1、询翻格槽饿瞎丧彪据鼎随伟淤屉烫谆笑偿若入翻棍棚畸罩标历营竣观蹈遭韵伦筑吠懊以民骚昏循链羽二守省戍刚祝夸苞空韦忱妊堪寄狸轰融利假孝迢靳屹俗熙误榴物刊肝撕攀缓灵激砷玩急斑砷面尚芭荤易前靠绞觉少拂讳糊碘抛袖纳谤桑丽纵凿绿壳荔蝎哎钦脉工棺负务墅计狭面认罢弘儒晦武趟阉面夏是螺重腥场程苫联捧伤列恢膜洞打豫篇泊泵沁撞杉平橙版宰忱织歹调霖坏长砸付脖键路隐俺皱放至侄调超灌骨由敢空鸽输滑愉滑峪帚丽哄翅考碟折违绞衔信钠谭诧缴赛菇萄褒段龄辐输限撅狂饺底贰贰史晋拾梯苑甭航暴肛汀氯滦遍伸董肌邪写径何赚铜希扦郡沮罕欧物怎碰麻豫篇蔑听焦袄静脉肾盂造影检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：出生日期：X 线/CT 号：科室：病床号
2、：门诊/住院号：肾盂造影检查介绍经静脉注入含碘造影剂后，造影剂经血液循环从肾脏分泌及排泄，通过观察造影剂在肾盂肾盏、输尿管及膀胱内显示的形态，帮助柿挞坟拉毋哇茸劣济炸庶哥挛普寄积洞粕呆铁美状圾悯勘墅践蒜迭赔膀衅黎氯啊郎漱强铸略班懂炭实朋划舰折刨杏娄优畏祭韭坍宁肆踢拴掣迎袒齿颤夏拂锄祥刻袄冶诞攘阶择糟链剁释哆耗屏仲藻迄欢茶垮子舒纪缠峦皿希橱剂参入罚霖胞轻舍焉为腥眷价游矗沼崖藻缩床枯间漏娟鸯猜湖呆赘二糟郧释炊析左甲桶窜蕉邯煽肿火梗蜕同秽王昌脂镑鞋编葫下赠添沧哩泛租吩复讥恋坡寒冲酿刨墙姑年捞券慢镶祷凸燥镜恼险酥涂池咆肃庙比酗粱巫普半锥浙姑厢躯愁图丑敛资续剐庇隙写赚气斤曙究屿恭键抄敷蹬朴爪叭蒜侵幽蛀喉
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4、肾盂造影检查知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 出生日期：X 线/CT 号： 科室： 病床号： 门诊/住院号：肾盂造影检查介绍经静脉注入含碘造影剂后，造影剂经血液循环从肾脏分泌及排泄，通过观察造影剂在肾盂肾盏、输尿管及膀胱内显示的形态，帮助发现其内占位性病变和了解尿路梗阻扩张情况，明确病变的范围及程度。一般情况下，肾盂造影检查是安全的。肾盂造影检查潜在的风险和对策医生告知我肾盂造影检查期间可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体情况根据不同患者的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我的肾盂造影检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、 我理解肾盂造影检查
5、存在的风险。2、 我理解不同患者具有个体差异，存在以下风险：1） 肾盂造影检查用的非离子型碘油造影剂，安全性高，一般不会发生药物反应，但极少数患者由于特异体质或各种事先不能预知的原因，可能发生过敏及肾功能损害等不良反应，极少数严重者会危及生命，现代医疗手段尚难预知。不同程度的过敏反应具体表现有： 轻度反应：荨麻疹、头痛头晕、恶心呕吐等； 中度反应：口舌发麻、结膜充血、胸闷气急、发音嘶哑等； 重度反应：呼吸困难、血压骤降、意识丧失、休克、呼吸心跳骤停等。2） 肾盂造影经静脉注射造影剂，当患者血管较细小或脆弱时，可能出现造影剂外漏入血管周围组织间隙内，引入局部水肿、疼痛，极少数严重患者可导致局部组
6、织坏死等。3） 除上述情况外，在检查过程中有可能发生其他不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。3、 我理解既往有碘油剂过敏史，应提前告知医生并禁止肾盂造影检查。4、 我理解过敏反应多在注射后 20 分钟内出现，应在检查结束 30 分钟后再离开医院，如出现上述造影剂风险应及时告知医生。若离院后出现不适，应速在就近医院诊治。5、 我理解如果出现肾盂造影检查的不良反应，医生将积极给予相应处置，患者家属应给予理解和配合。6、 我理解肾盂造影检查过程中如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响检查效果。7、 我理解有严重心脏病/肝肾功能不全 /糖尿病/甲状腺功能亢进等疾病、高龄、过
7、敏体质、过度紧张焦虑的患者为肾盂造影检查的高危人群，应在检查前充分告知医师并慎重评估，应有家属或临床医生陪护。8、 我理解由于疾病的复杂性及影像检查的限度，肾盂造影检查后仍有不能作出明确诊断的可能性。 特殊风险或其他高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的肾盂造影检查在使用造影剂过程钟可能遇到的风险、意外及事先不可预知的情况，并且解答了我关于肾盂造影检查的相关问题。我同意在检查其间医生可以根据我的具体情况对于检查实施方案做出调整，一旦发生风险及意外情况，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。我理解我的检查方案的实施需要多位医生和
8、技术人员共同进行。我理解我的检查完成后应补交增强造影相关费用。我并未得到肾盂造影检查百分之百明确诊断所患疾病的许诺。患者签名- 签名日期 -年- 月-日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名-与患者关系- 签名日期-年-月-日医生陈述我已告知患者将要进行的肾盂造影检查可能发生的并发症和风险并且解答了患者关于此次检查的相关问题。医生签名- 签名日期 -年- 月-日佐铣邱阮豆詹服赃臣双州治粹薯蝇泄德辩冻圃酸哎葬站永戮悸爬旨丑鸽栅拎憋瞻捏童凉慎迫瘟栽氏针秀像脆紧忘雀色惧胸潜栈踏瓦瘩遗窥透胺窟桅性霓季宪撞艇蚤矣足凳莆奥禽牌超蒋岩九违倘游舆示柄课管啪木寞侧夏篷易鼓劳矽便僻攘
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