1、中西医疗效比较的亚组化设计,方积乾 刘凤斌中山大学 广州中医药大学 公共卫生学院 第一附属医院,1. 前言,中医药科研成果鲜有发表于西方前沿杂志，国外批准上市的中药产品很少。 全球范围内存在对中医有效性的怀疑和质量控制的担忧。 虽然临床表明中医药有效，但真实性不能肯定，原因在于研究方法欠严谨和完善。,证据强度,二级证据: 随机化、对照试验（Randomized Control Trial，RCT） 一级证据: 基于多项RCT的系统评价（Systematic Review）系统评价要求高质量的RCTRCT要求平行设计,RCT 临床试验,以人为研究对象的前瞻性研究； 随机化、对照； 干预试验； 对
2、干预效果的评价。依据事先规定的计划书，对人类进行生物医学或健康相关的研究。,2. 中医临床试验的现状,西方医学的试验设计思路在国内传播应用套用这种思路，人们做了一些随机对照试验（RCT），但问题多多！,设计：以西医治疗为主导,有人将234例患者以 1:1 比例随机分为醒脑组：在西医治疗基础上施醒脑开窍针刺治疗传统组：在西医治疗基础上施传统针刺治疗指标：两组病死率、神经功能缺损程度（采用3种 量表）和BI指数方面的差异。- 这是问给西医帮忙时, 哪种针刺好?!,设计：中西医结合 西医+安慰 剂,治疗某病, 西医80分左右, 中医80分左右西医+中医 90分左右西医+安慰剂 82分左右 -) 中医
3、-安慰剂 8分左右- 这样评价中医疗效科学吗?!应当直接比较! 中医 西医 或 中医 安慰剂,设计：把中成药当西药来治病,有人用益髓生血颗粒治疗地中海贫血。60 名患者随机分入治疗组和安慰剂组，疗程3个月指标：血液学参数、B超和中医证候量化评分指标结果：治疗组在干预前后有明显变化，且比安慰 剂有更好疗效。- 自始至终一种成药，是中医吗？,设计：直接和西医PK！,有人观察中医对早期膝骨关节炎的疗效，将60 例患者分为 试验组：口服中药 肝肾不足、筋脉疲滞证：六味地黄汤为主加减脾肾两虚、湿注骨节证：除湿通痹汤为主加减肝肾亏虚、痰疲交阻证：左归汤为主加减 对照组：口服塞来昔布及盐酸氨基葡萄糖,设计：
4、直接和西医PK！,疗程：3个月 指标：治疗前后予MRI检查、膝骨关节炎严重指数评分 结果：中医辨证施治可以显著减缓或抑制早期膝骨关节炎的关节软骨退变、减轻膝骨关节炎的严重程度。- 中医辨证施治，好！ 西医不是个体化治疗，对西医不公平！,评价指标,针刺治疗：病死率、神经功能缺损程度(量表) 、BI指数。 地中海贫血: 血液学参数、B超、中医证候量化评分 膝骨关节炎：MRI检查、严重指数评分 - 不分主次 主要指标? 次要指标?不能互通 中医证候评分? 西医不懂! 实验室检查? 与中医何干!,3. 提议: 亚组化设计 -比较中西医疗效, 详细规定同时适用于试验组和对照组的纳入标准和排除标准 (根据
5、中西医双方的要求) 对符合 纳入标准、排除标准的患者做随机化分组 分组: 中医治疗组西医治疗组, 治疗方案亚组化： 中医治疗组辨证施治: 按辨证类型分成若干亚组 规定各亚组的主要处方和加减细节 规定转型后主要处方和加减细节 西医治疗组个体化治疗: 按照西医理论分成若干亚组 规定各亚组的治疗方案 规定转型后治疗方案,3. 提议: 亚组化设计 -比较中西医疗效,亚组化设计,西医亚组.,指标主要指标: 与中西医理论均不相干的指标，如死亡、昏迷、卒中、出血等；次要指标：实验室指标或患者报告结局PRO 疗效评价总疗效、亚组疗效,3. 提议: 亚组化设计 -比较中西医疗效,亚组化设计举例: 功能性消化不良
