1、摘 要目的：针对脓疱型痤疮（湿热证）采取内外兼治的中医药联合疗法，选用复方黄柏液湿敷联合三皮消痤汤及火针治疗，与我院自制的“中药祛痘面膜验方”对照，对治疗前后的疗效积分及综合疗效进行评定，客观评价复方黄柏液的安全性及疗效，以期为临床提供简、便、廉、验的中医治疗方法及药物。 “中药祛痘面膜验方”疗效确切，但面膜倒模技术需专业人士操作，面膜粉的制备需专业设备，不利于基层医院应用及推广，目前亟需一种可替代的中成药制剂。本次研究充分发挥中医药传统特色治疗优势，对中医药联合疗法治疗痤疮的临床应用及推广意义重大。方法：本课题采用随机对照的方法进行临床研究，共有106例符合纳入标准的脓疱型痤疮（湿热证）患者
2、入组，签署知情同意书，并随机分为治疗组和对照组。治疗组火针治疗后予复方黄柏液（山东汉方制药有限公司）湿敷，以4层无菌纱布浸透药液敷于患处，每天一次，每次20分钟；对照组火针治疗后予中药面膜倒模法，外敷中药祛痘面膜验方，每周一次。两组均需口服“三皮消痤汤加减”（免煎颗粒） ，疗程均为4周。于治疗前、治疗后分别记录疗效积分、全身及局部不良反应，借助统计学软件，进行疗效评定。 结果：两组治疗前后分别对皮损数量、皮损肿痛、皮肤油腻、皮损颜色等疗效指标的积分进行组内比较，除对照组囊肿积分比较 P0.05，差异无统计学意义，其余各项指标积分比较P均0.05，差异无统计学意义，说明两组在综合疗效方面无差异；
3、两组治疗后各项疗效指标的疗效指数组间比较，肿痛程度比较， P=0.0470.05，差异有统计学意义，说明复方黄柏液在缓解肿痛症状方面优于中药祛痘面膜验方。其余7个主要疗效指标的疗效指数， P均0.05，差异无统计学意义，说明两组对皮损数量、油腻程度、皮损颜色等方面疗效无差异。治疗组有2例自觉面部皮肤干燥，轻微紧绷感，无需处理可自行缓解，其余患者无明显不良反应，说明复方黄柏液外用安全可靠。结论：复方黄柏液或中药祛痘面膜验方联合三皮消痤汤及火针，均能明显改善脓疱型痤疮（湿热证）患者的临床症状；复方黄柏液在综合疗效方面与中药祛痘面膜验方无差异，在缓解肿痛症状方面优于中药祛痘面膜验方；复方黄柏液是治疗
4、脓疱型痤疮（湿热证）有效的外用制剂，无严重不良反应发生，外用安全性高，值得临床推广应用，但需要做进一步的大样本量研究。关键词： 复方黄柏液 火针 中药面膜 脓疱型痤疮 湿热证前 言痤疮是发生于毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，好发于皮脂溢出部位 1，根据皮损形态可分为脓疱型、丘疹型、囊肿型、结节型、萎缩型、聚合型 6 类2。脓疱型痤疮是其中较重的一型，以脓疱、炎性丘疹为主要皮损表现，呈慢性经过 3。本病是皮肤科常见病，属于损容性疾病，易于反复发作。若治疗不当或用手挤压，往往遗留难以消退的疤痕，影响患者的美观和生活质量，甚至毁容，严重者可能导致心理疾患及社交障碍。因此，寻求安全有效的痤疮治疗方法日益
5、受到人们的重视。 痤疮的发病原因比较复杂，目前西医对其发病机制虽然有一定的认识，但尚未完全清楚。现多认为痤疮的发生与激素水平失衡、毛囊皮脂腺导管角化异常、遗传因素与环境因素、微生物促进炎症形成、免疫机制参与等因素有关。也有人提出油性皮肤、化妆品的使用、外源性激素类似物的摄入、辛辣食物敏感、摄入较多甜食、精神因素、月经不调、失眠、便秘等因素可能与痤疮的发生有关。目前西医治疗痤疮多选用抗生素类、维 A 酸类、激素类药物，虽然有较好的疗效，但存在副作用较大，长期用药易产生耐药性，停药后易复发等问题，故亟需寻求一种疗效确切但副作用小的治疗方法，传统中医中药独特的治疗优势被越来越多的患者发现并认可。痤疮
6、属于祖国医学“肺风粉刺”的范畴，其临床表现与历代中医文献中记载的 “酒刺 ”、 “面粉渣” 、 “粉花疮”等类似。 关于本病的论述最早见于素问生气通天论篇第三指出外感“湿”“风”“寒”为主要病因，“郁”则总括其病机。肘后备急方指出好发年龄及部位，提出气盛阳旺致病，并于其后列举了本病的外治法及方药。南北朝刘涓子鬼遗方中首创治疗痤疮的外用膏方。诸病源候论面疱候论及病因及形态特点。唐宋王焘圣济总录中提出发病机理，表明本病的发生与风邪、体质相关。外科大成提出痤疮内服方“宜枇杷清肺饮” ，外治法“用白矾末酒化涂之” ，内外兼治，枇杷清肺饮至今临床仍常用。清吴谦医宗金鉴外科心法要诀对皮损特点的描述细致入微
