1、1壳核动脉的显微解剖研究及其临床意义管 勇 1 吕少萍 2 孙 淼 1 余发昌 3 徐志明 1 刘 伟 1 丰育功 1【摘要】 目的 观察壳核动脉的解剖学特征，为高血压脑出血好发于壳核的原因分析提供形态学依据。方法 采用镜下解剖和脑血管铸型方法，对 60侧脑标本、6 例脑血管铸型标本壳核动脉的形态学特点进行了观察。结果 60侧大脑半球共观察到 470支壳核动脉，平均每侧 7.82.6支。470 支壳核动脉 80.6%来源于大脑中动脉；17.9%来源于大脑前动脉；1.5%来源于脉络膜前动脉。壳核动脉行程迂曲，在穿入壳核时尚形成弓状、环状弯曲，其直接形成直径0.10 mm分支情况亦明显高于基底核区
2、其它结构的供血动脉（ 2值=61.1912，P0.01） ，且 76%的壳核动脉起于大脑中动脉分叉处 2mm范围内。结论 壳核动脉的起源、行程以及其分支发出形式的解剖特点决定了壳核动脉高血压下易破裂出血。【关键词】脑出血；壳核；脑动脉；解剖学MICROSURGICAL ANATOMY AND CLINICAL SIGNIFICANCE OF THE PUTAMINAL ARTERIES GuanYong1 Lv Shaoping2 Sun Miao1 Yu Fachang3 Xu Zhiming1 Liu Wei1 Feng Yugong1 1Department of Neurosurger
3、y , the Affiliated Qingdao municipal Hospital of the Qingdao University Medical College, Qingdao 266011 China; 2Department of Neurology, NO.2 Affiliated Hospital of the Qingdao University Medical College; 3Department of Anatomy, Kunming Medical College, Kunming 650031.【Abstract】 Objective To supply
4、the morphological basis for explaining the fact that hypertensive putaminal hemorrhage was more often happen than the other structures in the basal nuclei. Methods the technique of micro-anatomical and cerebral vascular cast. Results 470 putaminal arteries were discovered within 60 cerebral hemisphe
5、res , for an average of 7.8 arteries per hemisphere (range 6to 14 arteries). Based on their origin, these arteries were divided into three groups: 80.6% of the studied arteries arose from the middle cerebral artery (MCA). 17.9% originated from the anterior cerebral artery (ACA). 1.5% derived from th
6、e anterior choroidal artery (AChA). The putaminal arteries not only wound their way, but also formed a bow-shape or circularity, when they perforated into the cerebral. The frequency giving off directly the fourth branch was higher in the putaminal arteries than that in the other feeding arteries of
7、 striatum and internal capsule (P0.01). Conclusion Putaminal Arteries are closely relevant to the cerebral hemorrhage, in the matter of their origin, route and branch.【Key words】 cerebral hemorrhage; putamen; cerebral artery; microanatomy. 纹状体、内囊区为高血压脑出血的好发部位，其中壳核出血又占了该区出血的 80%1。因此有关壳核动脉的解剖学特征一直是解剖界
8、和神经病学领域较作者单位：1 青岛大学医学院附属青岛市立医院神经外科（青岛 266011）2 青岛大学医学院第二附属医院神经内科 3 昆明医学院人体解剖学教研室作者简介 管勇 男 1970 年 7月出生 医学硕士研究生 神经外科主治医师 电话：133563968562为重视的问题。本文旨在观察壳核动脉的解剖学特征，探讨壳核出血多见的解剖学因素，为基底核区脑血管疾患的诊断、治疗以及发病机制的深入探讨提供理论依据。材 料 与 方 法 注人脑标本 36例（72 侧） ，男 29例，女 7例，年龄 3055 岁。按实验目的分为两组：解剖观察组 30例（60 侧） ，脑血管铸型组 6例。1.解剖观察组本
