1、雾化治疗在COPD治疗中的 地位与作用,目 录,雾化吸入激素与全身激素,COPD与炎症反应有关,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease. 2009,肺部炎症细胞数目 增加,肺实质破坏,肺部反复损伤和修复,炎症,COPD肺部病变的特点为不完全可逆性气流受限。气流受限常呈进行性发展，与肺脏对有害颗粒或气体的异常炎症反应有关。,5,COPD可导致严重临床后果,肺部表现： 呼吸困难 咳嗽 咳痰 急性加重,This slide reviews
2、 the pulmonary and systemic consequences of COPD.,Dyspnoea, Acute Exacerbation, Sputum, Systemic Comorbidities,Agusti et al. Eur Respir J. 2003;21:347-360.,全身危害： 营养不良和体重下降 低氧血症 骨骼肌功能障碍 心血管疾病患病及死亡的风险升高 抑郁 骨质疏松 慢性疾病所致贫血,COPD死亡率持续增高,缺血性心脏病 1,COPD 6,脑血管疾病 2,下呼吸道感染 3,腹泻病 4,围产期疾病 5,缺血性心脏病 1,COPD 3,脑血管疾病 2
3、,下呼吸道感染 4,交通事故 6,气管、支气管和肺部肿瘤 5,1990年,2020年,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonarydisease. 2009,一项关于中国40岁以上人群COPD患病率的调查在7个城市14个中心展开。共纳入24400例COPD患者(有效样本为20245例)。结果显示,40岁以上中国人群中，COPD患病率为8.2%,COPD死亡率持续增高,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南.2007;30(
4、1),AECOPD使患者死亡率明显增加,死 亡 率（%）,0,10,20,30,40,50,49%,40%,需机械通气治疗 患者1年内死亡率,住院患者 3年后死亡率,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease. 2009,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease. 2009,G
5、OLD推荐稳定期COPD治疗方案（2009）,适合于FEV150%预计值（III级和IV级） 并且有临床症状及反复加重的患者（A类证据） 对FEV150%预计值（III级和IV级）及反复急性加重（如在过去3年中有3次发作）的有症状的COPD患者，长期吸入激素可以减少急性加重的频率，改善生活质量（A类证据）,吸入性糖皮质激素应用于稳定期COPD,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease. 2009,AECOPD定义,Global str
6、ategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease. 2009,“在COPD自然病程中出现呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰较基础状态上有急性加重，超越了日常状况的变化范围，并需要调整常规的药物治疗方案。” 目前大多数研究仍采用Anthonisen定义和分型标准,至少具有以下3项中的2项即可诊断: 气促加重 痰量增加 痰变脓性,AECOPD院外处理,支气管扩张剂治疗 增加现有的短效支气管扩张剂剂量或使用频率，推荐使用2激动剂(A级证据).糖皮质激素： 全身使用糖皮质激素（
7、A级证据) 布地奈德或布地奈德联合福莫特罗，可以替代口服糖皮质激素治疗AECOPD.抗生素,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease. 2009,AECOPD 院内/急诊室处理原则,氧疗 支气管扩张剂 增加现有的短效支气管扩张剂剂量或使用频率 联合使用2激动剂及抗胆碱能药物 使用储雾罐或气动雾化泵 必要时使用静脉茶碱类药物 糖皮质激素（口服或静脉）（A级证据） 抗生素治疗（口服或静脉，有细菌感染迹象时） 机械通气治疗等,Global
8、strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease. 2009,糖皮质激素在AECOPD中的作用,益处： 缩短恢复时间 改善肺功能(FEV1) 改善低氧血症(PaO2) (A级证据) 可能降低早期复发、治疗失败以及延长住院时间的危险性 建议：如果AECOPD病人FEV1 50%预计值，应在支气管扩张剂的基础上增加糖皮质激素。,Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chr
9、onic obstructive pulmonarydisease. 2009,Song IH, Buttgereit F. Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments. Mol Cell Endocrinol. 2006; 246(1-2):142-6 Mendes ES, Pereira A, Dantal I, et al. Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticos
10、teroids. Eur Respir J. 2003; 21(6):989-93,糖皮质激素通过非经典途径对抗气道炎症,全身激素治疗具有严重的不良反应,骨：骨质疏松和骨折 性功能异常 易发感染 失眠 精神症状 电解质紊乱,代谢：肥胖、糖代谢紊乱 循环系统：高血压 眼：白内障和青光眼 皮肤：痤疮、多毛、紫纹、色素沉着 内分泌系统：库欣综合征、抑制HPA轴,吸入性糖皮质激素,吸入性糖皮质激素(ICS)是目前最强的气道局部抗炎药物ICS对大多数炎症介质与炎症细胞具有抑制作用,Barnes P.J Asthma and COPD (Second Edition) Basic Mechanisms a
11、nd Clinical Management. 2009；P639-653,钟南山主编。支气管哮喘基础与临床。人民卫生出版社。P582-583 陈新谦主编。新编药物学。人民卫生出版社。P570,起效迅速 所用药物剂量小 药物直达靶器官 局部药物浓度高 全身不良反应小,吸入性糖皮质激素比全身糖皮质激素更具优势,吸入性糖皮质激素的常用吸入装置,临床上常用的吸入方法有三种：,1.洪建国.哮喘治疗中吸入装置的应用.中国医刊.2003;38(11):25-27. 2.李园春.空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理当代护士学术版. 2007;11:38-39,雾化吸入法,雾化吸入法是将药液以气雾状喷出,
