1、表 2 卫生院学校卫生监督检查表学校名称 负责人 卫生管理部门 卫生管理负责人 联系人 联系电话 教职工人数 人 学生人数 人 校医疗保健机构 有（医院、保健科、卫生所） 无 1 2 医疗 机构执业许 可证 有 无 医护人员 人，有效资格证 人1 21、生活饮用水 供水方式集中式供水 二次供水 自备水源（地下水、水库水、其它 ）1 2 3 二次供水 设 施（学生宿舍楼、教室楼 座，屋顶水塔 个，蓄水池 个；检查宿舍楼、教室楼 座，屋顶水塔 个，蓄水池 个。 ）清洗 有（ 座， 个，频次 ） 无1 2清洗记录 有 无 清洗单位 自洗 清洗队1 2 1 2检验报告 每池一份 多池一份 无1 2 3
2、防护 规范（加盖、加锁、溢水管口防护罩）（ 个） 不规范（缺 ）1 2周围环境卫生 好（ 座） 一般 差（ 座）1 2 3 自 备水源消毒 规范 不规范 无1 2 3 末梢水游离余氯 mg/L 饮 水供 应 有（开水、桶装水、直饮水） 无1 2 供 应 桶装水索 证 有（企业卫生许可证、 检验报告） 无1 2 饮 用水 卫生工作管理人 员 有 无1 2 饮 用水 卫生工作管理部 门 管水人员健康体 检 有 无1 22、厕所（共 座，检查 座） 排气装置 有（ 座） 无 洗手设施 有（ 座） 无1 2 1 2 冲洗水 有（ 座） 无 蝇、蛆 有（ 座） 无1 2 1 2 明 显异味 有（ 座）
3、无1 23、学生宿舍 （共 座，检查 座） 卫 生管理制度 有（ 座） 无 环境卫生 好（ 座） 中 差（ 座）1 2 1 2 3 宿舍虫媒及老鼠 有（ 座） 无 防虫媒措施 有（ 座） 无1 2 1 24、洗浴场所 有（对外营业 、内部） 无 1 2 卫生 许可证 有 无 卫生管理制度 有 无1 2 1 2 从 业人 员 人 其中持有健康证 人 场 所卫 生 好 中 差 场所通风 好 一般 差1 2 3 1 2 35、游泳场所 有 无1 2 卫生 许可证 有 无 卫生管理制度 有 无1 2 1 2 从 业人 员 人； 其中持有健康证 人 每年开放期间卫 生部门检测报告 有（ 次；合格 次；主
4、要不合格指标 ） 无1 2 强 制通 过式浸脚消毒池（ 现场检测） 有（游离余氯 mg/L） 无 1 2 游泳池水游离余氯（现场检测） mg/L 环 境卫 生 好 中 差1 2 36、招待所 有 无1 2 卫生 许可证 有 无 卫生管理制度 有 无1 2 1 2 从 业人 员 人； 其中持有健康证 人 顾 客用具消毒 规范（杯具、拖鞋、卫生洁具） 不规范（杯具、拖鞋、卫生洁具） 无 1 2 3 床上用品一客一换 有 无 床上用品存放 规范 不规范1 2 1 2 环 境卫 生 好 中 差1 2 37、美发店 有 无1 2 卫生 许可证 有 无 卫生管理制度 有 无1 2 1 2 从 业人 员 人
5、 其中持有健康证 人 顾 客用具消毒 规范（刀具、梳子、毛巾） 不规范（刀具、梳子、毛巾） 无 1 2 3 场 所通 风 好 一般 差 环境卫生 好 中 差1 2 3 1 2 38、商店（超市、食杂店） 有（校内、校外）（共 个，检查 个） 无 1 2 卫生 许可证 有（ 个） 无 卫生管理制度 有（ 个） 无1 2 1 2 从 业人 员 人 其中持有健康证 人 场 所卫 生 好（ 个） 中 差（ 个） 食品卫生 好（ 个） 一般 差（ 个）1 2 3 1 2 39、图书馆（室） 有 无1 2 机械通风装置 有（排气、新风、空 调） 无 馆内通风 好 一般 差1 2 1 2 3 湿式清 扫 是
6、 否 环境卫生 好 中 差1 2 1 2 310、体育馆 有 无1 2 机械通风装置 有（排气、新风、空 调） 无 馆内通风 好 一般 差1 2 1 2 3 湿式清 扫 是 否 环境卫生 好 中 差1 2 1 2 3 CO2 浓度 %11、学校食堂（共 个，检查 个） （经营性质：承包、无承包、其它 ） 卫生 许可证 有（ 个） 无 卫生管理制度 有（ 个） 无1 2 1 2 从 业人 员 人 其中持有健康证 人 餐具消毒 规 范（ 个） 不规范（ 个） 无 食品卫生 好（ 个） 一般 差（ 个）1 2 3 1 2 3 储 存条件 好（ 个） 中 差（ 个） 环境卫生 好（ 个） 中 差（ 个）1 2 3 1 2 312、传染病管理 学校 传 染病管理机构 有 无 传染病疫情报告、登记 有 无1 2 1 2 掌握学生患传 染病休退学情况 有 无 近年学生患传染病情况 有 无 1 2 1 2 发 病后教室、宿舍、生活场所消毒 有 无1 2备注：检查单位 记录者 检查日期 年 月 日