9、组 30例经 100g/L甲醛溶液固定的脑标本（女 6例，男 24例） ，均利用自制的气瓶式稳压灌注仪，以 26kPa的连续压力从颈总动脉灌注了红色乳胶混悬液。四天后借助带摄影的手术显微镜和立体显微镜，在放大 540 倍的情况下，对壳核动脉进行了解剖观测。观察指标包括发出部位、发出形式、走行、穿入部位、支数、管径以及分支形式、供应区域等。同时在壳核、尾状核头、尾状核尾、苍白球等部位，就每一结构动脉，随机观察 12 支，计数各自直接发出直径 0.01 mm分支的数目（观察范围为该供血动脉脑内段总长度的 2/3） ，数据行 2检验。所用测量仪器为游标卡尺（误差 0.01mm）及测微目镜（云南光学仪
10、器厂生产） 。2.脑血管铸型组选用 6例新鲜脑标本，结扎双侧椎动脉，自颈内动脉床突上段插入弯头玻璃导管，以浓氨水冲洗血管床后，注入丙烯腈丁二烯苯二烯填充剂，压强13kPa。4h 后，补充灌注 1次。6h 后将标本倒悬于 250g/L的盐酸中，7d 后取出细水冲洗。标本修剪后在手术显微镜下对壳核动脉及其分支进行观察。结果1.解剖观察组60侧大脑半球中，共观察到 470支壳核动脉，平均每侧(7.82.6)支。依据起源，470 支壳核动脉 80.6%来源于大脑中动脉；17.9%来源于大脑前动脉；1.5%来源于脉络膜前动脉。见表 1.表 1 壳核动脉的来源、出现率、支数、管径一览表来源 半球数 出现率
11、% 支数 管径(d/mm)大脑中动脉 60 100 379（80.6%） 0.410.17外侧群 60 100 292（62.2%）内侧群 60 100 87 （18.4%）大脑前动脉 55 92 84 （17.9%） 0.380.14返动脉 54 90 82 （17.3%）前穿动脉 1 2 2 （0.6%）脉络膜前动脉 7 12 7 （1.5%） 0.220.09不论起源如何，壳核动脉自来源动脉发出后，几乎都呈“S”形迂曲至前穿质或视束、视束外侧穿入脑实质（图 1） ，至其各自供应区。具体行程如下：来源于大脑中动脉的壳核动脉：50 侧脑标本的壳核动脉几乎均为大脑中动脉3的中央支（80.6%）
12、 ，其中 76%来源于大脑中动脉的分叉处。大脑中动脉的中央支依据起源可分为内侧群和外侧群：内侧群由大脑中动脉近侧部 10mm内发出，外侧群从 10mm以外发出。本文观察结果示外侧群全为壳核的供血动脉，内侧群38.7%的为壳核动脉，鉴于此作者曾将大脑中动脉内侧群的中央支进一部分为中间、内侧两组 2。壳核动脉由大脑中动脉发出后均逆大脑中动脉的血流方向反向内行（图 1） ，继而折向后外，于前穿质中间部的外前份和（或）外侧部穿入脑实质，行向外上，至前连合上方或前上方穿入壳核实质或浅或深或沿着壳核表面弧形上升并穿过内囊，而最终到达尾状核体。行程中，此组壳核动脉以前连合外端与壳核外侧面下缘交界处（即穿入壳
13、核处）为支撑点，前、后展开形成一凹面向内的扇形样外观（图 2） 。同时注意到多数壳核动脉（95%）在穿入壳核实质时均形成一弓状弯曲，有的几成环状（图 3） 。其中壳核前极动脉（又称尾壳核动脉 3） ，尚穿过内囊前肢而参与尾状核头背外侧的血供。来源于大脑前动脉的壳核动脉：均为壳核前极动脉，共观察到 70支。发出后“S”形迂曲至前穿质，由前穿质中间部的外前份穿入，行向前上，穿过壳核前极、内囊前肢至尾状核头的背外侧。来源于脉络膜前动脉的壳核动脉：共观察到 6支，均由脉络膜前动脉的池段发出，出现率 12%。发出后沿着主干行向后外，于视束外侧穿入，经过内囊后肢至壳核的下缘。壳核动脉的发出形式有以下三种：
14、94.5%（444 支）直接以单干起自其来源动脉如脉络膜前动脉、大脑前动脉、大脑中动脉等；2.6%（12 支）起自皮质支或与皮质支共干发出；3.0%（14 支）先以短干共同起自来源动脉（图 1） ，再形成壳核的供血动脉。至于壳核动脉穿入脑实质后的分支情况，通过测量各分支管径发现，纹状体和内囊动脉在行程中共发出 14 级分支：级分支直径在 0.320.20mm 之间，级分支直径在 0.190.08mm 之间，级分支直径在 0.070.06mm 之间，级分支直径0.06mm.但并不是每支壳核动脉的各段均形成四级分支，而是有的直接形成第级分支；有的直接形成第级分支，然后再形成第级；有的则是由级到级再
15、到级；有的直接由级开始，逐渐到级等四种形式。纹状体、内囊区各部位供血动脉直接发出直径0.01mm 分支（即直接形成级或级的分支方式）的情况见表 2.表中数据显示在脑内段近侧 2/3段的分支情况，各部位间存在着明显的差异（ 2值=61.1912，P0.01） 。进而通过两两比较（ 2分割）发现以第 1和第 2种形式发出分支的情况，壳核动脉明显高于其他部位的供血动脉.表 2 纹状体、内囊区各部位供血动脉直接形成直径0.01mm 分支的类型比较动脉 少于 3支型 3支型 4支型 5支型 大于 5支型支数 构成比（%） 支数 构成比（%） 支数 构成比（%） 支数 构成比（%） 支数 构成比（%）4壳
