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第七版妇产科--第十六章眙儿窘迫与胎膜早破.doc

上传人:myw993772 文档编号:6495068 上传时间:2019-04-14 格式:DOC 页数:4 大小:30KB
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1、第十六章眙儿窘迫与胎膜早破第一节胎儿窘迫胎儿在官内有缺氧征象危及胎儿健康和生命者称胎儿窘迫(fetal 也 s 啉)。胎儿窘迫是一种综合症状,是当前剖宫产的主要适应证之一。胎儿窘迫主要发生在临产过程,也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者,可以是发生在妊娠后期的延续和加重。【病因】胎儿窘迫的病因涉及多方面,可归纳为三大类。1母体因素母体血液含氧量不足是重要原因,轻度缺氧时母体多无明显症状,但对胎儿卿会有影响。导致胎儿缺氧的母体因素有:微小动脉供血不足:如妊高征等。红细胞携氧量不足:如重度贫血、一氧化碳中毒等。急性失血:如前置胎盘、胎盘早剥等。各种原因引起的休克与急性感染发热。子宫胎盘血运受阻:急

2、产或不协调性子宫收缩乏力等,缩宫素使用不当引起过强官缩;产程延长,特别是第二产程延长;子宫过度膨胀,如羊水过多和多胎妊娠;胎膜早破等。2胎盘、脐带因素脐带和胎盘是母体与胎儿间氧及营养物质的输送传递通道,其功能障碍必然影响胎儿获得所需氧及营养物质。常见有脐带血运受阻;胎盘功能低下:如过期妊娠、胎盘发育障碍(过小或过大)、胎盘形状异常(膜状胎盘、轮廓胎盘等)和胎盘感染、胎盘早剥、严重的前置胎盘。3 胎儿因素胎儿心血管系统功能障碍,如严重的先天性心血管疾病和颅内出血等,胎儿畸形,母儿血型不舍,胎儿官内感染等。4 难产处理不当产程过长,胎儿出血、大脑产伤,止痛与麻醉药使用不当。【病理生理】胎儿血氧降低

3、、二氧化碳蓄积出现呼吸性酸中毒。初期通过自主神经反射,兴奋交感神经,肾上腺儿茶酚胺及皮质醇分泌增多,血压上升及心率加快。若继续缺氧,则转为兴奋迷走神经,胎心率减慢。缺氧继续发晨刺激肾上腺增加分泌,再次兴奋交感神经,胎心由慢变快,说明胎儿已处于代偿功能极限,提示为病情严重。无氧糖酵解增加,导致丙酮酸、乳酸等有机酸增加,转为代谢性酸中毒,胎儿血 pH 值下降,细胞膜通透性加大,胎儿血钾增加,胎儿在宫内呼吸运动加强导致混有胎粪的羊水吸人,出生后延续为新生儿窒息及吸人性肺炎。肠蠕动亢进,肛门括约肌松弛,胎粪排出。若在孕期慢性缺氧情况下,可出现胎儿发育及营养不正常,形成胎儿宫内发育迟缓,临产后易发生进一

4、步缺氧。【临床衰现及诊断 l 根据胎儿窘迫发生速度,分为急性及慢性两类。1 急性胎儿窘追通常所称的胎儿窘迫均指急性胎儿窘迫。主要发生于分娩期。多因脐带因素(如脐带脱垂、绕颈、打结等)、胎盘早剥、宫缩过强且持续时间过一 161长及产妇处于低血压、休克、中毒等而引起。(1)胎心率变化:胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要标志,胎心率的改变是急性胎儿窘迫最明显的临床征象。胎心率160 次分,尤其是180 次分,为胎儿缺氧的初期表现。随后胎心率减慢,胎心率60 哪 mR(正常值 3555mIg)。2慢性胎儿窘迫多发生在妊娠末期,往往延续至临产并加重。其原因多困孕妇全身疾病或妊娠疾病(如重度妊高征,重型胎

