1、恶性淋巴瘤介绍提要：恶性淋巴瘤是原发于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，发病率占小儿恶性实体瘤的第一位，多发于 512 岁儿童。病因至今未明，病毒感染、免疫缺陷及遗传学因素异常是发病的重要因素。本文就从个以下几个方面为您详细介绍恶性淋巴瘤。一、恶性淋巴瘤基本概述 恶性淋巴瘤是淋巴结和结外部位淋巴组织的免疫细胞肿瘤，来源于淋巴细胞或组织细胞的恶变。在我国恶性淋巴瘤虽相对少见，但近年来新发病例逐年上升，每年至少超过 25000 例，而在欧洲、美洲和澳大利亚等西方国家的发病率可高达1110 万1810 万，略高于各类白血病的总和。在美国每年至少发现新病例 3万以上。我国恶性淋巴瘤的死亡率为 1510
2、万，占所有恶性肿瘤死亡位数的第1113 位，与白血病相仿。而且，恶性淋巴瘤在我国具有一些特点：发病和死亡率较高的中部沿海地区；发病年龄曲线高峰在 40 岁左右，没有欧美国家的双峰曲线，而与日本相似呈一单峰；何杰金氏病所占的比例低于欧美国家，但有增高趋向；在非何杰金淋巴瘤中滤泡型所占比例很低，弥漫型占绝大多数；近十年的资料表明我国的 T 细胞淋巴瘤占 34，与日本相近，远多于欧美国家。 恶性淋巴瘤是原发于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，发病率占小儿恶性实体瘤的第一位，多发于 512 岁儿童。病因至今未明，病毒感染、免疫缺陷及遗传学因素异常是发病的重要因素。接受肾移植并用免疫抑制可诱发，或可因淋巴
3、结长期反复发作非特异性反应增生而激发。临床以浅表淋巴结无痛性进行性肿大或伴发热、消瘦及肝脾肿大为特征。根据瘤组织细胞特点可分为何杰金氏病(HL)和非何杰金氏病(NHL)两大类。二、恶性淋巴瘤的诊断 (一) 详细询问病史 包括首发症状、淋巴结肿大出现的时间与以后的增大速度、有无全身症状，如发热、盗汗、皮肤搔痒、消瘦等，非何杰金淋巴瘤应询问有无消化道症状等。 (二) 体征 1全身浅表淋巴结是否肿大，皮肤及附件有否侵犯，应注意咽淋巴环、乳腺、睾丸等有否侵犯。 2其他静脉或淋巴回流受阻，气管受压，上腔静脉综合症等。 (三) 特殊检查 1血常规检查，包括血红蛋白、白细胞计数与分类、血小板计数、血沉率等。
4、2血化学检查，包括尿素氮、非蛋白氮、肌酐、硷性磷酸酶、总蛋白与白蛋白、球蛋白、转氨酶及转肽酶等测定。 3血清免球蛋白检查。 4尿常规检查。 5髂骨穿刺涂片或活检。 6放射学检查：胸部正侧位 x 线片及双下肢淋巴造影。 7病理学检查：淋巴结、皮肤活检及必要时肝脏穿刺活检。 8细胞免疫检查：E 玫瑰花结、淋巴细胞转化、巨噬细胞试验、皮肤试验等。9腹部 B 超或 CT 扫描、 MRI 及胃肠钡餐透视等。 10开腹探查只在选择病例中进行，尤其对非何杰金淋巴瘤更应慎重。 三、恶性淋巴瘤的治疗 (一) 治疗原则 1何杰金氏病的治疗原则 (1)A、 A 期：以放射治疗为主，如有大的纵隔肿块，应采用化疗与放疗
