1、编号重症精神病患者管理档案患者姓名 性别 年龄 现住址 户籍地址 联系电话 乡镇（街道）名称 村（居）委会名称 建档单位 建档人 责任医生 建档日期 2健康体检表 编号-姓名： 性别： 年龄：体检日期年 月 日 责任医生内容 检 查 项 目1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 症状/ / / / /体 温 脉 率 次/分钟
2、呼吸频率 次/分钟 血 压 / mmHg身 高 cm 体 重 kg一般状况腰 围 cm 营养状况锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼每次锻炼时间分钟 坚持锻炼时间年体育锻炼锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5嗜油 6 嗜糖/吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 日吸烟量 平均 支吸烟情况开始吸烟年龄岁 戒烟年龄 岁饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 日饮酒量 平均 两是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁开始饮酒年龄岁 近一年内是否曾醉酒1是2否饮酒情况饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 其
3、他 /生活方式职业暴露情 况1 无 2 有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品 防护措施 1无 2 有 毒 物 防护措施 1无 2 有 射 线 防护措施 1无 2 有 口 腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙)咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力 1 听见 2 听不清或无法听见 脏器功能运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作3皮 肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 巩 膜 1 正常 2 黄染 3
4、充血 4 其他 淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 桶状胸：1 否 2 是 呼吸音：1 正常 2 异常 肺罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 心 脏 心率 次/分钟 心律：1 齐 2不齐 3 绝对不齐杂音：1 无 2 有 腹 部压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有 移动性浊音：1 无 2 有 查体下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失4 触及右侧弱或消失 肛门指诊* 1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他 乳 腺
5、* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 / /外阴* 1 未见异常 2 异常 阴道* 1 未见异常 2 异常 宫颈* 1 未见异常 2 异常 宫体* 1 未见异常 2 异常 妇科附件* 1 未见异常 2 异常 空腹血糖* _mmol/L 或 _mg/dL血常规* 血红蛋白_g/L 白细胞_/L 血小板_/L 尿常规* 尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_大便潜血* 1 阴性 2 阳性 肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L总胆红素 mol/L 结合胆红素 mol/L 肾功能* 血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓
6、度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L乙肝表面抗原*1 阴性 2 阳性 心电图* 1 正常 2 异常 胸部 X 线片* 1 正常 2 异常 B 超* 1 正常 2 异常 辅助检查宫颈涂片* 1 正常 2 异常 入/出院日期 原 因 医疗机构名称病案号/住院史/建/撤床日期 原 因 医疗机构名称病案号/住院治疗情况 家 庭病床史 /主要用药情况药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药41234健康评价1 体检无异常 2 有异常 异常 1 异常 2 异常 3 异常
7、 4 临床诊断健康指导1 定期随访 2 纳入慢性病患者健康管理3 建议复查4 建议转诊危险因素控制： / 1 戒烟 2 健康饮酒 3饮食 4 锻炼 5 减体重（目标 ） 6建议疫苗接种 7 其他 重症精神病个案管理基本信息部分5患者编号： 填表人 填表日期 年 月 日（请在符合的项目上画“” ，或者填写相应内容）患者姓名 身份证号 工作单位监护人姓名 联系方式婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况共同居住者1 父母 2 配偶 3 子女 4 父母配偶 5 配偶子女 6 三代同堂 7 兄弟姐妹 8 亲戚 9 朋友 10 同学 11 同事 12 无 经济状况 1 好
8、2 一般 3 较差 4 贫困（按当地贫困线标准）门诊 1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗 曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 既往治疗情况住院 末次出院日期_年_月_ 日末次住院医院有无残疾证无， 有（残疾类别和等级： 鉴定时间： ） 进入个案管理前是否已纳入基础管理无，有（如有，起始时间： ）二、个案管理随访部分61. 基础随访 填写国家基本公共卫生服务规范之附表 2重性精神疾病患者随访服务记录表2. 个案管理计划制定日期： 年 月 日制定次数（请填写数字）：第 次 危险性评估 0 级 1 级 2 级 3 级 4 级 5 级 目前就医方式 1 门诊 2 住院 3 社区治疗 4
9、社区康复 5 自购药物 6 未治 如未治，未治原因1 经济条件不允许 2 觉得病已好 3 对治疗无信心 4 药物不良反应5 其他目前管理级别 1 一级管理 2 二级管理 3 三级管理 4 四级管理 服药方式 1 自行服药 2 他人提醒服药 3 强制给药（含暗服） 4 注射给药 5 多途径 6 医嘱停药 7 自行停药 药物不良反应0 无 1 震颤 2 静坐不能 3 肌肉僵硬 4 眩晕 5 乏力 6 嗜睡 7 恶心 8 便秘 9 呼吸困难 10 月经紊乱 11 体重增加 12 QTc 延长 13 其他，请简述_ 康复地点 1 未落实 2 在家 3 社区 4 其他地点 劳动收入水平 1 无 2 有_