5、盘早剥)引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。临床上除可发现母体存在引起胎盘供血不足的疾病外,随着胎儿慢性缺氧时间延长可发生胎儿官内发育迟缓。应作如下检查以助确诊。(1)胎盘功能检查:测 24 小时尿 b 值并动态连续观察,若急骤减少 30,柏,或于妊娠束期多次测定 24 小时屎 E3 值在 lO 啷以下;Ec 比值(10;妊娠特异 Bl 糖蛋白(sPl)(100mfL;胎盘生乳紊10 次i2 小时。计算方法可瞩孕妇早、中、晚自行监测各 l 小时的胎动次数,3 次的胎动次数相加乘以 4,即 12 小时的胎动次数。胎动减少是胎儿窘迫的一个重要指标,每日监测胎动可预知胎儿的安危,一 162胎动过频往往是

6、胎动消失的前驱症状。胎动消失后胎心在 24 小时内也会消失,应予注意以免延误抢救时机。(5)羊膜镜检查:见羊水混浊呈浅绿色至棕黄色,有助于胎儿窘迫的诊断。【处理】1 急性胎儿窘迫(1)积极寻找原因并排除如心衰、呼吸困难、贫血、脐带脱垂等。(2)及早纠正酸中毒产妇有呕吐、肠胀气、进食少时可引起脱水、酸中毒、电解质紊乱,故应静脉补液加 5碳酸氢钠 250m-n(3)尽快终止妊娠若宫内窘迫达严重阶段必须尽快结束分娩,其指征是胎心率低于120 次分钟或高于 180 次分钟,伴羊水一度柯染;羊水度污染,B 型超声显示羊水池(2err-;持续胎心缓慢达 100 次分以下;胎心监护反复出现晚期减速或出现重度

7、可变减速,胎心 60 次分以下持续 60 秒以上;胎心图基线变异消失伴晚期减速;胎儿头皮血 pH7者。(4)宫颈尚未完全扩张,胎儿窘迫情况不严重,可吸氧(10 升分,面罩供氧)一 30分钟停 510 分钟,进入到第二产程时可持续吸氧。通过提高母体血氧含量以改善胎儿血氧供应,同时嘱产妇左侧卧位,观察 10 分钟若胎心率变为正常,可继续观察。若因使用缩宫素官缩过强造成胎心率异常减缓者,应立即停止滴注或用抑制宫缩的药物,继续观察是否能转为正常。若无显散应行剖富产术。施术前做好新生儿窒息的抢救准备。(5)宫口开全,胎先露部已达坐骨棘平面以下:3cm 者,吸氧同时应尽快助产,经阴道娩出胎儿。2慢性胎儿窘

8、迫应针对病因,视孕周、胎儿成熟度和窘迫的严重程度决定处理。(1)能定期作产前检查者,估计胎儿情况尚可,应嘱孕妇取左侧卧位休息,定时吸氧,积极治疗孕妇合并症,争取胎盘供血改善,延长妊娠周数。(2)若情况难以改善,已接近足月妊娠,估计胎儿娩出后生存机会极大者,应考虑剖官产。(3)距离足月妊娠越远胎儿娩出后生存可能性越小,应将情况向家属说明,尽量保守治疗以期延长孕周数。胎儿胎盘功能不佳者,胎儿发育必然受到影响,所以预后较差。第二节胎膜早破在临产前胎膜破裂,称胎膜早破(premalatre ivctu0f 咖山 fa 瞄,PROM)。其发生率各家报道不一占分娩总数的 2717。发生在早产者为足月产的

9、253 倍。对妊娠、分娩不利的影响是早产率升高围生儿死亡率增加,宫内感染率及产耨感染率皆升高。【病因】创伤;宫颈内口松弛;妊娠后期性交产生机械性刺激或引起胎膜炎;一 163下生殖道感染,可由细菌、病毒、弓形虫或沙眼衣原体等引起;支原体感染者发生胎膜早破是正常妊娠者的 8 倍;羊膜腔内压力升高(如多胎妊娠、羊水过多);胎儿先露部与骨盆人口未能很好衔接(如头盆不称、胎位异常等);胎膜发育不良致菲薄脆弱等。也有人报道孕妇缺微量元素锌、铜可引起胎膜早破。铜缺乏干扰胶原纤维和弹性蛋白的成熟过程而致胎膜早破。【临床表现及诊断 l 孕妇突感有较多液体自阴道流出,继而少量间断性排出。腹压增加如咳嗽、打喷嚏、负