7、，内外治法方药兼备，其中颠倒散沿用至今。从古至今，历代医家对痤疮的认识逐步深入，对其临床表现、病因病机、治法方药均有一定的见解，但由于历史条件和社会条件的限制，其对痤疮的认识仍然是零散的、不成系统的，没有形成完整的理、法、方、药体系，需要我们进一步研究探索。中医治疗痤疮，除内服汤药，亦极其重视外治法。中药擦剂、面膜可直达病所，更快更好地发挥作用，火针、刺络拔罐、耳穴等疗法也通过疏通经络，祛邪解毒，调和气血，导邪外出等发挥治疗作用。我院自制的“中药祛痘面膜验方” 临床运用已逾数十载，疗效突出确切，但面膜倒模技术需专业人士操作，面膜粉的制备需专业设备，不利于基层医院应用及推广，目前亟需一种可替代的
8、中成药制剂。复方黄柏液是 纯中药的外用复方制剂，由山东汉方制药有限公司生产，国药准字 Z10950097，由连翘、黄柏、金银花、蒲公英、蜈蚣组成，具有清热解毒、消痈散结、通络止痛、祛腐生肌之功，用治一切疔疮肿毒属阳证者均宜，无论脓成、未成、已溃、未溃皆可。本次研究采取内外兼治的中医药联合疗法治疗脓疱性痤疮（湿热证）患者，以我院自制的“中药祛痘面膜验方”作对照，对治疗前后的综合疗效及中医症候疗效进行评定，客观评价复方黄柏液的安全性及疗效，以期为临床提供简、便、廉、验的中医治疗方法及药物。临床研究1 研究目的本课题采用随机对照的方法进行临床研究，观察复方黄柏液湿敷联合三皮消痤汤及火针治疗对脓疱型痤
9、疮（湿热证）的临床疗效。对照组为我院自制的“中药祛痘面膜验方”，临床运用已逾数十载，疗效突出确切，但中药面膜倒模技术较复杂，需专业人士操作，面膜粉的制备需专业设备，不利于基层医院临床使用及推广。本次研究采用内外兼治的中医药联合疗法治疗脓疱性痤疮（湿热证） ，通过记录患者治疗前后疗效积分、全身及局部不良反应，借助统计学软件，对治疗前后的综合疗效及中医症候疗效进行评定，客观评价复方黄柏液的安全性及疗效，以期为临床提供简、便、廉、验的中医治疗方法及药物。本次研究充分发挥中医药传统特色治疗优势，对中医药联合疗法治疗痤疮的临床应用及推广意义重大。2 资料与方法2.1.患者来源及一般资料本次研究共有106
10、名受试者入组，均来源于2014年9月2015年2月成都中医药大学附属医院皮肤科门诊。按照本课题剔除和脱落标准，剔除1例，脱落3例，最终获得有效病例102例作为研究对象，其中治疗组52例，对照组50 例。2.2 痤疮的中西医诊断标准及中医辨证分型标准2.2.1 西医诊断标准参照中药新药临床研究指导原则（试行） 2002年版，参考Pillsbury及国际改良痤疮分级法，赵辨所著临床皮肤病学第二版，制定诊断及辨证分型标准如下：临床轻重分级标准： 级（轻度） ；级（较轻中度） ；级（较重中度） ；级（重度） 。2.2.2 中医辨证分型标准参照中药新药临床指导原则（试行） 2002年版。风热证主症：粉刺
11、居多，伴丘疹。次症：颜面潮红，鼻息热，可有痒或痛。舌边尖红，苔薄黄，脉浮数、脉数。湿热证主症：皮肤油腻，丘疹、脓疱为主。次症：结节，口臭，尿赤，便秘，舌红，苔黄腻，脉滑。 瘀或痰凝证主症：结节、囊肿，色暗红，易反复发作，疤痕。次症：囊肿质硬，舌暗，有瘀点、斑，脉涩，属血瘀；囊肿质软，圆滑，苔滑腻，脉滑，属痰凝。 任失调证主症：女性，经前加重。次症：多发于口周、下颌，月经不调，小腹痛，脉弦。2.3 纳入标准符合所有条件即可纳入：（1）临床诊断符合寻常痤疮的诊断标准，符合Pillsbury分级法的分级标准，符合中医湿热证辨证标准。（2）年龄大于或等于18岁且小于或等于45岁。（3）无免疫或造血系统
12、疾病，无内脏疾病。（4）一周内未外用相关药物。（5）愿意配合本次研究，签署了知情同意书，并且能按计划疗程坚持完成治疗。2.4 排除标准（1）诊断不符合西医的诊断标准或辩证不符合中医辨证分型标准。（2）年龄18岁，或45岁的患者。 （3）对研究药物过敏者。（4）妊娠或哺乳期；近一月内口服对免疫有影响的药物或一周内外用过相关药物。 （5）合并免疫系统、造血系统、内脏疾病或精神病患者。（6）其它不符合纳入标准的病例。2.5 剔除标准（1）误被纳入的不符合纳入标准的病例，或未按要求完成治疗的病例。（2）资料不完整，影响安全性判断或疗效判定。（3）治疗期间产生明显的不良反应。2.6 脱落标准 （1）治疗