5、综合；病理为淋巴细胞消减型，应用全淋巴结放射。 (2)B 期：一般采用全淋巴结放射，也可单用联合化疗。 (3)1A：单纯放射治疗。 (4)2A 期：放射与化疗综合治疗。 (5)B 期：单用化疗或化疗加放疗。 (6)期：单用化疗 2非何杰金氏淋巴瘤的治疗原则 (1)低度恶性：I、期：大多采用放疗，放疗后应用化疗不能解决数年后仍复发的问题。、期：大多采用化疗。 (2)中度恶性：I 期病人可单用放疗。期以上采用以阿霉素为主的化疗方案。 (3)高度恶性：淋巴母细胞型淋巴瘤，采用白血病样治疗方案。 3手术作为治疗手段的恶性淋巴瘤适应症很局限，而且治愈率也低，常需辅以放疗或化疗。 (二) 外科治疗 1胃肠
6、道恶性淋巴瘤的手术治疗 原发性胃肠道恶性淋巴瘤应强调手术治疗。可明确病变部位、切除病变组织和制订治疗计划，淋巴瘤的切除率较癌肿要高。胃淋巴瘤可行胃次全切除，全胃切除应慎用。肠道淋巴瘤则可切除局部病灶肠管及相应系膜。对于切除不尽的瘤体，可于术中置银夹固定，以便术后放疗。 2泌尿生殖系统恶性淋巴瘤的手术治疗 原发于肾脏、膀胱、睾丸、卵巢和子宫等器官的恶性淋巴瘤均宜早期手术切除，术后再给放疗或化疗。 3脾脏恶性淋巴瘤的手术治疗 原发于脾脏的恶性淋巴瘤很少见。术前与其他脾肿瘤较难鉴别，术后病理回报可以确诊。I期病例单纯手术切除 5 年生存率为 40，若术后辅以化疗或放疗可提高到 60。 (三) 化学治
7、疗 1何杰金氏病的化疗： 近 20 年来何杰金氏病的药物治疗有了很大进步，最主要是由于治疗策略上的改进和有效联合化疗方案的增多。目前多数研究单位对期何杰金氏病的治愈率已超过 50。单药对何杰金氏病的疗效一般在 4070。值得重视的是某些药物单用也能取得完全缓解，如 HN2 的完全缓解率为 13、CTX 为12、PCB(甲基苄肼)为 38，VCR 为 36、VLB(长春花硷)为 30，但疗效很少能超过半年以上。 联合化疗主要适用于B、B、2A 、B、期及纵隔大肿块的病例。应用的最广泛方案是氮芥(M)、长春新碱(O)、甲基苄肼(P)、强的松(P) ，简称 MOPP方案。要获得最佳治疗效果，药物必须
8、足量并按规定时间给予。尽管 23 个周期治疗后大多数病人已达完全缓解，通常仍要治疗 6 个周期。获得完全缓解后无论如何也应再治疗 2 周期。近年来的研究表明，最有效的联合化疗方案为按照 MOPP构成原则组成的阿霉素(A)、博莱霉素(B)、长春花碱(V)加氮烯咪胺(D)，简称ABVD 方案。此方案的完全缓解率为 75，与 MOPP 方案无交叉耐药性，对MOPP 无效的病例用 ABVD 方案治疗 7580可缓解。 2.非何杰金氏淋巴瘤的化疗 目前还没有很成熟的治疗 NHL 的首选化疗方案。由于 NHL 的组织学类型复杂，病人个体的差异也很大，因此在选择治疗方案时对于肿瘤的恶性程度、发病部位、病人的
9、一般状况。如：年龄、有无全身症状及骨髓功能是否健全等因素都应考虑到。（1）低度恶性淋巴瘤的治疗：这类淋巴瘤病情缓和、病程绵长，宜选用较缓和的化疗方案，对、期低度恶性淋巴瘤可选用多药联合方案。特别是初治病人一定要争取达到完全缓解或部分缓解，还要避免不必要的治疗、以防止和减少远期毒性或骨髓抑制。 （2）中度恶性淋巴瘤的治疗：可占 NHL 的 60，在西方国家大部分为 B 细胞来源，但可有 20为 T 细胞来源，这些病人有时被称之为“周围 T 细胞淋巴瘤”。多数学者认为，影响进展性 NHL 预后的重要因素有：病人的一般情况，肿块是否超过 10cm，多处结外器官受侵、B 症状等。年龄也是影响预后的因素
