常见不合理用药分析.doc

1、常 见 不 合 理 用 药 分 析2010-04-06 10:54:24一 .载 体 用 量 错 误 、 输 注 时 间 控 制 不 当 ：晚 期 大 肠 癌 患 者 : 5%葡 萄 糖 注 射 液 500 mL+注 射 用 盐 酸 伊 立 替 康 120 mg, 静 滴 。结 论 ： 医 嘱 用 5%葡 萄 糖 注 射 液 500 mL 作 为 载 体 ,其 静 滴 时 间 大 有 可 能 超 过 90 min,注 射 用 盐 酸 伊 立 替 康 法 定 药 品 说 明 书 中 明 确 指 出 静 滴 时 间 应 在 30 90 min。 ,医 师 应 将 载 体 修 正 为 5%葡 萄 糖

2、 注 射 液 250 mL 静 滴 。分 析 :盐 酸 伊 立 替 康 是 半 合 成 喜 树 碱 的 衍 生 物 ,其 可 特 异 性 地 与 拓 扑 异 构 酶 I 结 合 ,后 者 诱 导 可 逆 性 DNA 单 链 断 裂 ,从 而 使 DNA 双 链 结 构 解 旋 。 盐 酸 伊 立 替 康 主 要 在肝 内 被 羧 酸 酯 酶 裂 解 转 化 为 72 乙 基 210 羟 基 喜 树 碱 ( SN238)而 发 挥 作 用 ,SN238 主要 作 用 于 癌 细 胞 分 裂 的 S 期 ,伊 立 替 康 及 SN238 可 与 拓 扑 异 构 酶 I2DNA 复 合 物 结合 ,

3、从 而 阻 止 癌 细 胞 断 裂 的 DNA 单 链 再 连 接 ,而 SN238 活 性 较 伊 立 替 康 强 100 1 000 倍 。 在 30 90 min 内 静 滴 伊 立 替 康 后 1 h 内 , SN238 达 到 最 大 浓 度 ,从 而 达 到 最大 的 抑 制 肿 瘤 细 胞 DNA 合 成 的 目 的 。胰 腺 癌 患 者 : 0.9%氯 化 钠 注 射 液 500 mL+注 射 用 盐 酸 吉 西 他 宾 1 g 静 滴 。分 析 :注 射 用 盐 酸 吉 西 他 宾 t1 /2 为 32 94 min,体 内 清 除 率 大 ,需 短 时 (30 min)输

4、注 。应 建 议 医 师 将 0.9%氯 化 钠 注 射 液 修 改 为 100 mL 静 滴 为 妥 。二 .载 体 选 择 不 当 ： 溶 媒 的 选 择 应 该 严 格 按 照 说 明 书 规 定 的 品 种 ,尽 量 避 免 溶 媒 选 择不 当 ,影 响 药 物 的 稳 定 性 。肺 癌 患 者 : 5%葡 萄 糖 注 射 液 500 mL+依 托 泊 苷 注 射 液 0.1 g 静 脉 滴 注 。分 析 :依 托 泊 苷 注 射 液 在 葡 萄 糖 溶 液 中 不 稳 定 ,可 形 成 细 微 沉 淀 ,应 该 用 0.9%氯 化 钠注 射 液 稀 释 ;乳 腺 癌 患 者 : 0

5、.9%氯 化 钠 注 射 液 100 mL+注 射 用 盐 酸 吡 柔 比 星 60 mg 静 脉 滴 注 。分 析 :注 射 用 盐 酸 吡 柔 比 星 药 品 法 定 说 明 书 注 意 事 项 中 指 出 其 只 能用 5%葡 萄 糖 注 射 液 或 注 射 用 水 溶 解 ,以 免 pH 的 原 因 影 响 效 价 或 浑浊 ;胃 癌 患 者 : 0.9%氯 化 钠 注 射 液 500 mL+注 射 用 奥 沙 利 铂 100 mg 静 脉 滴 注 。分 析 :奥 沙 利 铂 不 能 与 碱 性 药 物 或 介 质 、 氯 化 物 、 碱 性 制 剂 等 一 起 使 用 ,应 用 注

