1、化疗导致的恶心、呕吐的预防,中山医科大学附属肿瘤医院内科 张力教授 2012-06-29 北京,化疗导致的恶心、呕吐的预防,恶心、呕吐是威胁病人接受化疗的主要原因之一。发生的频率受多个因素的影响： 恶心、呕吐的发生率与病人特征有关。年龄性别 和化疗药物有关。药物或化疗方案 药物剂量 给药方法,化疗导致呕吐的影响因素,Oncoligist vol 8:187,2003,化疗导致的恶心、呕吐的预防,根据发生的时间不同分成： 急性（ acute）：0-24小时之内 迟发性（ delate）：24小时之后（7天） 预期性（ anticipatory）：用药前,化疗导致的急性呕吐的预防,高致吐性药物引起
2、的急性呕吐,非5-HTR3拮抗剂（non-HTR3 antagonist)组合 高剂量灭吐灵（metoclopramide) 激素（steroids) 苯海拉明（diphenhydramine)安定（lorazepam)完全控制率达到=60%,高致吐性药物引起的急性呕吐,5-HTR3拮抗剂（5HTR3 antagonist)组合 单用5-HTR3 拮抗剂=40%-60% 5-HTR3 拮抗剂+激素= 70%-90% 优于非5-HTR3拮抗剂组合（期随机研究） 不同种类的5-HTR3拮抗剂疗效无差别 ondansetron, 8mg IV granisetron, 3mg IV tropiset
3、ron, 5mg IV dolasetron, 1.8mg /kg IV5-HTR3 拮抗剂+激素是标准治疗,化疗导致呕吐的治疗的新进展,高致吐性药物引起的急性呕吐,DDP 20mg-40mg/天（3-5天）的用法的止吐研究5-HTR3 拮抗剂+DXM/天结果稍差 完全控制率= 55%-80% 5-HTR3拮抗剂+DXM/天灭吐灵+DXM/天 5-HTR3拮抗剂+DXM/天 5-HTR3拮抗剂单药5-HTR3 拮抗剂+DXM/天是标准治疗,高致吐性药物引起的急性呕吐,DXM的剂量： 有一个期临床研究比较A组： 5-HTR3拮抗剂+4mg DXMB组： 5-HTR3拮抗剂+8mg DXMC组：5
4、-HTR3拮抗剂+12mg DXMD组：5-HTR3拮抗剂+20mg DXM结果：C、D组明显优于A、B组 DXM标准剂量=20 mg/天J Clin Oncol 1998;16:2937-42,中高致吐性药物引起的急性呕吐,非5- HTR3 拮抗剂组合 大剂量灭吐灵（40mg-125mg IV）=60-80% 大剂量激素=70%DXM的剂量DXM 8mg IV 化疗前30DXM 4mg OP Q6h4次，化疗开始时,中高致吐性药物引起的急性呕吐,5-HTR3 拮抗剂（5HTR3 antagonist)组合 单用5-HTR3拮抗剂= 70% 5-HTR3拮抗剂单用灭吐灵 5-HTR3拮抗剂+激
5、素=95% 各种5-HTR3拮抗剂疗效相拟 静脉用药与口服用药疗效相拟5 HTR3 拮抗剂（口服或静脉）+激素（ 8mg IV+ 4mg Q6h4）是标准治疗,化疗导致的迟发性呕吐的预防,中高致吐性药物引起的迟发性呕吐,迟发性呕吐的发生率:无急性呕吐者发生率低（12%） 有急性呕吐者发生率高（55%） 预防对象：有严重急性呕吐史的病人,高致吐性药物引起的迟发性呕吐,迟发性呕吐： 发生机制与急性呕吐不同，与5-HTR3关系不密切， 5-HTR3拮抗剂效果不佳。 DXM单药安慰剂 5-HTR3拮抗剂+DXM=DXM单药 5-HTR3拮抗剂+DXM 5-HTR3拮抗剂单药 灭吐灵+DXM DXM单药
6、和安慰剂 灭吐灵（20mg qid)+DXM(8mg bid) d2-5控制率=50% 灭吐灵+DXM是标准治疗。 对灭吐灵不能耐受者用5-HTR3拮抗剂+DXM,5-HTR3拮抗剂治疗迟发性呕吐,Geling等报道了5-HTR3拮抗剂治疗由化疗（高、中致吐药）导致的迟发性呕吐的Meta-分析 五个临床研究（2240例病人）比较5-HTR3拮抗剂+DXM对 照治疗迟发性呕吐研究,J Clin Onco 2005;1289-94,CINV的病理生理学1 2条关键途径 ，2种关键神经递质,经P物质激活 由脑中高度聚集的神经激肽-1（NK1）受体介导经5-羟色胺刺激 由主要位于肠内的5-HT3受体介
7、导,中枢途径,外周途径,化疗导致呕吐的治疗的新进展,神经激肽-1（neurokinin,NK-1）受体的抑制剂 P物质（Substance P,SP)是中枢和外周神经系统常见的神经递质 在中枢P物质能选择性与NK-1受体结合诱导出现呕吐反应 阻断NK-1受体与SP结合能阻断呕吐的发生,化疗导致呕吐的治疗的新进展,新型的止呕药Aprepitant 神经激肽-1（neurokinin,NK-1）受体的抑制剂美国FDA已经批准Aprepitant与5-HTR3拮抗剂联合应用作为临床预防顺铂等高致吐性药物引起的急性、迟发性恶心和呕吐。,阿瑞匹坦：作用机制,阿瑞匹坦是针对人类P物质/神经激肽-1 （ N
8、K1 ）受体的一种选择性、高亲和力拮抗剂 针对NK1 受体的选择性是其他受体选择性的3,000倍 对5-羟色胺、多巴胺和皮质类固醇受体亲和力低或无亲和力可穿过血脑屏障，结合脑内NK1受体,化疗导致的预期性呕吐的预防,预期性呕吐的治疗和预防,在5-HTR3拮抗剂广泛应用临床前预期性呕吐在4个疗程后出现的比率=30% 预期性呕吐发生后，所有的止吐治疗方法均无效（ 5-HTR3拮抗剂）。 预防和治疗 最好的预防方法是积极预防和治疗急性/迟发性呕吐 阿普唑仑0.5-2mg/天 行为干预,救援治疗,治疗失败：目前尚无统一的定义，多数研究者认为3-5次的呕吐/天。突破性呕吐 不正规的止吐治疗之后发生的突破性呕吐 正规的止吐治疗之后发生的突破性呕吐,救援治疗,不正规的止吐治疗之后发生的突破性呕吐 不正规的定义 5-HTR3拮抗剂量不够 未加用DXM 选择 使用推荐剂量的5-HTR3拮抗剂 加用DXM,救援治疗,正规的止吐治疗之后发生的突破性呕吐 无临床研究证据 选择： 重复原来的5-HTR3拮抗剂 换一种5-HTR3拮抗剂 加用灭吐灵DXM？ 对上次5-HTR3拮抗剂+激素失败的病人本次化疗前加 用灭吐灵有效率提高（53% VS 33%）,Thanks !,