10、，可能与对治疗的耐受性有关。对中度恶性的非何杰金淋巴瘤的治疗目前意见比较一致。可选用的方案有 COP、COPP 或 MOPP、CHOP 等。一般完全缓解率在 5080。对于弥漫性组织细胞型，CHOP、COMA 或 COMLA 方案的疗效较好。 (3)高度恶性淋巴瘤的治疗：这组病人的治疗相当困难，化学治疗对儿童病人疗效较好，有效率可达 8595，但多在 1 年内复发。免疫母细胞淋巴瘤是一预后差的亚型，好发于儿童及年轻人，中位年龄为 245 岁，男女之比可高达255：1。淋巴母细胞型淋巴瘤纵隔侵犯发生率高达 42，最后约 50转为白血病。目前常采用与急性白血病相似的方案来治疗此病，即积极的诱导治疗
11、、巩固治疗、早期中枢神经系统预防以及长期维持治疗。 小无裂细胞淋巴瘤可以是 Burkitt 淋巴瘤或非 Burkitt 淋巴瘤。成人中小无裂细胞比弥漫型大细胞淋巴瘤更少见，较好的化疗方案为 COM 和 COMP 方案。 (四) 放射治疗 1何杰金氏病的放射治疗 放射治疗原则除根据分期而定外，还要考虑病变的部位、病理、年龄等因素。若A 病人病灶位于右上颈，因膈下侵犯机会较少，可单用斗篷野；如病灶位于左颈，因膈下侵犯多见，故照射范围除斗篷野外，至少还要包括腹主动脉旁和脾脏。又如在B、B 中，如病理属于混合细胞型或淋巴细胞缺乏型，则在用全淋巴区照射后最好加用化疗。对于年龄小于 10 岁或大于 60
12、岁的病人，因对放射耐受差，放射野不宜太大，一般多采用局部照射。 (1)肿瘤根治剂量：上海医科大学肿瘤医院采用的肿瘤根治剂量是 45Gy6 周；对肿瘤较大、退缩慢，可把局部剂量提高到 50Gy 左右。 (2)预防照射：十多年来根据 Rosenberg-Kaplan 假设认为肿瘤是单中心发生的，主要沿邻近淋巴结转移，因此放射治疗不仅要包括临床发现肿瘤的区域，而且要对邻近部位淋巴结区域进行预防照射，这种观点的改变，使何杰金氏病的治疗效果有了显著的提高。 (3)放射线的选择：目前多采用 60Co 或 48MeVX 线。 2非何杰金氏淋巴瘤的放射治疗 (1)肿瘤的根治剂量及放疗原则：非何杰金氏淋巴瘤的最
13、适剂量，不像何杰金氏病那样明确，诸多的临床报道所采用的剂量亦很不统一。对于弥漫型非何杰金氏淋巴瘤，可给予 4050Gy56 周，对于滤泡型可以酌减，尤其原发于浅表淋巴结。但对于弥漫型组织细胞型，因对放射不敏感，易发生局部复发，局部控制量应5060Gy。若巨大肿块或照射后残留，局部追加剂量 510Gy。对于原发于头颈部的可给予 4555Gy。 (2)结内型非何杰金氏淋巴瘤的放射治疗：根据组织学上的预后好差和分期不同，其放疗原则为：预后好 I、期：大多采用单纯放疗，主张采用累及野照射，不一定采用扩大野照射。预后好，、期：大多采用化疗。若治疗前病灶大于710cm 或化疗后病灶不能全消的患者，可以加用
14、局部放疗。预后差，I、期：采用强烈联合化疗加累及野照射，放疗后再加联合化疗。预后差，、期：本型淋巴瘤发展较快，故应早期用强烈化疗，病灶若不易全消，可以再补充局部放疗。(3)结外型非何杰金氏淋巴瘤的放射治疗：原发于咽淋巴环的早期病例可用放射治疗来控制，放射治疗应包括整个咽淋巴环及颈淋巴结，一般给予肿瘤量4060Gy，原发于鼻腔的病灶，照射野包括鼻腔及受侵犯的副鼻窦，预防照射鼻咽，以鼻前野为主野，二耳前野为副野，肿瘤根治剂量为 55Gy56 周，预防剂量为 4045Gy；原发于上颌窦的病灶，设野同上颌窦癌，较上领窦癌照射范围大些，肿瘤根治量 55Gy56 周，放疗后不作手术治疗，腹腔原发性恶性淋巴