13、期间因意外事件无法坚持治疗者。（2）治疗期间不配合，依从性差者。（3）治疗两周以上对疗效不满意，患者要求退出，可以改用其它治疗方法。（4）治疗期间没有按照规定方案进行治疗，或合并使用与本病相关的其它疗法或药物，导致疗效无法判定。2.7 技术路线选择脓疱型痤疮的患者不符合者排除 湿热证诊断符合者选择符合纳入标准的病例 106 例签署知情同意书随机分组治疗组 54 例黄柏液湿敷+火针+口服中药对照组 52 例中药祛痘面膜+火针+口服中药治疗前后临床疗效评价分别对治疗前、后疗效评价进行统计学分析，得出结果，探讨结论2.8 临床资料2.8.1 随机分组方法参照卫生统计学 （方积乾主编）样本量计算公式N
14、=(Z/2Z)/2(Q11Q21)，依据完全随机对照设计要求，组间样本数相等或接近，则Q1=Q2=0.5，规定=0.05、=0.1，查阅相关文献估计=16ng/ml，估计=14ng/ml，计算出每组样本数约为44例，考虑试验中途失访者等因素，增加20，依据完全随机对照分组结果，最终确定治疗组样本数54例，对照组样本数52例，总研究样本数确定为106例。【 SPSS操 作 】 在Function group列表框中选择Random Numbers，然后在Functions and Special Variables列表框中选择 Rv.UNIFORM(?,?)中的(?,?)改为(0,1),OK。2
15、.8.2 治疗方法2.8.2.1 试验准备器材及药品盘龙细火针、酒精灯、碘伏、粉刺针、复方黄柏液、无菌纱布、医用棉签、中药祛痘面膜粉、蒸馏水、压舌板、桑皮纸、洗面奶、离子喷雾机（中山市金昀电器有限公司生产） 、医用牙科倒模石膏、医用脱脂棉、头巾等。2.8.2.2 治疗组（火针+复方黄柏液湿敷+中药口服） （1） 嘱患者以洗面奶清洁面部皮肤，平卧于治疗床上，以头巾包好头发；（2） 暴露面、胸、背等皮损部位，局部碘伏常规消毒；（3） 选择阿是穴(局部皮损处)，左手持酒精灯,右手持盘龙细火针(直径0.5mm)在酒精灯外焰上烧至发白后,持针迅速垂直刺入皮损处；（4） 以 4 层无菌纱布浸透复方黄柏液，
16、稍稍拧至不滴水为度，嘱患者闭眼，敷于皮损部位，避开眼、鼻孔、口唇部位，轻按纱布与皮肤贴合不留缝隙，留药 20 分钟，去掉纱布。余黄柏液交予患者依上法自行湿敷患处，每天 1 次，每次 20 分钟；（5） 操作要点及注意事项： 施针前一定要做好患者的安抚工作，避免患者因紧张、恐惧发生不必要的意外； 烧针是关键步骤，因此需在酒精灯外焰烧针至发白，温度越高，穿透力越强，痛感越小，否则于患者有损无益； 施针务求快、准、稳，要求定位准确，手法熟练，以免徒增患者痛苦，造成不必要的损伤。针刺深度以透过皮肤病变组织，深入至皮损中部为宜，不宜过深，以免损伤肌肤，一般控制在 2mm 内，使皮损通过高温碳化，达到干燥
17、杀菌，迅速结痂的效果； 复方黄柏液湿敷应避开眼、鼻孔、口唇部位，嘱患者闭眼，避免药液不慎入眼，纱布大小形状可依据患者皮损部位酌情裁剪，务必使纱布与皮肤紧密贴合，不留缝隙； 施针后注意保护针孔，48 小时内避免沾水，避免脏手触摸，结痂期勿用手抓，痂壳一周左右自行脱落，禁用手或其他器械自行挤压皮损。若痂壳脱落后皮损未完全消退，则依上法再次治疗。口服中药为“三皮消痤汤加减”的免煎颗粒。主要药物组成：桑白皮、地骨皮、夏枯草、茯苓、车前草各 15g，牡丹皮、桔梗、皂角刺、黄芩各 10g，连翘 20g，白花蛇舌草、薏苡仁各 30g，为保证患者的依从性，排除煎药方法的干扰，所有中药均来自四川绿色药业股份有限
18、公司生产的中药配方颗粒。2.8.2.3 对照组（火针+中药面膜倒模+中药口服）火针+中药面膜倒模操作步骤：（1） 面膜粉由我院制剂室提供，将中药洗净、烘干、研末，过 200 目筛，塑料袋密封备用（2） 嘱患者用洗面奶清洁面部皮肤，平卧于治疗床上，用头巾包好头发，予火针治疗（操作步骤及注意事项同治疗组） ；（3） 嘱患者闭眼（佩戴隐形眼镜者嘱其取下眼镜） ，用离子喷雾机热蒸汽喷蒸面部，同时将配制好的面膜糊剂均匀涂布于面部（眼、鼻孔、口除外） ，厚度约为 2mm，持续热喷 10 分钟；（4） 将桑皮纸贴敷于发髻边缘、眼睛及口唇；（5） 去除石膏面膜，以脱脂棉蘸取蒸馏水洗净药膜；（6） 操作要点及注