6、射 用水 或 5%葡 萄 糖 注 射 液 稀 释 。晚 期 胃 癌 患 者 : 5%葡 萄 糖 氯 化 钠 注 射 液 500 mL+替 加 氟 0.8 g 腹 腔 注 射 。分 析 :因 腹 腔 注 射 不 能 应 用 含 葡 萄 糖 的 液 体 , 应 要 求 医 师 将 载 体 修 正 为 0.9%氯 化 钠注 射 液 或 复 方 氯 化 钠 注 射 液 5 %葡 萄 糖 100mL + 阿 莫 西 林 钠 / 舒 巴 坦 钠 1.5g。分 析 :由 于 阿 莫 西 林 在 葡 萄 糖 弱 酸 性 溶 液 中 分 解 较 快 ,且 浓 度 越 高 ,稳 定 性 越 差 。 活 性降 低

7、,并 可 能 产 生 致 敏 物 质 ,影 响 治 疗 效 果 ,建 议 医 生 用 阿 莫 西 林 钠 / 舒 巴 坦 钠 时 选 择生 理 盐 水 做 载 体 。pH 值 是 影 响 静 脉 药 物 与 载 体 相 容 性 的 一 个 重 要 因 素 ,在 不 适 当 的 pH 下 有 些 药物 会 产 生 沉 淀 或 加 速 分 解 。 如 青 霉 素 ， 头 孢 菌 素 分 子 结 构 中 的 -内 酰 胺 环 在 酸 性和 碱 性 溶 液 中 都 不 稳 定 。 在 酸 性 环 境 中 青 霉 素 水 解 成 青 霉 烯 酸 或 青 霉 二 酸 ,加 热 或增 加 酸 度 ,则 水

8、解 完 全 ,生 成 青 霉 胺 、 青 霉 醛 和 二 氧 化 碳 。 在 碱 性 溶 液 中 ,-内 酰 胺 环也 会 发 生 水 解 ,形 成 青 霉 噻 唑 酸 。 因 此 临 床 上 将 青 霉 素 类 药 物 加 入 500 ml 葡 萄 糖输 液 (pH 为 3.2 5.5) 中 是 不 合 理 的 。 青 霉 素 在 长 时 间 静 滴 过 程 中 会 分 解 ,不 仅 疗效 下 降 而 且 易 引 起 过 敏 反 应 。 因 此 建 议 -内 酰 胺 类 抗 生 素 宜 用 生 理 盐 水 作 为 载 体 溶媒 ,以 防 主 药 分 解 、 疗 效 降 低 。 为 保 持 药

9、 物 稳 定 并 使 体 内 血 药 浓 度 高 于 最 低 抑 菌 浓 度 ,输 注 氨 苄 西 林 等 抗 生 素 时 ,最 合 适 的 溶 媒 为 0.9 %氯 化 钠 注 射 液 ,最 适 宜 的 液 体 量 是50 100 ml ,并 在 短 时 间 内 输 注 完 成 。复 方 氯 化 钠 中 含 有 氯 化 钙 成 分 ,头 孢 曲 松 遇 钙 离 子 会 使 药 物 的 溶 解 度 降 低 ,出 现沉 淀 (白 色 絮 状 物 ) ;头 孢 拉 定 的 碳 酸 钠 制 剂 与 复 方 氯 化 钠 配 伍 后 也 会 产 生 沉 淀 。临 床 上 常 用 5 %葡 萄 糖 注 射

10、 液 或 10 %葡 萄 糖 注 射 液 冲 配 红 霉 素 静 脉 输 液 ,由 于 红霉 素 的 稳 定 pH 值 为 6.0 8.0 ,当 pH 小 于 6.0 或 大 于 8.0 时 都 会 迅 速 分 解 ,尤 其 在pH 低 的 葡 萄 糖 溶 液 内 、 且 温 度 稍 高 时 ,红 霉 素 催 化 降 解 作 用 更 严 重 。多 种 维 生 素 类 药 物 需 静 脉 输 注 给 药 时 ,也 应 选 择 合 适 的 载 体 溶 媒 。 如 维 他 利 匹 特 是脂 溶 性 维 生 素 ,适 合 用 脂 肪 乳 作 为 溶 媒 。水 乐 维 他 不 宜 用 含 电 解 质 溶