6、中西医疗效比较,功能性消化不良（Functional dyspepsia, FD）除外器质性疾病而见有持续性或反复发作 性上腹部疼痛、食后饱胀、腹部胀气、嗳气、 早饱、厌食、恶心等上腹部不适症状的一组 临床症候群。,纳入标准,年龄18岁, 在过去1年内至少持续1个月或间断发作累计达3个月的上腹正中疼痛或不适（如上腹胀、早饱、嗳气、恶心等）； 上腹痛和不适与排便无关，不能在排便后缓解，亦未见有粪便次数和性状的改变； 生化、内镜、影像等理化检查排除了可解释上述症状的器质性病变。 签署知情同意书。,排除标准,罗马标准中规定的其他功能性胃肠病，如功能性食管疾病、除FD外其他功能性胃十二指肠疾病、功能性
7、肠道疾病、功能性腹痛综合征、胆囊和Oddi括约肌功能障碍、功能性大便失禁； 消化性溃疡、慢性（糜烂性或萎缩性）胃炎、胃粘膜脱垂、反流性食管炎、胃肿瘤和肝胆胰病变等及可解释上述症状的器质性疾病；,排除标准,中医辨证为肝气郁结证、脾胃气虚证、肝气犯胃证、湿热滞胃证但辨病不属于“胃脘痛”、“痞证”、“嘈杂”、“呃逆”、“反胃”、“呕吐”范畴； 非以胃脘痛、痞证、嘈杂、呃逆、反胃或呕吐为第一中医诊断者。,中医亚组 1,肝气郁结证：具备以下主证2项加次证1项，或主证第1项加次证3项。 （1）主要症候：脘胁胀痛，痛无定处。脘闷暖气。急躁易怒。脉弦。 （2）次要症候：口苦。失眠或多梦。精神抑郁，喜长叹息。咽
8、部异物感。烧心或泛酸。腹胀纳呆或呕吐。舌淡红或尖边红，苔薄黄。,中医亚组 2,脾胃气虚证：具备以下主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项。 （1）主要症候：脘腹痞满隐痛，劳累后加重 或饥饿时疼痛。纳差而饱。大便溏软。舌质淡，舌体胖有齿痕，苔薄白或白腻。 （2）次要症候：泛吐清水。嗳气不爽。口淡不渴。头晕乏力。脉细弱。,中医亚组 3,肝气犯胃证：具备以下主证2项加次证1项，或 主证第1项加次证3项。 （1）主要症候：胃脘痞满，闷胀不舒，胀 及两胁，情志不遂易诱发或加重。嗳气呃 逆。烧心泛酸。心烦急躁。 脉弦或弦细。 （2）次要症候：两胁气窜走痛。口干口 苦。小便淡黄。舌质黯红，苔薄白或白厚。
9、,中医亚组 4,湿热滞胃证：具备以下主证2项加次证2项，或主证第1项加次证2项。 （1）主要症候：胃脘痞满，闷胀不舒。恶心欲吐或呕吐。纳呆食少。暖气不爽。舌质红，苔黄腻。 （2）次要症候：头身困重，肢软乏力。口苦吐酸。大便不爽而滞。小便黄赤。脉濡数或细数。,西医亚组 1-3,1. 溃疡型：以上腹痛、饥饿痛、或伴反酸水为主要症状，进食及制酸剂可缓解。 2. 动力障碍型：以上腹胀、暖气、早饱及恶心为主要症状。 3. 非特异型：症状难以归属上述任何一型，或两型症状混杂者。,功能性消化不良中西医疗效比较临床试验亚组化设计,中医治疗 1,肝气郁结证：柴胡疏肝散合越鞠丸（柴胡、白 芍、枳壳、陈皮、川芎、香
