1、 茶 陵 县 人 民 医 院病 历 记 录姓名：刘友元 第（ ）页 住院号：1008496入 院 记 录 （一）姓名：刘友元 民族：汉性别：男 籍贯：湖南茶陵年龄：57 岁 职业：务农婚姻：已婚 住址：潞水镇双关村新冲组入院日期：2010-6-10 21;00 记录日期：2010-6-11 8：20病史陈述者：患者本人 可靠程度：认为可靠主诉：发作性胸痛 1 年，加重伴呼吸困难 3 天。现病史：患者自诉于 1 年前开始偶尔于活动中出现胸部疼痛，为持续性的钝痛，尤以心前区为甚，可放散至颈部以及双上肢，同时伴出冷汗，无恶心、呕吐等不适。停下休息后 5-7 分钟以上症状可缓解，因无特殊不适故未引起重
2、视及诊治。4 个月前始症状加重，活动耐受力下降，每日症状发作 12 次，程度、性质同前，休息数分钟后可缓解。曾于当地卫生医院（具体不详）就诊，予以对症支持治疗（具体诊疗计划与用药情况不详）后，症状好转。3 天前症状再次加重，每日可发作 34 次，夜间睡眠中亦有发作，程度剧烈伴出汗，含服硝酸甘油可立即缓解。伴呼气性呼吸困难，需半卧高枕症状方能缓解。自觉日益难忍，遂来我院门诊部就诊，查体：P 80 次/分， BP147/70mmhg。心率 80次/分，心律齐，心尖部可闻及 3/6 级收缩期杂音。ECG：窦性心律，II,III,aVF,V2-6 导联 ST 段压低 0.102mv。CK 及 CK-M
3、B 正常，肌钙蛋白T0.05ng/ml。疑诊为“冠心病 不稳定性心绞痛”后收入我科进一步治疗。自起病以来，无畏寒、高热，无乏力及意识障碍等症状。大小便尚可，食纳睡眠欠佳，精神差。既往史：高血压病 6 年，最高可达 150/70mmhg，一直未服药治疗。否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史、手术史及输血史，否认药食过敏史。预防接种史不详。系统回顾 呼吸系统：无慢性咳嗽，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺结核接触史茶 陵 县 人 民 医 院病 历 记 录姓名：刘友元 第（ ）页 住院号：1008496入 院 记 录 （二）循环系统：无浮肿，昏厥史。余见现病史。消化系统：无恶心，
4、呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，无皮肤黄染。泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛史。造血系统：无头昏、乏力史及皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。内分泌系统及代谢：无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。神经系统：无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。余见现病史。精神系统：无幻觉，定向力障碍，情绪异常史。肌肉骨骼系统：无关节肿胀史，无肌肉萎缩，肢体麻木史，无骨折，脱臼史。余见现病史。个人史：出生茶陵，小学毕业后一直于家中务农，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史，长期大量吸烟史。无酗酒及冶游性病史。婚育史：21 岁结婚，育有 3 男 2 女.妻子，儿女均体健。家族史：未询及特殊遗传
5、家族史及类似的疾病史。体 格 检 查T37.0C P 80 次/分 R21 次/分 BP147/70mmhg一般情况：神志清楚，发育正常，营养良好，慢性病容，半卧位，查体配合。皮肤黏膜：全身皮肤湿冷，无黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：颏下，颌下，颈部，锁骨上，腋窝，腹股沟淋巴结无肿大。头部及器官头颅：无畸形，头发浓密，分布均匀。眼：无倒睫，无脱眉，眼睑轻度浮肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳：听力正常，外耳道无分泌物，耳廓，乳突无压痛。鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛，无流涕，出血。口腔：唇色红润无发绀，无龋齿，义齿，缺齿，牙
6、龈无红肿，舌苔薄白，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。茶 陵 县 人 民 医 院病 历 记 录姓名：刘友元 第（ ）页 住院号：1008496入 院 记 录 （三）颈部：双侧对称，无颈项强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓无畸形，乳房两侧对称，腹式呼吸为主，呼吸节律规整。肺脏视诊：呼吸运动两侧对等。触诊：两侧呼吸动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度 3cm。听诊：两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内 0.5cm。搏动范围直
7、径约 1cm。触诊：心尖搏动位置同上。心尖部无震颤，摩擦感，抬举样搏动。叩诊：心界不大。心脏相对浊音界如下：右侧（cm） 肋间 左侧（cm）2.5 I 32.5 II 43 IV 7V 8.5锁骨中线距前正中线 9cm。听诊：心率 80 次|分，心律齐，第一心音无增强，心尖部可闻及 3|6 级收缩期杂音。无心包摩擦音。桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血管弹性正常，脉率 80 次|分。周围血管征：无毛细血管搏动和枪击音。腹部视诊:腹部无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。茶 陵 县 人 民 医 院病 历 记 录姓名：刘友元 第（ ）页 住院号：1008496入 院 记 录 （四
8、）触诊：腹软，无肌卫，剑突下无压痛，无反跳痛，肝，脾肋下未触及。无液波震颤。未触及包块。叩诊：移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音 4-5 次|分，无血管杂音。肛门及生殖器：无肛裂，痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。阴毛分布正常。四肢，脊柱：无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹性水肿。神经系统：皮肤划纹征阴性。生理反射存在，病理反射未引出。实验室及器械检查2010-6-10 本院 ECG：窦性心律，II,III,aVF,V2-6 导联 ST 段压低0.102mv。2010-6-10 本院 CK 及 CK-MB 正常，肌钙蛋白 T0.05ng/m
9、l。病史摘要患者李幕 ，男，57 岁，农民。 因 发作性胸痛 1 年，加重伴呼吸困难 3天。患者自诉于 1 年前开始偶尔于活动中出现胸部钝痛，伴出冷汗，休息数分钟后可缓解，4 个月前始症状加重，活动耐受力下降，每日症状发作 12 次，程度、性质同前，休息数分钟后可缓解。3 天前症状再次加重，每日可发作 34次，夜间睡眠中亦有发作，程度剧烈伴出汗，含服硝酸甘油可立即缓解。伴呼气性呼吸困难，需半卧高枕症状方能缓解。查体：P 80 次/分，BP147/70mmhg。神志清楚，慢性病容，半卧位，心率 80 次/分，心律齐，心尖部可闻及 3/6 级收缩期杂音。ECG：窦性心律，II,III,aVF,V2-6 导联 ST 段压低 0.102mv。CK 及 CK-MB 正常，肌钙蛋白 T0.05ng/ml。 初步诊断：1.冠心病 不稳定性心绞痛心功能 II 级2.单纯收缩期高血压医师签名：