19、意事项： 稠稀适度：中药面膜及石膏的调制宜呈稠糊状，敷于面部不起团、不流动 厚薄适度：中药面膜厚约 2mm，石膏糊剂厚约 1cm，均匀涂布； 范围合适：药膜应尽量包括所有患处，涂布时避开眼、鼻孔、口唇部位，桑皮纸应覆盖住眉毛、眼睛、口唇及发髻边缘，避免直接接触石膏糊剂，石膏糊剂应注意避开毛发处，腔口部位宜薄，若眼、鼻做过手术，涂布石膏时应尽量避开； 时间充足：离子喷雾机热蒸汽喷蒸面部应持续 10 分钟，石膏糊剂留药应 20 分钟； 余注意事项同治疗组。（7）疗程：每周 1 次，共 4 次。火针治疗、口服中药与治疗组完全一致。2.8.2.4 护理治疗告知两组患者清淡饮食，多食新鲜蔬果，忌食辛辣炙
20、煿、肥甘厚味、海腥酒浆。日常护肤品可选用一款简单的保湿霜或乳，避免使用刺激性强的洁面乳，避免使用劣质的、粉性的化妆品。保持心情舒畅，睡眠充足，大便通畅，生活规律。2.8.2.5 合并用药试验期间，合并其它疾病的患者允许针对用药，禁用对本病疗效有影响的药物。2.8.3 观察指标（1）安全性指标：一般体检项目：观察身高、体重、体温（T）、心率（P）、呼吸(R)、脉搏(BP)；不良反应：每周观察评估治疗期间有无刺激反应、过敏反应等发生。（2）疗效观察指标：参照 2002 年版的中药新药临床指导原则(试行)，主要疗效指标根据粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿在不同部位分布的数量、肿痛程度、油腻程度和皮损颜色
21、进行评分，次要疗效指标根据全身症状进行中医症候评分，详见表1、表 2: 2.8.4 疗效判定标准：疗效判定标准的制定参考 2002 年版的中药新药临床指导原则(试行)，分为痊愈、显效、有效、无效四级。2.9 医学伦理原则2.9.1 受试者招募受试者均来源于成都中医药大学附属医院皮肤科门诊，确诊为脓疱型痤疮（湿热证）患者，符合标准者纳入。2.9.2 知情同意对入组患者提前说明治疗目的、过程等相关内容，并签署知情同意书。2.9.3 受试者的医疗与保护如果因本试验造成损害，患者可得到治疗及赔偿。患者在任何阶段均有权提出终止试验，其个人资料均需保密。2.10 数据统计方法不满足正态性及方差齐性，独立两
22、组比较采用 Mann-WhitneyU 检验，配对两组比较采用 Wilcoxon 符号秩和检验。 P 值取 0.05，采用双侧检验。3 结果3.1 受试者入组特征及基线比较3.1.1 受试者性别分布特征及基线比较（见表 3、图 1）本次研究依据严格的纳入标准及排除标准，最终获得 102 例有效病例，采用随机分组的方法，将病例分为治疗组与对照组。治疗组 52 例，其中男性 9 例，女性 43 例。表 3 两组性别比较 单位：例采用四格表资料 2 检验，P=0.3560.05，两组性别分布差异无统计学意义。故两组性别具有可比性。男 女051015202530354045治疗组对照组组别 性 别 合
23、计男 女治疗组 9 43 52对照组 11 39 50合计 20 82 102图 1 两组性别分布从图 1 可知，入组本课题的脓疱型痤疮患者中，女性患者比例高达 80%，明显高于男性。可能与以下三点有关：有研究显示，女性痤疮患者在情感功能、自我感知和社会功能 3 个方面均比男性受到更大的影响，这可能与女性更加重视自身容貌有关 5，因此，女性痤疮患者更倾向于积极接受治疗。有流行病学调查分析显示，在南方地区，女性寻常型痤疮的发病率高于男性 6。有调查分析显示，青春期后痤疮以女性患者为主。从图 2 可知，入组本课题的患者中，青春期后痤疮患者比例高达 47%78。3.1.2 受试者年龄分布特征及基线比
24、较（见表 4、图 2）根据纳入标准，入组本课题的脓疱型痤疮患者年龄范围为 1845 岁（包括 18 岁和 45 岁），由图 2 可以看出，两组样本的年龄分布属于偏态分布，主要集中于 30 岁以下的年龄段。治疗组和对照组年龄最小的均为 18 岁，治疗组最大的 41 岁，对照组最大的 43 岁。表 4 两组年龄分布 单位：例组别 年 龄（岁） 合计18-24 25-29 30-34 35-39 40-45治疗组 29 17 3 2 1 52 对照组 25 18 5 1 1 50合计 54 35 8 3 2 102采用 Mann-Whitney U 检验两组样本的年龄分布，P=0.1780.05，两
