1、杭州市萧山区卫生局文件萧卫发【2009】140 号关于开展放射诊疗许可证校验工作的通知各有关医疗卫生单位：根据放射诊疗管理规定和浙江省放射诊疗许可证发放管理程序的有关规定， 放射诊疗许可证与医疗机构执业许可证同时校验，我区的医疗机构执业许可证换证和校验工作正在实施，现对放射诊疗许可证校验事宜通知如下：一、校验对象全区持有放射诊疗许可证的医疗卫生单位。二、校验期限2010 年 1 月 31 日之前完成。三、提交材料1、浙江省放射诊疗许可校验申请表；2、放射诊疗许可证正、副本原件；3、放射诊疗设备、人 员清单及变动情况一览表；4、本年度放射工作人员个人剂量监测报告、两年内的职业健康检查和教育培训合
2、格证明（复印件）；5、本周期放射工作场所防护检测报告，区级直属医院另需提交放射诊疗设备防护性能检测报告（复印件）；6、放射事件发生与处理情况；7、放射诊疗许可现场审核表原件。以上材料一式三份，逐页加盖医疗机构行政章。四、受理地点萧山区卫生监督所职业卫生监督科，地址：萧山区通惠南路 227 号，电话：82725734。五、其他要求1、各医疗机构接通知后，要指定专人落实该项工作。及时委托有资质的放射卫生技术服务机构对诊疗设备和工作场所进行检测，安排放射工作人员进行定期体检和培训。2、变更放射诊疗场所、诊疗设备、 诊疗项目、 医疗机构名称、负责人、地址的单位， 需提交浙江省放射诊疗许可变更申请表。新
3、建、改建、扩建放射诊疗建设项目的单位，应提交竣工验收合格证明文件复印件。3、对逾期未校验的单位，将注销放射诊疗许可证。校验、变更申请表和放射卫生技术服务机构名录可在“萧 山 卫 生 防病 信 息 网 http:/ 新 公 告 ”栏 下 载 或 查 询 。附 件 ：浙江省放射诊疗许可校验申请表萧山区卫生局二 00 九年十月八日附件浙江省放射诊疗许可校验申请表申请项目医疗机构 （盖章）申请日期浙 江 省 卫 生 厅 制受理编号：浙卫放校（ ）第 号 受理日期： 年 月 日填 写 说 明一、 填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。二、 本申请表等申报文书资料可从“浙江卫生监督信息网”
4、上下载， “一览表”可以附页，其他不得擅自修改，否则无效。三、 申请材料应使用 A4 规格纸张打印（中文使用宋体小 4 号字，英文使用 12 号字） ，申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致；申报资料一式三份，其中原件 1 份，复印件 2 份；逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。四、 凡文字前后有 “ ”者，应当选择与申请内容相符的“ ”内打“ ” 。五、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写，医疗机构名称、地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。浙江省放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称法 定代表人地 址 邮编联系人 电话 传真机 构总人数 放射工作人员
5、数放射治疗立体定向（X 刀）治疗立体定向（ 刀）治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗其他放射治疗项目钴-60 机治疗后装治疗深部 X 射线机治疗敷贴治疗重离子治疗核医学PET 影像诊断CT-PET 影像诊断SPECT 影像诊断 相机影像诊断 骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA 介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗申请许可项目X 射线影像诊断X 射线 CT 影像诊断CR 影像诊断DR 影像诊断其它 X 射线影像诊断乳腺 X 射线影像诊断普通 X 射线机影像诊断牙科 X 射线影像诊断提交资料1.放射诊疗许可证正、副本2.放射诊疗设备、人员清单及变动情况一览表3.放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训合格情况4.本年度放射诊疗设备放射防护性能检测报告和工作场所放射防护检测报告5.放射事件发生与处理情况6.放射诊疗许可现场审核表原件 7.卫生行政部门认为需要提交的其他资料申报单位保证书本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 法 定 代 表 人 （ 签 字 ） 单 位 （ 公 章 ）年 月 日审查机构意见经办人(签章) 审查机构(盖章)年 月 日卫生行政部门审批意见经办人(签章) 卫生行政部门(盖章)年 月 日