15、瘤的单纯放射治疗效果较差，多与手术或化疗联合应用。放射治疗技术因病变部位而异，可行全腹腔照射、局部区域性照射及肿瘤区照射。其适应症为：根治性手术，肿瘤侵犯浆膜或有区域淋巴结受累。根治性手术，为多中心病灶，或肿块直径7cm。切缘有肿瘤或有周围脏器的直接侵犯。术后局部复发。其放射剂量，大多数作者认为在 25Gy50Gy ，而以 35Gy 以上较好。预防量一般要在 30Gy 以上，治疗量一般要在 40Gy 以上，剂量过低，达不到预防和治疗作用。 （五）中药治疗 大量临床实践证明，对中晚期病人进行大剂量放、化疗，或对产生耐药的患者再次进行化疗只能导致虚弱的生命更加垂危，加速了患者死亡。临床常常可以见到
16、，患者死因不是因为癌症本身造成，而是由于不科学、不恰当的杀伤性治疗所致。如肝癌多次介入后出现腹水、黄疸等肝功衰竭而致死；肺癌胸水化疗后导致呼吸衰竭而死亡；胃癌、肠癌化疗后恶心、呕吐，患者更加衰竭而死亡；白血球下降，患者感染而死亡等。 四、恶性淋巴瘤病因 恶性淋巴瘤的病因至今尚未完全阐明。但有如下相关因素：EB 病毒感染；免疫缺陷是高危人群；电离辐射也可引起本病的发生；遗传因素与本病的病因关系也有报道。有时可见明显的家族聚集性。 五、恶性淋巴瘤病理改变 恶性淋巴瘤在病理学上分成何杰金氏病和非何杰金氏病两大类，根据瘤细胞大小、形态和分布方式可进一步分成不同类型。 (一) 何杰金氏病(HD) HD
17、是一种特殊类型的恶性淋巴瘤，组织学诊断主要依靠在多形性炎症浸润背景上找到特征性 R-S 细胞。1965 年，Rye 国际会议确定分为四型： 1淋巴细胞为主型(LP)HD2 以中、小淋巴细胞增生为主，有时以组织细胞增生为主；典型 R-S 细胞不易找到。但常存在较多 L-H 细胞。 2结节硬化型(NS)HD：以双折光宽胶原纤维束，将存在腔隙型 R-S 细胞的淋巴组织分隔成大小不一结节为特征，典型 R-S 细胞罕见。 3混合细胞型(MC)HD ：典型 R-S 细胞和 H 细胞多，炎性细胞明显多形性，伴血管增生和纤维化。 4淋巴细胞消减型(LD)HD：除存在典型 R-S 细胞外，还可出现许多多形性R-
18、S 细胞( 网状细胞型)或弥漫性非双折光纤维组织增生，反应性炎性细胞显著减少。(二) 非何杰金氏淋巴瘤(NHL) 我国在 1985 年成都会议上，根据国内 NHL 特点，参照了国际工作分类，拟定了自己的工作分类。 六、恶性淋巴瘤临床表现 (一) 恶性淋巴瘤的主要症状或体征是浅表淋巴结无痛性肿大。何杰金氏病通常有颈或锁骨上淋巴结受累，NHL 除横膈上、下淋巴结受累外，经仔细临床检查可发现其他淋巴样组织部位如滑车、眼窝淋巴结和韦氏环受侵。 (二) 可有发热、盗汗或体重减轻等症状。 (三) 皮痒在何杰金病较 NHL 多见，通常用抗组织胺药物治疗无效。 (四) 何杰金病病人偶尔发生饮酒后疼痛，疼痛部位
19、局限于受累区域。 (五) 除淋巴结肿大外，体检尚可发现脾肿大。且脾大的病人常并有肝肿大。晚期病人因纵隔淋巴结肿大可出现上腔静脉受阻。 七、恶性淋巴瘤预后 (一) 恶性淋巴瘤的疗效判定标准 1完全缓解(CR)：肿瘤完全消失达一个月以上。 2部分缓解(PR)：肿瘤两个最大直径的乘积缩小 50以上，其他病灶无增大，并且维持一个月以上。 3无变化(NC)：肿瘤两个最大直径的乘积缩小不足 50，或大小无明显变化。4恶化(PD)：肿瘤增大超过 25以上或有新的转移灶出现。 (二) 恶性淋巴瘤的近期疗效 绝大部分恶性淋巴瘤的病人经适当的治疗都可获得近期缓解。HD 的近期缓解率高于 NHL。 期的 HD 近期