10、元/月下阶段拟管理级别 1 一级管理 2 二级管理 3 三级管理 4 四级管理 7个体服务计划中需要考虑的领域：1.精神健康状况 2.身体健康状况 3.个人和他人的安全 4.个人对疾病的反应 5. 药物治疗的管理 6.复发的早期征兆 7.友谊社会关系 8.应对压力能力 9.工作休闲教育 10.日常生活技能 11.家庭和社区支持系统 12.收入 13.居住状况 14.权利和主张个案管理明细计划单（由个案管理员和患者协商制定）1 现况评估，明确问题 2 确定目标，制订指标 3 采取策略 4 责任人完成时间患者签字： 个案管理员签字： 8编号糖尿病患者管理档案患者姓名 性别 年龄 现住址 户籍地址
11、联系电话 乡镇（街道）名称 村（居）委会名称 建档单位 建档人 责任医生 建档日期 9健康体检表 编号-姓名： 性别： 年龄：体检日期年 月 日 责任医生内容 检 查 项 目1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 症状/ / / / /体 温 脉 率 次/分钟呼吸频率 次/分钟 血 压 / mmHg身 高 cm 体 重 kg
12、一般状况腰 围 cm 营养状况锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼每次锻炼时间分钟 坚持锻炼时间年体育锻炼锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5嗜油 6 嗜糖/吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 日吸烟量 平均 支吸烟情况开始吸烟年龄岁 戒烟年龄 岁饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 日饮酒量 平均 两是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁开始饮酒年龄岁 近一年内是否曾醉酒1是2否饮酒情况饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 其他 /生活方式职业暴露情 况1 无 2 有（具体职业 从业时间 年
13、） 毒物种类 化学品 防护措施 1无 2 有 毒 物 防护措施 1无 2 有 射 线 防护措施 1无 2 有 口 腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙)咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力 1 听见 2 听不清或无法听见 脏器功能运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作10皮 肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其
14、他 桶状胸：1 否 2 是 呼吸音：1 正常 2 异常 肺罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 心 脏 心率 次/分钟 心律：1 齐 2不齐 3 绝对不齐杂音：1 无 2 有 腹 部压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有 移动性浊音：1 无 2 有 查体下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失4 触及右侧弱或消失 肛门指诊* 1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他 乳 腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5
15、其他 / /外阴* 1 未见异常 2 异常 阴道* 1 未见异常 2 异常 宫颈* 1 未见异常 2 异常 宫体* 1 未见异常 2 异常 妇科附件* 1 未见异常 2 异常 空腹血糖* _mmol/L 或 _mg/dL血常规* 血红蛋白_g/L 白细胞_/L 血小板_/L 尿常规* 尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_大便潜血* 1 阴性 2 阳性 肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L总胆红素 mol/L 结合胆红素 mol/L 肾功能* 血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmo
16、l/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L乙肝表面抗原*1 阴性 2 阳性 心电图* 1 正常 2 异常 胸部 X 线片* 1 正常 2 异常 B 超* 1 正常 2 异常 辅助检查宫颈涂片* 1 正常 2 异常 入/出院日期 原 因 医疗机构名称病案号/住院史/建/撤床日期 原 因 医疗机构名称病案号/住院治疗情况 家 庭病床史 /主要用药情况药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药111234健康评价1 体检无异常 2 有异常 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 临床诊断健康指导1 定期随访 2 纳入慢性病患者健康管理
17、3 建议复查4 建议转诊危险因素控制： / 1 戒烟 2 健康饮酒 3饮食 4 锻炼 5 减体重（目标 ） 6建议疫苗接种 7 其他 糖尿病个案管理基本信息部分12患者编号： 填表人 填表日期 年 月 日（请在符合的项目上画“” ，或者填写相应内容）患者姓名 身份证号 工作单位监护人姓名 联系方式婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况共同居住者1 父母 2 配偶 3 子女 4 父母配偶 5 配偶子女 6 三代同堂 7 兄弟姐妹 8 亲戚 9 朋友 10 同学 11 同事 12 无 经济状况 1 好 2 一般 3 较差 4 贫困（按当地贫困线标准）门诊 1 未治
18、2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗 曾住专科医院/综合医院 次 既往治疗情况住院 末次出院日期_年_月_ 日末次住院医院有无残疾证无， 有（残疾类别和等级： 鉴定时间： ） 进入个案管理前是否已纳入基础管理无，有（如有，起始时间： ）13糖尿病个案管理随访记录表患者姓名性别 年龄 住址联系电话所患疾病 随访时间评估情况随访记录患者签名 随访者签字14编号高血压患者管理档案患者姓名 性别 年龄 现住址 户籍地址 联系电话 乡镇（街道）名称 村（居）委会名称 建档单位 建档人 责任医生 建档日期 健康体检表 编号-15姓名： 性别： 年龄：体检日期年 月 日 责任医生内容 检 查 项 目1 无症状