11、 液 (如 生 理 盐 水 、 葡 萄 糖 氯 化 钠 注 射 液 、 氨 基 酸 溶 液 等 )作 溶 媒 ,应 选 葡 萄 糖 注 射 液 或 脂 肪 乳 作 为 载 体 溶 媒 。前 列 地 尔 注 射 液 (凯 时 )是 以 脂 微 球 为 药 物 载 体 的 静 脉 注 射 制 剂 ,由 于 脂 微 球 的 包裹 ,前 列 地 尔 不 易 失 活 ,溶 媒 选 择 不 当 ， 可 能 会 破 坏 脂 微 球 结 构 ,因 此 说 明 书 要 求 用10ML 生 理 盐 水 缓 慢 静 注 ;多 烯 磷 脂 酰 胆 碱 、 脂 肪 乳 等 容 易 受 电 解 质 影 响 ， 不 应 使

12、 用 氯 化 钠 作 溶 媒 ， 只 能 用 葡萄 糖 溶 液 稀 释 。胺 碘 酮 (可 达 龙 ) 注 射 液 + NS 注 射 液 ;波 贝 用 葡 萄 糖 溶 液 稀 释 。甘 利 欣 用 10%葡 萄 糖 溶 液 稀 释 。三 . 药 物 浓 度 不 当 : 胰 腺 癌 患 者 :注 射 用 水 30 mL+注 射 用 盐 酸 表 柔 比 星 80 mg 静 脉 推 注 。分 析 :注 射 用 盐 酸 表 柔 比 星 法 定 说 明 书 中 指 出 其 用 注 射 用 水 稀 释 ,最 终 浓 度 不 超 过 2 gL - 1。 所 以 应 建 议 医 师 将 注 射 用 水 加 至

13、 50 mL 为 妥 。 5 %葡 萄 糖 500mL + 10 %氯 化 钠 10mL+ 10 %氯 化 钾 30mL ， 静 脉 滴 注 。分 析 : 氯 化 钾 注 射 液 静 脉 滴 注 时 ,速 度 宜 慢 ,浓 度 一 般 要 求 在 0.3 %以 内 。 500ML 输液 中 10 %氯 化 钾 应 为 15mL 。如 病 人 缺 钾 严 重 ,经 药 师 解 释 后 ,应 在 其 余 输 液 加 入 10 %氯 化 钾 15mL 。有 些 药 物 在 使 用 说 明 书 中 对 最 终 配 置 的 最 大 浓 度 有 要 求 ,如 长 春 西 汀 最 终 配 置 浓度 不 超

14、过 0. 6 gL - 1 ,否 则 有 溶 血 倾 向 ;阿 米 卡 星 每 500 mg 至 少 加 液 体 200 ml,林 可 霉 素 600 mg 至 少 用 液 体 量 为 200 ml,如 果 输 液 量 过 小 、 浓 度 过 大 ,输 注 快 ,会 增 加 对 神 经 肌 肉 接 头 的 毒 性 ,抑 制 呼 吸 。有 些 药 物 由 于 本 身 稳 定 性 的 原 因 ,需 要 短 时 间 输 注 ,如 泮 托 拉 唑 、 奥 美 拉 唑 ,要 求 载 体 量 100 ml,输 注 时 间 30 min 左 右 ;喹 诺 酮 类 药 物 是 浓 度 依 赖 型 抗 生 素

15、， 配 置 后 若 药 物 浓 度 过 高 ,易 刺 激 血 管 壁 ,产生 疼 痛 ,甚 至 静 脉 炎 ,有 不 同 程 度 恶 心 ,呕 吐 ,胃 肠 道 不 适 ,颜 面 潮 红 等 反 应 ,故 临 床 在 使用 时 静 脉 滴 注 时 间 应 不 少 于 1 h。18-AA 氨 基 酸 ,3-AA 氨 基 酸 必 须 缓 慢 滴 注 ,不 然 能 引 起 心 心 悸 ， 恶 心 ， 呕 吐 ， 发 热等 反 应 .四 . 给 药 剂 量 错 误急 性 淋 巴 细 胞 性 白 血 病 患 者 :注 射 用 水 20 mL+VCR 4 mg 静 脉 推 注 。分 析 :硫 酸 长 春

