1、心衰的容量超负荷和低钠血症,吉林大学中日联谊医院 杨萍 教授,2012 ESC 心力衰竭定义,心脏结构或功能损伤： 冠心病 风湿性心瓣膜 高血压病 ,症状: 呼吸困难 脚踝水肿 乏力 体征: 颈静脉压力升高 肺部罗音 心尖搏动移位,心脏结构或功能的异常, 导致在充盈压正常的情况,不能提供组织代谢所需要的氧气,心衰的病理生理学变化,Schrier RW,Abraham WT. Hormones and hemodynamics in heart failure. N Engl J Med. 1999; 341:577-85. 1999, Massachusetts Medical Society
2、,2012 ESC 心衰的治疗目标和推荐药物,治疗目标 改善症状和体征: 减少住院 改善生存率,*以前关注点都在生存率方面, 现在认识到改善症状、提高生活质量， 减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的,推荐药物治疗 ARB/ACEI 受体拮抗剂 盐皮质激素受体拮抗剂,*推荐的治疗方法同前面的心衰的病理生理相关目前尚没有针对AVP的推荐,Data from 72 subjects with CHF admitted to Omiya Medical Center in Japan. Nakamura T et al. Int J Card. 2006;106(2):191-195.,(n=1
3、0),(n=10),(n=19),(n=23),(n=20),血管加压素水平 (pmol/L),1.7,4.9,5.5,年龄匹配 对照组,NYHA,Class I,NYHA,Class II,NYHA,Class III,NYHA,Class IV,心衰患者AVP升高 与严重程度相关,P0.05,P0.001,40,30,20,10,0,心衰患者AVP增高的机理和后果,Adapted from Rosner M. Cardiovasc Drugs Ther 2009;23:307315,容量超负荷和低钠血症,加重心脏工作量和心衰,容量超负荷,减少容量是治疗的第一步,维持患者在等容量状态 目前利
4、尿剂是充血/容量超负荷的主要治疗,利尿剂的缺陷,利尿剂加重心衰时肾素活性,Francis GS et al. Circulation.1990;82(5):1724-1729.,预防组中使用利尿剂和未用利尿剂比较: PNE, p=0.6; PRA, p =0.02; AVP, p=0.9; ANF, p=0.6. 治疗组中使用利尿剂和未用利尿剂比较PNE, p=0.4; PRA, p=0.05; AVP, p=0.4; ANF, p=0.3.,血浆肾素活性,血浆去甲肾上腺素水平,血浆AVP,时间,神经激素对呋塞米（速尿）的反应,Francis GS, et al. Ann Intern Med
5、 1985;103:1-6.,Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 7):s21-s30.,超过50%的心衰患者住院期间 没有或者只有轻微体重减轻,长期使用利尿剂导致血钾降低（SHEP）,Franse LV et al. Hypertension 2000; 35: 1025-30.,利尿剂使用与心律失常所致死亡 的相关危险性分析, 回顾性分析6797个SOLVD 研究中射血分数0.36的病例 利尿剂导致的电解质紊乱可引发致命的心律失常,Cooper HA et al. Circulation. 1999; 100: 1311-1315, 1
6、354 晚期收缩性心衰患者（平均射血分数24%), 根据使用袢利尿剂的用量分成4组 93% 的患者使用的是速尿（呋塞米）,Eshaghian S et al. Am J Cardiol 2006; 97: 1759-1764,袢利尿剂与死亡率关系,增加心衰患者各种原因死亡率,*发生率是指随访中每100例患者1年的死亡数,Howard A.et al: Diuretics and Risk of Arrhythmic Death in Patients With Left Ventricular Dysfunction.J Intensive Care Med November 2009vol.
7、24,no.6,347-351,呋塞米的半衰期为,关于利尿在心衰中应用总结,没有随机对照长期临床试验证明利尿剂在心衰中的有效性和安全性,改善容量超负荷的理想药物,强大的短期效果 能够有效地将多余的液体排出，改善症状良好的中长期效果 对生存率没有不良影响 不刺激神经内分泌系统 不影响血流动力学 不影响电解质 不影响肾功能,低钠血症,心衰住院患者低钠血症发生率,Adapted from Gheorghiade M. Arch Intern Med 2007; 167(18):1998-2005.,ESCAPE=Evaluation Study of Congestive Heart Failure
8、 and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness,ESCAPE-基线时血钠浓度是6 个月死亡率的独立预测因素,血钠浓度和死亡率的相关性,血钠低的心衰患者生存率更低,Lee WH et al：Circulation.1986 Feb;73(2):257-67.,心衰伴低钠血症目前没有理想治疗,Tolvaptan (a vasopressin V2-receptor antagonist) may be used to treat patients with resistant hyponatraemia (thirst and dehydra
9、tion are recognized adverse effects).230,2012 ESC 首次推荐托伐普坦,选择性血管加压素(抗利尿激素)II型受体拮抗剂,苏麦卡心衰主要临床试验,ECLIPSE: 苏麦卡显著降低心衰患者 肺毛细血管楔压（PCWP）,Adapted from Udelson JE. JACC 2008; 52(19):1540-1545,p=0.003 p=0.04 p=0.03F test p=0.056,PCWP变化 (mmHg),时间 (小时),54周时，左室舒张末容积指数（LVEDVI）变化,p=0.21,Adapted from Udelson et al.