19、 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9呼吸困难 10 多饮 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 症状/ / / / /体 温 脉 率 次/分钟呼吸频率 次/分钟 血 压 / mmHg身 高 cm 体 重 kg一般状况腰 围 cm 营养状况锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼每次锻炼时间分钟 坚持锻炼时间年体育锻炼锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为
20、主 4 嗜盐 5嗜油 6 嗜糖/吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 日吸烟量 平均 支吸烟情况开始吸烟年龄岁 戒烟年龄 岁饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 日饮酒量 平均 两是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄： 岁开始饮酒年龄岁 近一年内是否曾醉酒1是2否饮酒情况饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒 其他 /生活方式职业暴露情 况1 无 2 有（具体职业 从业时间 年） 毒物种类 化学品 防护措施 1无 2 有 毒 物 防护措施 1无 2 有 射 线 防护措施 1无 2 有 口 腔口唇 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹齿列 1 正常
21、 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿(假牙)咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力 1 听见 2 听不清或无法听见 脏器功能 运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个 动作 皮 肤 1 正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4 其他 查体 淋巴结 1 未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 16桶状胸：1 否 2 是 呼吸音：1 正常 2 异常 肺罗 音：1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他 心 脏 心率 次/分钟 心律：1 齐 2不齐 3 绝对不齐杂音：
22、1 无 2 有 腹 部压痛：1 无 2 有 包块：1 无 2 有 肝大：1 无 2 有 脾大：1 无 2 有 移动性浊音：1 无 2 有 下肢水肿 1 无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失4 触及右侧弱或消失 肛门指诊* 1 未及异常 2 触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他 乳 腺* 1 未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他 / /外阴* 1 未见异常 2 异常 阴道* 1 未见异常 2 异常 宫颈* 1 未见异常 2 异常 宫体* 1 未见异常 2 异常 妇科附件* 1 未见异常 2 异常
23、空腹血糖* _mmol/L 或 _mg/dL血常规* 血红蛋白_g/L 白细胞_/L 血小板_/L 尿常规* 尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_大便潜血* 1 阴性 2 阳性 肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L总胆红素 mol/L 结合胆红素 mol/L 肾功能* 血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L乙肝表面抗原*1 阴性 2 阳性 心电图* 1 正常 2 异常 胸部 X 线片* 1 正常 2 异
24、常 B 超* 1 正常 2 异常 辅助检查宫颈涂片* 1 正常 2 异常 入/出院日期 原 因 医疗机构名称病案号/住院史/建/撤床日期 原 因 医疗机构名称病案号/住院治疗情况 家 庭病床史 /药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药12主要用药情况 3174健康评价1 体检无异常 2 有异常 异常 1 异常 2 异常 3 异常 4 临床诊断健康指导1 定期随访 2 纳入慢性病患者健康管理3 建议复查4 建议转诊危险因素控制： / 1 戒烟 2 健康饮酒 3饮食 4 锻炼 5 减体重（目标 ） 6建议疫苗接种 7 其他 高血压个案管理基本信息部分患者编号： 填
25、表人 填表日期 年 月 日18（请在符合的项目上画“” ，或者填写相应内容）患者姓名 身份证号 工作单位监护人姓名 联系方式婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况共同居住者1 父母 2 配偶 3 子女 4 父母配偶 5 配偶子女 6 三代同堂 7 兄弟姐妹 8 亲戚 9 朋友 10 同学 11 同事 12 无 经济状况 1 好 2 一般 3 较差 4 贫困（按当地贫困线标准）门诊 1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗 曾住专科医院/综合医院 次 既往治疗情况住院 末次出院日期_年_月_ 日末次住院医院有无残疾证无， 有（残疾类别和等级： 鉴定时间： ）
26、进入个案管理前是否已纳入基础管理无，有（如有，起始时间： ）高血压病个案管理随访记录表患者姓名性别 年龄 住址19联系电话随访时间 所患疾病评估情况随访记录患者签名 随访者签字2021长武县 （乡镇）慢性病患者登记表（糖尿病）单位： 患者姓名 性别 年龄 身份证号 诊断 家庭住址 联系电话登记人： 审核人：22长武县 （乡镇）慢性病患者登记表（高血压）单位： 患者姓名 性别 年龄 身份证号 诊断 家庭住址 联系电话登记人： 审核人：23长武县 （乡镇）重性精神病人新发登记表单位： 患者姓名 性别 年龄 身份证号 诊断 家庭住址 联系电话 上报单位登记人： 审核人：24县（乡镇）重性精神病人排查行动进度表排查时限 年 月 日至 年 月 日4 种重性精神疾病精神分裂症 双相情感障碍 偏执性精神障碍 分裂情感性精神障碍癫痫所致精神障碍和严重精神发育迟滞排查数填表人： 审核人： 25长武县 （乡镇）慢性病患者排查行动进度表排查时限 年 月 日至 年 月 日高血压 糖尿病本月新发患者 本年已管理人数 合计 本月新发患者 已管理人数 合计填表人： 审核人：