16、新 碱 是 夹 竹 桃 科 植 物 长 春 花 中 提 取 的 一 种 二 聚 体 生 物 碱 ,为 细 胞 周 期特 异 性 药 物 ,也 可 抑 制 RNA 和 脂 质 的 合 成 ,主 要 作 用 于 细 胞 分 裂 的 M 期 。 其 重 要 的不 良 反 应 为 神 经 系 统 毒 性 ,为 剂 量 限 制 性 毒 性 ,以 周 围 神 经 病 变 多 见 ,如 深 反 射 消 失 、感 觉 异 常 、 肌 无 力 ,也 可 见 喉 神 经 麻 痹 、 腓 神 经 麻 痹 、 肠 麻 痹 、 暂 时 性 尿 潴 留 ,严 重者 出 现 大 小 便 失 禁 ,中 枢 神 经 受 累 可

17、 出 现 癫 痫 发 作 、 一 过 性 失 明 。 VCR 1d 用 量 不超 过 2 mg 。五 .配 伍 禁 忌 : 临 床 上 常 常 根 据 治 疗 需 要 将 2 种 或 2 种 以 上 药 物 静 脉 配 伍 使 用 ,期 望 增 加 疗 效 和 给 临 床 使 用 带 来 方 便 。 但 药 物 配 伍 禁 忌 一 直 以 静 脉 配 伍 用 药 不 合 理 最为 常 见 。 近年 来 新 药 不 断 应 用 于 临 床 ,静 脉 用 药 配 伍 的 不 合 理 性 也 越 来 越 多 。 10 %葡 萄 糖 100mL + 10 %氯 化 钠 1mL+10 %氯 化 钾 1m

18、L + 脂 溶 性 维 生 素 1 瓶 。分 析 : 脂 溶 性 维 生 素 中 含 有 乳 化 剂 ,与 载 体 形 成 水 包 油 型 乳 剂 ,该 组 输 液 中 含 有 电 解质 ,会 破 坏 该 乳 剂 ,输 入 静 脉 后 脂 肪 滴 容 易 形 成 血 栓 ; 5 %葡 萄 糖 100mL + 10 %氯 化 钠 3mL + 10 %氯 化 钾 2mL + 痰 热 清 5mL .分 析 : 中 药 注 射 剂 有 效 成 分 复 杂 ,而 且 不 稳 定 ,加 入 其 他 药 物 后 稳 定 性 更 差 ,容 易 引 起过 敏 反 应 或 其 它 药 物 不 良 反 应 。 不

19、宜 与 其 他 药 物 配 伍 ,因 此 中 药 注 射 剂 建 议 单 独 滴注 。 维 生 素 C 具 有 较 强 的 还 原 性 ,与 醌 类 药 物 维 生 素 K1 混 合 ,可 发生 氧 化 还 原 反 应 而 致 维 生 素 K1 疗 效 降 低 ;维 生 素 B12 也 可 加 速维 生 素 K1 的 分 解 ;因 此 维 生 素 C 及 水 乐 维 他 （ 含 VB12） 等 不 宜与 维 生 素 K1 配 伍 。氟 尿 嘧 啶 在 pH 低 于 8 时 可 能 会 发 生 沉 淀 ,故 不 宜 与 盐 酸 甲 氧 氯 普 胺 (pH 为2.5 4.5) 等 配 伍 。 氢

20、化 可 的 松 琥 珀 酸 钠 在 pH 为 7 8 时 最 稳 定 ,pH 小 于 5 产 生 沉 淀 ,pH 大 于9.1 时 发 生 氧 化 反 应 ,与 维 生 素 C 配 伍 则 不 稳 定 ,应 分 开 使 用 。庆 大 霉 素 与 氨 茶 碱 合 用 ,庆 大 霉 素 pH 值 4 6 呈 酸 性 ,氨 茶 碱 pH 值 呈 碱 性 ,两 者联 合 应 用 属 于 酸 碱 配 伍 禁 忌 。肌 苷 与 多 巴 胺 或 盐 酸 氨 溴 索 加 入 10 %葡 萄 糖 注 射 液 ,资 料 称 没 有 配 伍 禁 忌 ;但 实际 使 用 时 ,有 可 能 出 现 液 体 逐 渐 变