10、重时,羊水即流出,肛诊将胎先露部上推见到流液量增多则可明确诊断。阴道流液应与尿失禁、阴道炎溢液鉴别。1阴道液酸碱度检查平时阴道液 pH 值为 4 555,羊水 pH 值为 7 07 5,以石蕊试纸或硝嗪试纸测试阴道液,pH 值6 5 时视为阳性,胎膜早破的可能性极大。注意血液、宫颈牯液、尿液、精液、措石粉、污染均可使测试出现假阳性。破膜时间长,假阴性率增高。2 阴道液涂片检查阴道液干燥片检查见羊齿植物叶状结晶为羊水。涂片用 0 5亚甲蓝染色可见淡蓝色或不着色胎儿皮肤上皮及毳毛;用苏丹染色见桔黄色脂肪小粒用05硫酸尼罗蓝染色可见桔黄色胎儿上皮细胞结果比用试纸测定 pH 值可靠可确定为羊水。精液与

11、玻片上指纹污染可使检查出现假阳性。3涂片加热法用吸管吸出宫颈管中液体涂于玻片上,酒精灯加热 10 分钟变成白色为羊水,变成褐色为宫颈粘液。4 羊膜镜检查可以直视胎先露部,看不到前羊膜囊,13 gq 诊断胎膜早破。【对母儿影响】胎膜早破可诱发早产及增加宫内感染和产褥感染机会。破膜 48 小时后分娩者,产妇感染率为 5一 20,败血症率为 l:145,产妇死亡章为 1:5500。胎儿吸入感染的羊水可发生肺炎、胎儿官内窘迫。脐带脱垂发生机会增加。越临近妊娠足月,破膜后产兆发动率越高。破膜一般不影响产程进展。【预防 l 积极预防和治疗下生殖道感染,据报道,门诊孕妇感染沙眼衣原体为 2 9,重视孕期卫生

12、指导;妊娠后期禁止性交;避免负重及腹部撞击;宫颈内口松弛者,应卧床体息,并于妊娠 14 周左右旅行环扎术,环扎部位应尽量靠近宫颈内口水平。对破膜后是否预防性给予抗生素有一定争议,应选择对胎儿无害的抗生素。【处理 l1 期待疗法适用于孕 2835 周不伴感染、羊水池深度2cm 的胎膜早破孕妇,具体措施如下:(1)一般处理:住院、绝对卧床,避免不必要的肛诊与阴道检查,为了解宫颈情况可行阴道窥器检查,保持外阴清洁,注意宫缩与羊水性状、气味,侧体温与血常规。(2)预防性使用抗生素:破膜 12 小时以上者应预防性使用抗生素,困多数医疗单位对亚临床感染难以及时诊断。(3)子宫收缩抑制剂的应用:常选用硫酸镁、沙丁胺醇、利托君等药物。一 164(4)促胎肺成熟:肌洼地塞米松 5mg,6 小时一次共 8 次。(5)B 型超声监测残余羊水量:若羊水深度5 栅时在 2 小时内饮水 2000mi 增加羊水,若羊水池深度2cm 时应考虑终止妊娠。(6)早期诊断绒毛膜羊膜炎:行胎心率监护,查血中 c 反应蛋白可早期诊断。2 终止妊娠(1)孕期迭巧周以上分娩发动,可令其自然分娩,若羊水池深度2m 可采用羊水输注法注入羊水,缓解胎儿宫内窘迫及脐带受压。(2)有剖官产指征者,可行削官产。(山西医科大学郝秋芳)

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