25、组的年龄分布差异无统计学意义。故两组年龄具有可比性。18-24 25-29 30-34 35-39 40-4505101520253035治疗组对照组图2 两组年龄分布从图2可知，入组患者集中分布在1829岁年龄段，尤以1824岁年龄段人数居多，其中青春期后痤疮患者占47%。可能与以下三点有关：李灿新，李灿东等报道青春期寻常痤疮患病率为869 910，本次研究入组的患者集中分布在1824岁年龄段，符合痤疮的发病规律。有人提出痤疮的发生可能与环境因素、精神因素、饮食、睡眠等多因素相关 11，1824岁这个年龄段的患者多处于大学阶段或刚刚步入社会，饮食起居不规律，学习或工作压力大，多数女性患者在这
26、个年龄段开始使用化妆品，可能与痤疮的发生有一定关系。由于本病青春期发病率高，故年轻患者往往将其视为正常现象，心理压力相对较小，而年龄大的女性患者，容貌的改变往往可能影响其工作和日常生活 12。故青春期后痤疮发病率虽较低，但本次研究入组的青春期后痤疮患者比例高达47%，其中女性青春期后痤疮患者约占85%。3.1.3 受试者病程分布特征及基线比较（见表 5、图 3）图5显示，两组样本的病程主要分布于1236个月之间。治疗组和对照组病程最短的均为1个月，治疗组最长的144个月，对照组最长的180个月。表 5 两组病程分布 单位：例组别 病程（月） 合计m12 12m24 24m36 36治疗组 11
27、 17 15 9 52对照组 10 14 16 10 50合计 21 31 31 19 102采用RC表资料2检验比较两组的病程分布，P=0.5490.05，两组病程差异无统计学意义。故两组病程具有可比性。m12 12m 24 24m 36 m3605101520治疗组对照组图3 两组病程分布从图3可知，两组样本的病程主要分布在1236个月之间，符合痤疮是慢性炎症性疾病、易于反复发作的特点，也符合湿热证病程缠绵的症候特点。3.1.4 受试者病情轻重分级分布特征及基线比较（见表 6、图 4）依据纳入标准，入组本课题的脓疱型痤疮患者病情轻重分级范围符合Pillsbury分级法的分级标准。表 6 两
28、组病情轻重分级分布 单位：例组别 病情轻重分级 合计级 级 级治疗组 31 17 4 52对照组 28 17 5 50合计 59 34 9 102反应变量有序，采用Mann-Whitney U检验，Mann-Whitney U=1279，两组的检验统计量Z=-0.161，P=0.8720.05，两组的病情轻重分布差异无统计学意义。故两组的病情具有可比性。 级 级 级05101520253035治疗组对照组图 4 两组病情轻重分布图图4显示，两组样本的病情轻重分级主要集中分布于级、级。可能与以下两点有关：随着时代的发展和生活水平的提高，人们对容貌的要求更高，更倾向于患病初期积极及时的接受治疗，病
29、情严重程度相对较轻。有调查指出，重型痤疮的发病率男性高于女性 13，而入组本课题的脓疱型痤疮患者以女性为主（见图1）。3.1.5 受试者主要疗效指标的基线比较（见表 1、表 7）表 7 两组主要疗效指标的基线比较（ xS）分组 均值 Z P治疗组 11.63.327粉刺前对照组 11.562.984 -0.32 0.749治疗组 10.793.5丘疹前对照组 11.162.93 -0.434 0.664治疗组 20.7112.437脓包前对照组 24.5412.824 -1.457 0.145治疗组 3.255.106结节前对照组 3.66.99 -0.086 0.931治疗组 0.752.2
30、13囊肿前对照组 0.30.909 -0.659 0.51治疗组 1.290.893肿痛前对照组 1.540.908 -1.388 0.165治疗组 2.440.777油腻前对照组 2.320.713 -1.148 0.251治疗组 2.210.605颜色前对照组 2.320.471 -0.802 0.422治疗组 53.0621.741主症前对照组 57.3621.688 -1.028 0.304采用Mann-Whitney U检验，分别比较两组8个主要疗效指标的积分，P值均0.05，主要疗效指标总积分比较，P0.05，说明两组治疗前主要疗效指标差异无统计学意义。故不能认为两组的主要疗效指标