16、核苍白球尾状核头尾状核尾02034250.0029.4148.5747.173016181037.5023.5325.7118.87222061027.5029.418.5718.871467517.508.8210.009.431465317.508.827.145.66合计79 29.15 74 27.31 58 21.40 32 11.81 28 10.232.脑血管铸型组由于失去了与各结构的相邻关系，故仅观察描述了大脑中动脉、大脑前动脉和脉络膜前动脉穿支的发出位置及发出角度。见表 3.表中数据显示，大脑中动脉的近侧群、中间群穿支多以直角发出，而其他动脉的穿支多以锐角发出。同时也注意观察
17、了大脑中动脉外侧群穿支、返动脉以及脉络膜前动脉穿支的分支类型，发现壳核动脉直接形成直径0.01mm 分支的情况亦高于返动脉、脉络膜前动脉穿支的分支情况，与解剖观察组的结果一致（图 4） 。表 3 各组纹状体-内囊动脉的发出位置和发出角度组别 位置 角度 直角 锐角支数大脑中动脉组内侧群外侧群大脑前动脉组返动脉前穿动脉脉络膜前动脉组10mm内10mm以外平前交通动脉附近大脑前动脉始段附近池段丛段180090083914193010263914283010讨 论近几年来，随着脑血管疾患诊断、治疗手段的发展，特别是医学影像技术的研究及应用，极大地提高了脑出血病人的生存率，改善了此类病人的生活质量。因
18、此，完全熟悉脑血管病的发病机制，了解基底核区特别是壳核血液供应多变的形态学特点及其与脑出血之间的关系，无论是对指导脑血管疾患的诊断、治疗还是在改善预后方面都具有非常重要的意义。1.起源部位：本文结果显示 60 侧大脑半球中，来源于大脑中动脉的壳核动脉共有 379 支，占全部壳核动脉的 80.6%，与高血压性脑出血壳核出血占 80%1这一数据吻合，在一定程度上说明其起源解剖特点在脑出血中的重要作用。因为此种起源方式，生理条件下可充分保证壳核丰富的血液供应，但另一方面，细小的壳核动脉直接起于大脑中动脉,使得壳核动脉承受了更为巨大的血流冲击，易致管壁损伤。同时大脑中动脉分叉处又是动脉瘤的好发部位 4
19、，5 ，动脉瘤壁内层常有溃疡，在血压骤然变化的情况下，坏死物即可脱落形成栓子而阻塞附近的壳核动脉，使壳核发生缺血坏死，进而导致壳核动脉破裂出血。另外，由于壳核动脉的曲折走行，动脉瘤基部往往被其包绕，有的壳核动脉甚至直接附于动脉瘤壁上，这意味着在动脉瘤的手术中，误伤壳核动脉的可能性是很大的。2.行程：本文结果表明，壳核动脉自起源动脉发出后，几乎均呈“S”形迂曲至前穿质穿入脑内，而且在穿入壳核实质前尚形成弓状、环状弯曲。这种曲折的行程，导致了壳核血管床内复杂的血流动力学情况。一方面，血管的弯曲，5可以延缓血流的速度，起到调整血压的作用；另一方面，弯曲处的血管壁更易遭受血流冲击，导致该处管壁损伤、血
20、栓形成或微动脉瘤发生。在高血压的情况下，一旦血压骤然变化，即可致动脉瘤破裂而发生脑出血。3.分支形式：本文在 60侧大脑半球中除测量了各供血动脉的分支管径外，尚计数了各供血动脉脑内段近侧 2/3段的分支情况，结果显示壳核动脉直接发出级分支的情况明显高于其他部位的供血动脉。在 5例脑血管铸型标本中，亦观察到了类似分支情况。尽管由于受例数限制，未做统计学处理，但结合解剖观察组的观察结果，仍提示了壳核动脉分支情况的特殊性。此种分支情况，正常生理条件下充分保证了壳核的血液供应。但在高血压情况下，此细小分支菲薄的血管壁将承受血流动力学上的强大负荷，从而促进血管破裂而发生高血压壳核出血，故临床上以壳核出血
21、多见。总 之 ， 壳 核 动 脉 无 论 从 起 源 、 行 程 情 况 还 是 从 其 分 支 的 发 出 形 式 上来 讲 ， 都 与 脑 出 血 具 有 密 切 的 关 系 。参 考 文 献 1.Shi Yu-quan. eds. Practical Neurology M. The Second Edition. Shanghai Scientific & Technological Publishing House, 1994.643.史玉泉主编.实用神经病学M.第 2版.上海科学技术出版社，1994.643.2.Guan Yong, Lu Shaoping,Li Lang, et
22、al.A micro-anatomical study on lenticulostriate arteries.Sichuan Journal Of Anatomy, 2000，8（2）：73. 管勇，吕少平，李朗，等.豆纹动脉的显微解剖学研究J.四川解剖学杂志，2000，8（2）：73.3.Rascol A,Clanet M, Manelfe C, et al. Pure motor hemiplegia: CT study of 30 casesJ. Stroke, 1982, 13: 11.4. Marinkoric SV, Kovacevic MS. Perforating bran
23、ches of the middle cerebral artery. Microsurgical anatomy of their extracerebral segmentsJ. J-Neurosurg,1985, 63(2):266.5 Suzuki J, yoshimoto T, Kayama T. Surgical treatment of middle cerebral artery aneurysmJ. J Neurosurg,1984, 61:17.附 图图 1（5）：示壳核动脉由前穿质穿入脑实质；示壳核动脉共干发出；示颈内动脉图 2（5）：示壳核动脉的扇形样外观图 3（5）：示壳核动脉的弓状、环状弯曲图 4（5）： 示 脉 络 膜 前 动 脉 ； 示 返 动 脉