10、附、神曲、苍术、 栀子、甘草） 胁痛明显者加延胡索、川楝子；腹胀明显者加川朴、大腹皮、广木香; 咽部有异物感者加炙半夏、厚朴、桔梗； 烧心泛酸者加乌贼骨，煅瓦楞子。 肝气郁结证主症全部消失时，口服逍遥丸（9g，日三次，口服）至疗程结束； 向其它证型转化时，按新证型治疗。,中医治疗 2,脾胃气虚证：香砂六君子汤（木香、砂仁、半 夏、陈皮、人参、茯苓、白术、甘草、生姜、 大枣） 纳差食少者加炒三仙；泛吐清水者加吴茱萸、高良姜； 腹泻者加炒扁豆、淮山药、炒薏苡仁； 腹胀明显者加大腹皮、沉香。 主症全部消失，口服香砂养胃丸至疗程结束 向其它证型转化时，按新证型治疗。,中医治疗 3,肝气犯胃证：四逆散合
11、沉香降气散（柴胡、自 芍、枳实、沉香、香附、砂仁、延胡索、川楝 子、甘草） 嗳气、呃逆者加旋复花、代赭石； 烧心泛酸者加浙贝母、煅乌贼骨； 心烦易怒者加炒山栀、合欢花； 泛吐苦水者加炒吴茱萸、酒炒黄连。 主症全部消失，口服胃力康颗粒至疗程结束 向其它证型转化时，按新证型治疗。,中医治疗 4,湿热滞胃证：三仁汤（杏仁、白蔻仁、薏苡 仁、半夏、厚朴、通草、滑石、淡竹叶） 恶心呕吐者加竹茹、橘皮、生姜汁； 痞满明显者加川黄连、全瓜蒌、生姜； 纳差者加炒谷芽、炒神曲； 大便滞下不爽者加枳实、槟榔片。 主症全部消失，口服三九胃泰颗粒至疗程结束； 向其它证型转化时按新证型治疗。,西医治疗,溃疡型：泰胃美（
12、800mg，qn，po）和泮托拉 唑（30mg，qd，po） 动力障碍型: 莫沙比利（5-10mg，tid，po）和 马来酸三甲氧苯丁氨酯（商品名舒丽启能， 20mg，tid，po）。 非特异型：莫沙比利（5-10mg，tid，po）和 泮托拉唑（30mg，qd，po）。,西医治疗加减,胃疼明显者, 加罗痛定片（60-120mg，tid，po）; 呕吐者, 加甲氧氯普胺片（5-10mg，tid，po）; 焦虑抑郁者, 加阿普唑仑（2mg，qn，po）。,结局评价,主要指标：症候、体征得分的改善（研制统一调查表、由统一的评价小组在盲的情形下打分）； 次要指标：患者报告结局（研制统一的PRO量表）
13、； 安全性指标：血尿粪常规、肝肾功能、心电图。,实施,制定研究者工作手册和质量控制手 册，严格按照相关规程操作，执行严格的 质量控制。,统计分析,采用非参数统计方法 分别考察中西医两大组的疗效； 比较中西医两大组的疗效；亚组分析： 分别考察并比较中医各亚组的疗效； 分别考察并比较西医各亚组的疗效；,4. 小结,随机对照试验（RCT）是确认和比较临床 疗效的科学途径，但其设计与实施不是一成 不变的，有关中医学的临床试验需要而且可 以创新。,4. 小结,在中医疗效的RCT研究中，不可把中医治 疗降低为自始至终一种中成药的治疗，不可 丢弃辩证施治的精髓；西医疗效的RCT研究，同样需要发展，允 许个体化治疗是必然趋势。但是，辩证施治和个体化治疗都需要事先 标准化。,中医学和西医学存在较大差异，既不能用西 医标准衡量中医，也不能用中医标准衡量西 医。要用共同的价值标准来衡量- 解除患者 痛苦! 让我们摆脱外界的颠簸和压抑, 不辱使命， 自强不息, 瞄准这个共同的价值标准, 保卫和 发展中医科学!,Thank You,