31、有差异，具有可比性。3.1.6 受试者次要疗效指标的基线比较（见表 2、表 8）表 8 两组次要疗效指标的基线比较（ xS）分组 均值 Z P治疗组 12.2910.925次症前对照组 15.7414.561 -0.741 0.459采用Mann-Whitney U检验，两组次要疗效指标总积分比较，P0.05，说明两组治疗前次要疗效评分差异无统计学意义。故不能认为两组的次要疗效指标有差异，具有可比性。3.2 两组病例治疗前后各项疗效指标的积分比较3.2.1 治疗组治疗前后疗效指标的积分比较表 9 治疗组治疗前后疗效指标的积分比较（ xS）分组 疗效指标 均值 Z P粉刺前 11.63.327粉
32、刺后 2.672.341 -6.281 0.000丘疹前 10.793.5丘疹后 2.652.283 -6.284 0.000脓疱前 20.7112.437脓疱后 3.584.972 -6.224 0.000结节前 3.255.106结节后 1.212.539 -4.445 0.000囊肿前 0.752.213囊肿后 0.170.706 -2.060 0.039肿痛前 1.290.893肿痛后 0.190.487 -5.698 0.000油腻前 2.440.777油腻后 0.980.874 -6.031 0.000颜色前 2.210.605颜色后 0.850.607 -6.214 0.000主
33、症前 53.0621.741主症后 5.061.335 -6.275 0.000次症前 2.210.605治疗组次症后 1.541.196 -6.220 0.000采用配对样本的非参检验，Wilcoxon 带符号秩检验，比较治疗组治疗前后各项疗效指标的积分，除囊肿P=0.0390.05，其余各项指标积分比较，P均=00.05，说明治疗组治疗前后各项疗效指标积分差异有统计学意义，可以认为治疗组对脓疱型痤疮（湿热证）的皮损数量、肿痛程度、油腻程度、皮损颜色等各方面均有显著改善。3.2.2 对照组治疗前后疗效指标的积分比较表 10 对照组治疗前后疗效指标的积分比较（ xS）分组 疗效指标 均值 Z
34、P粉刺前 11.562.984粉刺后 2.832.464 -6.172 0.000丘疹前 11.162.93丘疹后 3.322.706 -6.167 0.000脓疱前 24.5412.824脓疱后 5.045.827 -6.162 0.000结节前 3.66.99结节后 1.804.886 -3.838 0.000囊肿前 0.30.909囊肿后 0.120.594 -1.732 0.083肿痛前 1.540.908肿痛后 0.400.606 -5.788 0.000油腻前 2.320.713油腻后 1.240.960 -5.566 0.000颜色前 2.320.471颜色后 1.160.889
35、 -5.652 0.000主症前 57.3621.688主症后 5.341.437 -6.155 0.000次症前 15.741.4561对照组次症后 1.881.335 -5.809 0.000采用配对样本的非参检验，Wilcoxon 带符号秩检验，比较对照组治疗前后各项疗效指标的积分，除囊肿P=0.0830.05，差异无统计学意义，其余各项指标积分比较，P均=00.05，说明对照组治疗前后除囊肿外各项疗效指标积分，差异均有统计学意义，可以认为对照组对脓疱型痤疮（湿热证）皮损数量、肿痛程度、油腻程度、皮损颜色等各方面均有显著改善，对囊肿数量无明显改善。3.3 两组病例临床疗效判定比较3.3.
36、1 两组病例综合疗效判定比较表11 综合疗效评定比较组别 总例数 痊愈 显效 有效 无效总有效率（%）治疗组 52 13 21 13 5 90.38对照组 50 7 26 11 6 88.00采用等级资料两样本比较的秩和检验，W=2476.00，U=1201.00，Z=0.706，P=0.480，两组比较P0.05，差异无统计学意义，可认为治疗组、对照组在综合疗效方面无差异。说明复方黄柏液在综合疗效评定方面与中药祛痘面膜验方相当。3.3.2 两组病例各项疗效指标的疗效指数比较进一步比较两组病例各项疗效指标，如表 9 所示，除粉刺的疗效指数对照组略高于治疗组外，其余 7 个主要疗效指标的疗效指数
37、，治疗组均略高于对照组。 表 12 两组治疗后各项疗效指标的疗效指数比较（ xS）分组 均值 Z P治疗组 0.76920.17872粉刺对照组 0.77690.16805 -0.027 0.979治疗组 0.76730.18255丘疹对照组 0.72350.18758 -1.135 0.256治疗组 0.85690.16139脓包对照组 0.81990.19064 -0.821 0.412治疗组 0.65260.36549结节对照组 0.58200.49205 -0.281 0.778治疗组 0.67860.47246囊肿对照组 0.60000.54772 -0.093 0.926治疗组 0