21、黑 或 混 浊 的 现 象 。中 药 注 射 液 已 成 为 临 床 安 全 用 药 的 隐 患 。 临 床 上 中 西 药 配 伍 治 疗 的 情 况 日 益 增 多 ,但 中 西 药 配 伍 仍 无 章 可 循 ,配 伍 不 当 时 有 发 生 。 中 药 注 射 剂 中 成 分 容 易 受 pH 等 因素 影 响 ,而 使 溶 解 度 下 降 或 产 生 聚 合 物 出 现 沉 淀 ,甚 至 可 能 与 其 它 成 分 发 生 化 学 反 应 ,使 药 效 降 低 .中 药 注 射 剂 如 脉 络 宁 、 血 塞 通 、 丹 参 、 等 注 射 液 一 般 宜 用 5 %或 10 %葡

22、萄 糖 稀 释后 静 滴 ,或 根 据 其 说 明 书 要 求 进 行 ,而 不 宜 选 用 生 理 盐 水 及 离 子 成 分 的 乳 酸 林 格 氏 液 ,也 不 适 宜 添 加 氯 化 钾 、 氯 化 钙 等 强 电 解 质 。丹 参 注 射 液 与 维 生 素 C 注 射 液 配 伍 后 颜 色 加 深 、 药 效 降 低 、 增 多 输 液 反 应 。生 脉 注 射 液 与 维 生 素 K1 属 不 合 理 配 伍 。 即 使 是 中 药 单 体 成 分 的 注 射 液 ,在 输 液 配伍 时 由 于 没 有 足 够 的 研 究 文 献 支 持 ,仍 宜 单 独 使 用 。甘 利 欣

23、 与 氨 基 糖 苷 类 药 物 配 伍 后 ,立 即 出 现 混 浊 及 沉 淀 现 象抗 菌 药 物 联 用 不 合 理 :临 床 根 据 杀 菌 和 抑 菌 效 果 ， 一 般 将 抗 菌 药 物 分 I 类 为 繁 殖 期 或 速 效 杀 菌 药 （ 如 青 霉素 类 ， 头 孢 菌 素 类 等 ） 、 II 类 为 静 止 期 或 缓 效 杀 菌 药 （ 如 氨 基 苷 类 、 多 粘 菌 素 类 等 ）、 III 类 为 速 效 抑 菌 药 （ 如 大 环 内 酯 类 、 林 可 霉 素 类 等 ） 和 IV 类 为 慢 效 抑 菌 药 （ 如磺 胺 类 等 ） 。I 类 和 II

24、 类 合 用 可 获 得 增 强 作 用 。而 I 类 和 III 类 合 用 则 可 能 出 现 疗 效 的 拮 抗 作 用 :如 阿 奇 霉 素 和 头 孢 菌 素 合 用 ， 阿 奇 霉 素 是 快 速 抑 菌 药 ， 能 迅 速 阻 断 细 菌 蛋 白 合 成 ， 使得 细 菌 处 于 静 止 状 态 ， 而 头 孢 菌 素 为 繁 殖 期 杀 菌 药 ， 作 用 于 细 菌 繁 殖 时 期 ， 影 响 细 菌细 胞 壁 的 合 成 ， 所 以 两 者 合 用 必 定 降 低 后 者 的 疗 效甘 露 醇 和 地 塞 米 松 不 能 合 用 ：甘 露 醇 为 一 过 饱 和 溶 液 ，

25、 加 入 其 他 药 物 容 易 析 出 结 晶 ， 两 者 有 配 伍 禁 忌 。11 中 西 药 配 伍 现 在 有 很 多 中 药 注 射 剂 ， 许 多 临 床 医 生 喜 欢 在 中 药 输 液 中 加 入 其 他 药物 ， 我 们 知 道 中 药 注 射 液 成 分 复 杂 ， 目 前 市 场 上 很 少 有 有 效 成 分 单 体 注 射 液 。 中 西 药合 用 容 易 引 起 中 药 注 射 液 的 理 化 性 质 改 变 ， 导 致 不 良 反 应 的 上 升 。 如 中 药 注 射 液 和 氯化 钾 等 高 盐 成 分 药 物 合 用 容 易 导 致 中 药 内 成 分