20、缓解率高达 95以上；NHL 经详细检查分型，认真分期和选择适宜的治疗方案也可获得 80左右的近期缓解。 (三) 恶性淋巴瘤的远期疗效 HD 的期病人的 5 年生存率已达 95以上，期病人 5 年生存率也可达 90左右；NHI 较晚期病例的治疗虽然比较困难，其 5 年生存率也达到了80。因此对早期的淋巴细胞为主型、结节硬化型的 HD，低恶度的 NHL 要力争治愈这些病例。对较晚期的恶性程度较高的恶性淋巴瘤要争取提高 5 年生存率。 (四) 影响预后的因素 1年龄：何杰金氏病患者小于 50 岁比大于 50 岁生存率高，非何杰金淋巴瘤儿童和老年患者预后一般比年龄在 2050 岁者差。 2性别：在何
21、杰金氏病患者中，女性治疗后生存率较高，而在非何杰金淋巴瘤中，男女预后无多大差别。 3病理：何杰金氏病患者中，以淋巴细胞为主型预后最好，5 年生存率为943，结节硬化型和混合细胞型次之，而以淋巴细胞削减型预后最差，5 年生存率仅 274。非何杰金淋巴瘤中，滤泡型淋巴细胞分化好，6 年生存率为61；弥漫型淋巴细胞分化差，6 年生存率为 42；淋巴母细胞型淋巴瘤，4 年生存率为 30。 4分期：何杰金氏病患者，期 5 年生存率为 925，期为 863，期为 69.5，EF 期为 319。 5全身症状：伴有全身症状的何杰金氏病患者预后比无全身症状者差，而对非何杰金淋巴瘤，全身症状对预后的影响较小。 八
22、、恶性淋巴瘤的播散与转移 恶性淋巴瘤大多首先侵犯表浅和 / 或纵隔、腹膜后、肠系膜淋巴结，少数可原发于结外器官。 较多的患者在早期表现为无痛的颈部淋巴结肿大，以后其他部位的亦陆续发现。淋巴结从黄豆大到枣大，中等硬度，坚韧，均匀，丰满。一般与皮肤无粘连，在初期和中期互不融合，可活动。到了后期淋巴结可长到很大。可互相融合。 纵隔也是好发部位之一，受侵的纵隔淋巴结，可以是单个的淋巴结肿大，也可以是多个淋巴结融合成巨块，外缘呈波浪状，侵犯一侧或双侧纵隔，以后者较多见。原发性肝恶性淋巴瘤少见。继法侵犯肝脏的并不少见。部分病人可以肝脾肿大为首发症状。为淋巴结以外最长受侵的部位。但这些患者大多无明显的异常。
23、 恶性淋巴瘤约 2% 左右可发生于肺部，表现为肺野内边界清楚的圆形或分叶状阴影，患者自觉症状很少。有的患者可侵犯肺门或纵隔淋巴结，一般很少有上腔静脉压迫征或纵隔肌麻痹，治疗预后也较好。由纵隔侵犯肺部的恶性淋巴瘤多靠近肺门，常常连成一片，可为单侧或双侧性，并常伴有气管旁淋巴结肿大，也易引起压迫症状，其预后不如原发于肺的病例。 小肠恶性淋巴瘤在手术时 50% 以上以有肠系膜淋巴结受侵，如小肠肿块较大，有溃疡、多发，并侵犯淋巴结则预后不佳。恶性淋巴瘤从肠黏膜下层的淋巴滤泡开始，向内侵及黏膜层，向外达肌层。由于黏膜与黏膜肌层有瘤组织侵润，正常黏膜皱襞消失变平坦。肠壁增厚、僵硬，甚至蠕动消失。医院地址：潍坊市高新区富华路 1 号（富华游乐园东）24 小时咨询电话：05368565120 医院网站：http:/ 交通路线：火车站乘 27 路、56 路，汽车站乘 52 路，市内乘环 16 路、15 路至肿瘤医院