38、.88890.25942肿痛对照组 0.77650.31734 -1.991 0.047治疗组 0.61330.33577油腻对照组 0.50330.38464 -1.463 0.143治疗组 0.62500.28368颜色对照组 0.51330.35129 -1.883 0.060主症 治疗组 0.88390.06526 -0.365 0.715对照组 0.89450.04638次症 治疗组对照组 0.83040.184600.78370.26871 -0.696 0.487采用独立样本的均数比较，比较两组各项疗效指标。其中，肿痛程度比较，P=0.0470.05，差异有统计学意义，可以认为治
39、疗组与对照组对肿痛的疗效不同，说明复方黄柏液在缓解肿痛症状方面优于中药祛痘面膜验方。其余7个主要疗效指标的疗效指数，P值均0.05，差异无统计学意义，可以认为治疗组和对照组对粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿、皮肤油腻、皮损颜色的疗效无差异，说明复方黄柏液和中药祛痘面膜验方对粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿、皮肤油腻、皮损颜色的疗效相当。4 不良反应观察本次试验过程中对照组剔除1例，原因是第二次使用中药祛痘面膜验方治疗过程中发生过敏反应（自觉瘙痒，轻微刺痛，面部潮红），予抗过敏治疗后好转。治疗组脱落2例，对照组脱落1例，治疗组1例是因为患者次日要参加面试拒绝火针治疗，另1例是因为患者出差中断治疗；对照组
40、1例是因为治疗第2周患者不满意疗效，要求退出本实验，改用其他方法进行治疗。完成试验的102例患者中，治疗组有2例患者，分别于第二周、第三周进行复方黄柏液湿敷后，自觉面部皮肤干燥、轻微紧绷感，无潮红、瘙痒、肿胀等不适，嘱其避免搔抓，稍事休息后自行缓解，不影响继续治疗。考虑该表现可能与冬季皮肤干燥有关，不影响试验结果。建议患者可使用一款简单的保湿霜乳。综上，复方黄柏液是治疗脓疱型痤疮（湿热证）有效的外用制剂，无严重不良反应发生，外用安全性高，易被患者接受，值得临床推广应用。讨 论1 历代中医文献对脓疱型痤疮的认识脓疱型痤疮属于寻常痤疮中较重的一型，皮损表现以脓疱和炎性丘疹为主，其临床表现与历代中医
41、文献所载的“痤”、“疱疮”、“面疱”、“酒刺”、“面粉渣”等类似。黄帝内经素问云：“痤脂愤内蕴血脓”，符合脓疱型痤疮的皮损特点，描述其形态“形小而大，如酸刺枣”，提出其总的病机为“阳气内郁”。肘后备急方指出本病好发年龄及好发部位，提出气盛阳旺致病，并于其后列举了本病的外治法及方药。诸病源候论面疱候中论及病因为“面上有风热气生疮”，进而描述其形态“头如米粒大”，“白色者”则相当于现代医学的“脓疱”。医宗金鉴云：“此证由肺经血热而成”，提出其好发部位为“面鼻”，详尽描述其临床表现，提出内治宜“枇杷清肺饮”，外治宜“外敷颠倒散”，其中提到的枇杷清肺饮和颠倒散沿用至今。以上文献内容对脓疱型痤疮皮损特点
42、的描述生动形象，细致入微，指出其好发年龄及好发部位，对本病的临床表现、病因病机、治法方药等均有一定的认识和见解。从历代医家的论述中不难看出，中医先贤对痤疮的治疗以辨病为主，这可能与本病好发于头面部，易识易诊有关。2 近现代名中医对脓疱型痤疮的认识有调查表明，南方地区痤疮辨证以湿热蕴结型最为常见，发病率约为46.17%14。作为发病率较高的损容性疾病，寻求安全有效的治疗方法日益受到人们的重视。近现代医家对痤疮的研究不断深入，在古代医家认识的基础上不断丰富并加以拓展。陈汉章教授 15认为饮食不节则生湿蕴热，湿热循阳明经上蒸于面部发为本病，湿热日久则成痰，血热日久则成瘀，痰瘀互结致则缠绵难愈，反复发
