧软组织挛缩,同时伴有外侧软组织松弛
11、,内翻畸形 松解步骤,1、去除胫骨、股骨内侧增生的骨赘2、进一步松解内侧软组织3、胫骨骨膜下剥离内侧副韧带浅部及鹅足，前内侧骨膜可以剥离至远侧8-10cm处。,关节内侧增生的骨赘,去除股骨内髁的骨赘,去除胫骨平台内侧的骨赘,1 、广泛的后侧软组织松解1、剥离后侧的关节囊（不能充分松解）2、切除后侧关节囊3、切除后十字韧带4、骨膜下剥离腓肠肌（股骨髁） 2 、切除骨赘 3 、增加股骨和胫骨截骨（可能造成肢体短缩和股四头肌松弛）,屈曲畸形 松解方法,从内到外 后外侧关节囊（伸直外侧间隙） 髂胫束（ITB）（伸直外侧间隙影响最大） 松解腘肌腱（屈曲外侧间隙） 外侧副韧带（屈曲外侧间隙影响最大）,外翻畸形 松解方法,髂胫束,成功要点,精确的以及个体化的截骨恢复力线 精确的软组织松解恢复软组织平衡 膝关节屈伸间隙相等,重建稳定、功能良好的膝关节,谢谢,