10、 J am Coll Cardiol 2007; 49:2151-9,METEOR : 苏麦卡不恶化心肌重构,54周时，左室射血分数(LVEF)变化,p=0.16,Adapted from Udelson et al. J am Coll Cardiol 2007; 49:2151-9,METEOR: 苏麦卡不恶化心肌重构,Log-Rank 检验,托伐普坦与对照组: p=0.0272,研究时无事件发生的比例（%）,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,研究天数,0,28,56,84,112,140,168,196,224,252,280,308,336,364,392,420
11、,Adapted from Udelson et al. J am Coll Cardiol 2007; 49:2151-9,METEOR: 对于死亡和因心衰住院综合终点苏麦卡有良好的效果,VICTOR：单用苏麦卡（托伐普坦） 体重降低超过单用呋塞米,* p0.01 vs PLC * p0.05 vs FURO,Udelson et al. Journal of Cardiac Failure Vol. 17 No. 12 P973-981December 2011,VICTOR：单用苏麦卡（托伐普坦） 尿量超过单用呋塞米,8.7,20,17.8,5.4,9.1,5.5,0,10,20,%,N
12、 = 80 239 30 110 41 163 (37%) (46%) (51%) (68%),ACTIVE IN CHF: 苏麦卡降低肾功能不全和伴充血症状患者60天所有病因死亡率,*基线时有水肿、呼吸困难和颈静脉怒张,安慰剂,托伐普坦,Adapted from Gheorghiade M et al. JAMA. 2004; 291: 1963 and data on file .,p=0.16,P .05,P .05,EVEREST短期主要终点：第7天或出院日 总体临床状况和体重综合评分,p=0.0004,p0.0001,(n=890),(n=921),(n=900),(n=888),A
13、dapted from Gheorghiade M et al. JAMA 2007; 297:1332-1343,EVEREST短期：苏麦卡明显改善心衰症状,n=1835,n=1600,n=1595,P0.001,P0.05,Adapted from Gheorghiade M et al. JAMA 2007; 297:1332-1343,Adapted from Konstam MA, et al. JAMA. 2007;297:1319-31.,Peto-Peto Wilcoxon Test: P=0.55,TLV,PLC,无事件比例,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0
14、.6,0.7,0.8,0.9,1.0,0,3,6,9,12,15,18,21,24,2072,1562,1146,834,607,396,271,149,58,2061,1532,1137,819,597,385,255,143,55,HR 1.04; 95%CI (.95-1.14),心血管死亡率或心衰住院,TLV,PLC,Peto-Peto Wilcoxon Test: P=0.68,存活比例,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,研究 月,0,3,6,9,12,15,18,21,24,2072,1812,1446,1112,859,589
15、,404,239,97,2061,1781,1440,1109,840,580,400,233,95,HR 0.98; 95%CI (.87-1.11),符合非劣效性标准,所有病因死亡率,EVEREST长期：苏麦卡不影响生存率,研究 月,基线血钠 130 mEq/L (ITT人群),TLV,PLC,p0.05 Hazard Ratio: 0.603 95% CI Limits: 0.372, 0.979,0,3,6,9,12,15,18,21,24,38,23,14,12,10,7,5,3,1,54,19,13,9,8,4,2,2,2,基线血钠 130 mEq/L (ITT 人群 ),Haza
16、rd Ratio: 1.065 95% CI Limits: 0.973,1.165),DATA on File: Protocols 156-02-235 and 156-03-238.,研究 月,研究 月,EVEREST长期： 苏麦卡提高心衰伴 低钠血症患者的生存率,EVEREST长期: 血清尿素氮变化,EVEREST长期: 安全性数据,总结,苏麦卡(托伐普坦)能在短期显著改善心衰患者容量超负荷相关症状, 不影响电解质平衡和肾功能 苏麦卡 (托伐普坦)长期使用对生存率没有不良影响, 对某些患者如低钠血症、肾功能不全和充血症状患者有长期的益处 对于低钠血症患者苏麦卡能同时纠正血钠 长期使用苏麦卡安全,耐受性良好,问答时间,Q & A,公司领导 致词,会议成功闭幕!,