43、作而成顽疾，治以清热利湿通腑，方选茵陈蒿汤加减，热甚加白花蛇舌草、十大功劳、珍珠草；结节甚者加浙贝、乳香、没药、僵蚕、全蝎、蜈蚣、蜂房、王不留行。李斌教授 16认为火、热之邪贯穿于本病病理的始终，病位在肺，病性随疾病阶段、发病部位的不同而有湿、郁、痰、瘀的不同，但诸邪久郁于肌肤，多郁而化热，无论初起病因为何，症见面部、背部皮肤油腻，泛发粉刺、丘疹、脓疱，皆属热之所为，治宜清热凉血，利湿通腑，方用清肺祛脂方加减，药用清热渗利之品，脓疱多者重用蒲公英、连翘、白花蛇舌草、天花粉、皂角刺；皮肤油腻者加虎杖、茵陈、土茯苓；结节者加夏枯草、胆南星、白芥子。徐宜厚教授 17认为脓疱多属热毒炽盛，热重于湿则白
44、头粉刺易化毒成脓，血瘀肤腠致气滞结块则生结节，痰湿血瘀互结则生囊肿，血郁痰结可加重病情，素体偏盛为内因，饮食不节、血分有热为致病条件。何炳元教授 18认为痤疮初起多由风热外袭，致局部皮肤气血郁闭，日久则郁而化热，致热盛肉腐，或肺胃积热，运化失司，致痰瘀互结，或肝肾阴虚，灼液为痰，致痰凝肌肤，与手太阴肺、手阳明大肠、足阳明胃密切相关，病因可归纳为热、郁、湿、痰、瘀，临证首辨阴阳，从痤疮的皮损形态、部位、患者的性格特征入手，结合症状及体质等不同酌加清热利湿、化痰通络、滋阴养血、活血祛瘀之品。蔡英奇教授 19认为脓疱型痤疮主要是由脾运失常，致湿热内蕴，循经上扰于面而生，其发生发展的根本病机为邪热蕴结
45、肌肤，热毒结聚，日久则痰浊阻滞，气滞血瘀。杨柳教授 20认为湿热蕴结型痤疮多由感受湿热之邪或饮食不节，致湿热内生，郁久则热毒上蒸于面，若湿热蕴结不解，兼肝失疏泄，郁而化火，则发为肝胆湿热证，若脾运不健，痰凝肌肤，则发为痰瘀凝结证，皮疹或伴结节、囊肿、色素沉着、瘢痕，多旷久不愈。马绍尧教授 21认为本病由偏嗜辛辣油腻、肥甘腥发之物，致湿热困阻中焦，胃经实火循经上蒸于面而成，若兼情志不畅，肝郁化火，或饮食不节，生湿助热，则肝郁与湿热共存，发为肝胆湿热证，若兼忧思伤脾，脾虚不运，湿聚成痰，发为痰湿凝结证。孙世道教授 22认为多数痤疮的发病与偏嗜膏粱厚味有关，胃失通降致阳明腑热壅盛，或痰湿瘀阻，复感风
46、热邪毒，则生脓疱、结节、囊肿，皮色不变之肿块为痰凝所致，色暗红、质硬、无痛或稍痛之肿块为血瘀所致。陈洪绪教授 23认为，痤疮发病的主要机理为风热袭肺兼肠胃湿热，肺经风热，伤及血络，阻塞毛孔，则生丘疹，饮食不节，湿热蕴阻，不能下达，循经上逆，则生丘疹、脓疱，湿犯中焦，气虚血滞，痰瘀互结，则生结节性囊肿，病程缠绵反复，此起彼伏，往往迁延数年。薛伯寿教授 24认为痤疮多是由于阳热体质、饮食不节、情志内伤、劳心过度等因素，引致脏腑功能失调，进而生火、生热、生痰、生湿，病机多属阳证、热证、实证。名老中医朱仁康先生 25认为痤疮病名分男女，女性称为“粉刺”，多与化妆品有关，男性称为“酒刺”，多与烟酒有关，
47、分为肺风、痰瘀两型，肺风型患者的发病的主要原因为喜食肥甘，兼外感风邪，致热积肺胃，主方枇杷清肺饮加减。痰瘀型患者发病的主要原因为素体热盛，饮食过于滋腻，湿热内生，致痰凝于内，主方化痰散结丸加减。张世卿教授 26认为饮食结构的改变对痤疮的发生起到很大的影响，过食辛辣炙煿、肥甘厚腻，致湿热蕴结于内，气机升降失调，不能下达，循经上逆颜面而成本病，若气候干燥，饮水不足，大便干结，则更易发生，青春期男女血气正旺，不合理的膳食更易引起阴阳失调，导致痤疮的发生，以脾胃湿热兼血热多见。段行武教授 27认为痤疮应从肝论治，若肝失疏泄，气机不畅，郁而化火，则五脏功能紊乱，湿、热、痰、瘀乃生，足厥阴肝经在额部、面颊
48、、唇周等部位皆有走行，因此此病常易损容，女子的经、孕、产、乳与肝的疏泄、藏血功能关系密切，常因郁致痤，亦可因痤致郁，故女性痤疮要多从肝脏上考量。刘保和教授 28认为郁热为痤疮之本，郁热即火郁，皆因邪气阻滞，气机不利，致内郁不宣，邪不得泄越，蕴蓄于里，郁愈甚则火愈炽，火愈炽则郁愈甚，治疗应以清泄郁热为主，青年尤应如此。李灿东教授 29认为，青春期性功能渐趋成熟，内分泌相对不稳定，此期青年男女生机旺盛，相火易动，易生痤疮，近年来随着生活水平的提高，人们的饮食结构、营养条件明显改善，虽然青春期患病率最高，但其发病已逐渐向中年、少年扩展，病位与五脏均有密切关系，病机多责之为湿、火(热) 、痰、瘀。黄秀深教授 30认为痤疮根本的病机在于阳明经气不利，郁而化热，与肺胃血热有关，多发于青春期，相火易动，女性月经前后加重，饮食不节亦是重要的诱发因素。陆德铭教授 31认为阴虚火旺为发病之本，是最基本最关键的病理机制，肺胃积热、血瘀凝滞则为发病之标。刘亚娴教授 32认为痤疮发病的根本原因是相火旺，一般原因是湿、毒、瘀，相火衰旺与年龄有关，青春期年少气充，相火易旺