26、的 盐 析 。 就 中 药 和 中 药 注 射 液 的 使 用 来说 ， 我 们 还 是 主 张 单 一 使 用 ， 不 可 配 伍 ， 如 复 方 丹 参 注 射 液 与 川 芎 嗪 注 射 液 配 伍 后 迅速 出 现 浑 浊 和 沉 淀 。12.维 生 素 C 的 不 合 理 使 用 ， 维 生 素 C 是 应 用 比 较 普 通 的 药 物 ， 一 般 不 良 反 应 比 较少 见 ， 因 此 很 多 临 床 医 生 喜 欢 配 伍 使 用 。 我 们 知 道 维 生 素 C 具 有 一 定 的 弱 酸 性 ，并 且 容 易 被 还 原 ， 因 此 不 宜 和 一 些 容 易 发 生

27、氧 化 还 原 的 药 物 配 伍 。13.胰 岛 素 的 不 合 理 使 用 ， 临 床 医 生 根 据 患 者 是 否 有 糖 尿 病 等 症 状 在 输 液 中 加 入 胰 岛 素 ，以 此 来 抵 消 输 入 的 糖 分 ， 但 往 往 和 其 他 药 物 一 起 合 用 。 胰 岛 素 是 一 个 双 链 肽 ， 有 一 定的 等 电 点 ， 和 其 他 电 解 质 等 药 物 合 用 容 易 发 生 变 性 ， 降 低 疗 效 。14 Vit C 注 射 液 导 致 正 规 胰 岛 素 失 活 .青 霉 素 钾 + NS 注 射 液 可 致 血 钾 升 高15.辅 酶 A 注 射

28、液 + 地 塞 米 松 注 射 液 浑 浊 ,降 效 .六 。 特 殊 药 物 要 求 :不 同 厂 家 的 产 品 可 能 有 不 同 的 生 产 工 艺 ,使 用 时 ,如 粉 针 剂 所 需 的 溶 媒 、 稀 释 时 所 需的 输 液 载 体 及 液 体 量 、 可 保 证 的 稳 定 时 间 等 ,均 可 能 有 所 不 同 。 为 此 输 液 配 制 时 应 按药 品 说 明 书 执 行 。 如 奥 美 拉 唑 .七 。 治 疗 方 案 不 合 理 :抗 生 素 合 理 给 药 问 题 ： 治 疗 方 案 不 合 理 中 较 普 遍 的 问 题 是 抗 生 素 给 药 时 间 及

29、用 法 用 量不 合 理 。 如 将 需 每 8 h 一 次 或 每 6 h 一 次 的 青 霉 素 类 和 头 孢 类 抗 生 素 (如 头 孢 呋 辛钠 )每 12 h 一 次 甚 至 每 天 一 次 给 药 ,同 时 随 意 加 大 单 次 用 药 剂 量 。 根 据 药 动 学 和 药 效学 相 结 合 的 给 药 原 则 ,青 霉 素 类 、 头 孢 菌 素 类 、 碳 青 酶 烯 类 、 克 林 霉 素 、 部 分 大 环 内酯 类 抗 生 素 属 时 间 依 赖 性 抗 生 素 ,其 杀 菌 效 果 主 要 取 决 于 血 药 浓 度 超 过 最 低 抑 菌 浓 度(M IC)

30、所 持 续 的 时 间 的 时 间 （ t M IC） 占 给 药 间 隔 的 40 % 50 % ,才 能 较 好 地 发挥 药 效 作 用 当 血 药 浓 度 在 达 到 M IC 的 4 5 倍 时 ,杀 菌 率 即 处 于 饱 和 ,此 时 再 提 高 给药 剂 量 ,不 会 提 高 杀 菌 效 果 ,反 而 会 引 起 不 良 反 应 发 生 率 增 加 。 而 氨 基 苷 类 、 氟 喹 诺 酮类 、 阿 奇 霉 素 等 属 于 浓 度 依 赖 性 抗 生 素 ,其 杀 菌 活 力 及 临 床 疗 效 与 血 药 浓 度 呈 正 相 关 ,其 肾 毒 性 和 耳 毒 性 与 血 药 谷 浓 度 水 平 的 高 低 及 维 持 的 时 间 长 短 密 切 相 关 ,故 宜 在 日剂 量 不 变 的 情 况 下 每 天 一 次 给 药 。