12、由呼吸道吸入的方法。 可分为两种方法,一种是氧气雾化吸入法,另一种是超声波雾化吸入法。,权衡疗效和不良反应，雾化吸入激素是否可替代全身激素治疗AECOPD ？,疗效,不良反应,雾化吸入治疗起效快，适用人群广,李园春。空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理。当代护士学术版。2007;11:38-39,卞如濂，唐法娣主编，呼吸管理学新论，北京；人民卫士出版社，2004; 56 SJ Szefler,et al.Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population worldwide exper
13、ience. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;938390. 中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008;46:745-53. William E Berger. Allergy & Asthma Associates of Southern California. Mission Viejo. California. USA,布地奈德是唯一获美国FDA批准的雾化吸入性糖皮质激素,雾化吸入布地奈德在AECOPD中的疗效 与口服泼尼松龙比较,研究设计 一项随机、双盲、多中心、双安慰剂对照、平行分组的临床试验（N=199）研
14、究终点观察应用支气管扩张剂后0 72小时FEV1的变化,Maltais F, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:698-703.,雾化吸入布地奈德治疗AECOPD 与口服泼尼松龙比较,Maltais F, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:698-703.,研究分组,雾化吸入布地奈德治疗AECOPD 与口服泼尼松龙比较,不同治疗组之间FEV1（使用扩张剂后）变化的差异（L）,0.0,0.1,0.2,0.3,-0.1,-0.2,口服泼尼松龙组-安慰剂组,雾化布地奈德组-口服泼尼松龙组 （无统计
15、学差异）,0.10 L,0.16 L,-0.06 L,雾化布地奈德组-安慰剂组,Maltais F, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:698-703.,研究结果,雾化吸入布地奈德治疗AECOPD 与静脉用泼尼松龙比较,研究目的 评估雾化吸入布地奈德是否可替代全身皮质激素治疗AECOPD患者 159名AECOPD患者，随机分为三个治疗组，在0、24h、72h、7天和10天这五个时间点观察FEV1(%预计值)、PaO2的变化，从而对各组的治疗效果进行评估 研究分组（n159）,Gunen H, et al. The role of nebuli
16、sed budesonide in the treatment of exacerbations of COPD. Eur Respir J. 2007;29: 660-667.,治疗第10天时FEV1（%预计值）： BD+BUD组比单用BD组高，P=0.004,PaO2 与时间曲线（mmHg）,FEV1 与时间曲线（ %预计值）,雾化吸入布地奈德治疗AECOPD 与静脉用泼尼松龙比较,30,40,50,60,基线,24,小时,72,小时,7,天,10,天,住院时间,FEV,1,(%预计值),单用,BD,BD + PRED,BD + BUD,40,50,60,70,基线,24,小时,72,小时
17、,7,天,10,天,住院时间,PaO,2,(mm Hg),治疗第10天时PaO2： BD+BUD组比单用BD组高，P=0.009 BD+PRED组比单用BD组高，P=0.000 BD+BUD组与BD+PRED组比较 无统计学差异,Gunen H, et al. The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD. Eur Respir J. 2007; 29: 660-667.,单用,BD,BD + PRED,BD + BUD,雾化吸入布地奈德治疗AECOPD 与静脉用泼尼松龙比较,单用BD,BD
18、+PRED,BD+BUD,130120110100,基线 24小时 72小时 7天 10天,住院时间,血糖 mgdL-1,*,*,与其他两组相比 , * P0.05,Gunen H, et al. The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD. Eur Respir J. 2007;29: 660-667.,BD+BUD组和单用BD组在住院期间的血糖均值是逐渐降低的，而BD+PRED组第7天和第10天的血糖水平高于入组时的血糖水平。,雾化吸入布地奈德治疗AECOPD 与全身用泼尼松龙比较,国
19、外对雾化吸入布地奈德治疗AECOPD与全身用泼尼松龙比较的研究回顾,由上述研究可以发现：布地奈德是可以替代全身激素用于AECOPD的治疗，并且更加安全。,Hakan Gunen,et al.Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009,15:133137,雾化吸入布地奈德对AECOPD合并2型糖尿病患者血糖的影响,研究目的雾化吸入布地奈德可否用于AECOPD合并2型糖尿病患者。 研究分组,陈菁, 等.临床内科杂志.2009, 26(2)：124-125,雾化吸入布地奈德对AECOPD合并2型糖尿病患者的血糖无影响,注：与A组比较， * P0.05；与治疗
20、前比较， P0.0 5 A、B两组间及其治疗前与治疗后FPG、2hPG指标的比较均无统计学意义(P0.05 ),陈菁, 等.临床内科杂志.2009,26(2)：124-125,雾化吸入布地奈德治疗AECOPD的特点,能改善AECOPD患者气流受限和气体交换功能 具有静脉、口服激素相似的临床作用 使用方便、安全、副作用小 能够替代静脉、口服激素治疗AECOPD,雾化吸入普米克令舒的方法,气动喷射雾化器%,普米克令舒说明书,普米克令舒雾化治疗需要配置,雾化液容量：26ml 动力要求： 雾化泵或壁氧 氧气流量应68升/分 需选择用气动雾化器,气动雾化器工作原理,气动雾化器的特点,不需病人刻意配合，平静潮气量呼吸时，药物也能沉积于肺部 提供的药物颗粒直径适宜，中位数为3.5m 不增加气道阻力 能同时吸入多种药液 口咽部沉积较少，口器中30%-70%达支气管，副反应小 耐用，部件容易清洗消毒,谢 谢,
