1、1十三项医疗核心制度一、 首诊负责制度二、 三级医师查房制度三、 疑难病例讨论制度四、 会诊制度五、 危重患者抢救制度六、 术前讨论制度7、 死亡病例讨论制度 8、 查对制度九、 医生交接班制度十、 病历管理制度病十一、 历书写规范十二、 临床用血审核制度十三、 医疗质量定期考核评价制度21、首诊负责制度（一）、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。（二）、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级
2、医师或有关科室医师会诊。（三）、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（五）、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。32、三级医师查房制度（一）、医疗机构应
3、建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周 2 次；主治医师查房每日 1 次。住院医师对所管患者实行 24 小时负责制，实行早晚查房。（三）、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。（四）、对新入院患者，住院医师应在入院 8 小时内查看患者，主治医师应在 48 小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在 72 小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。（
4、五）、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X 光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。（六）、查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治
5、疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。43、疑难病例讨论制度（一）、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。（二）、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提
6、出治疗方案。（三）、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。（四）、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 54、会诊制度（一）、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。（二）、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在 15 分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。（三）、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科
7、的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。（四）、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在 24 小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。（五）、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠
8、纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2 次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。 （六）、院外会诊。
9、邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部 42 号令）有关规定执行。65、危重患者抢救制度（一）、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。（二）、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。（三）、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。（四）、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保
10、抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以说明。（五）、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。7六、术前讨论制度一、凡重大、疑难、新开展及二级以上手术，均需进行术前讨论，一级急诊手术也要在术前准备时，由手术负责医师召集有关人员进行必要的讨论。二、二级以上手术讨论应由科主住任主持，参加会议人员由主持者决定，科内所有医生均应
11、参加，手术者、护士长、责任护士必须参加。三、大手术讨论由科主任主持，手术者须由科主任确定，由科副主任或副主任以上医师担任术者。四、凡风险性较大的手术、新开展手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，讨论须由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长及有关人员参加，由科副主任或副主任医师以上医师担任术者。五、讨论前，经治医师应做好充分的术前准备，准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等，同时将病情事先通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关会诊科室会诊，使大家有所准备。六、术前讨论内容包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、必要的药品器械和设备的
12、准备、伤病员家属及单位工作、知情同意等，制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等，确定手术者和助手。七、经治医师在术前讨论会上，应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究，参加术前讨论人员，应认真检查伤病员，详细分析病情及辅诊资料，提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其对策。八、主持者应根据讨论结果，积极做好思想、组织技术、物资等准备工作，决定手术人选，如重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医务科审察批准。九、非急诊的大、中级手术的术前讨论应在手术前一天完成，会议经过由主治医师记录并整理，经主任医师（副主任医
13、师）或主治医师审签后列入病案和记录本内。十、术后小结 主任医师（副主任医师）或主治医师对重大手术应根据手术的情况，尽早地完成术后8七、死亡病例讨论制度凡死亡病例均要在科内进行死亡病例讨论，一般要求在病人死亡后一周内完成。特殊病例及时完成。尸检病例待病理报告做出后一周内完成。目的在于分析死亡原因，审查诊断是否正确及治疗护理过程是否及时适当、存在哪些有待改进的问题与不足，以便总结经验，吸取教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。一、讨论由科主任或具有副主任医师以上任职资格的医师主持，治疗组医护人员必须参加，其它有关人员也应参加，必要时报请医务科派员参加。二、讨论时由经管医师汇报主要病情及诊疗、抢
14、救过程，上级医师分析病情，总结经验、教训，提出死亡病例诊断和死亡原因。参加讨论的医护人员对病情演变、抢救过程、死亡原因、死亡病例诊断等进行全面分析、讨论，充分发表意见。最后由主持人对死亡病例诊断和死亡原因作出结论。三、经管医师要将死亡病例讨论记录在病程记录中。科室死亡病例讨论登记簿由科主任指定人员记录，要与病历记录相符。记录内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、讨论日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职称、入院情况（含入院诊断） 、诊治经过（重点记录病情演变及抢救过） 、讨论意见（主要是处理结果是否存在不足，抢救是否得力，有何经验教训及死亡原因分析） 、死亡原因、死亡诊断和主持人签名。9
15、8、查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号） 。2、执行医嘱时要进行“三查七对“：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度-六、查对制度）确保输血安全。二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（
16、左、右） 。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。三、药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签“，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、
17、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。五、检验科1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。六、病理科1、 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、 发报告时，查对单位。七、放射线科1、 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。102、 治疗
18、时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、 发报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室1、 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、 低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、 高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、 （心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1、 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、 发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。119、医生交接班制度一、 病区值班需
19、有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应在本院医师指导下进行医疗工作。二、 病区均实行小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。三、 对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。四、 值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应
20、及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医政（务）科。五、 一、二线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位， 遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。六、 值班医师不能“一岗双责” ，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。七、 每日晨
21、会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。12十 、 病 历 书 写 基 本 规 范第 一 章 基 本 要 求第 一 条 病 历 是 指 医 务 人 员 在 医 疗 活 动 过 程 中 形 成 的 文 字 、 符 号 、 图 表 、 影 像 、切 片 等 资 料 的 总 和 ， 包 括 门 (急 )诊 病 历 和 住 院 病 历 。 第 二 条 病 历 书 写 是 指 医务 人 员 通 过 问 诊 、 查 体 、 辅 助 检 查 、 诊 断 、 治 疗 、 护 理 等 医 疗 活 动 获 得 有 关 资 料 ， 并进 行 归 纳 、 分 析
22、、 整 理 形 成 医 疗 活 动 记 录 的 行 为 。 第 三 条 病 历 书 写 应 当 客 观 、真 实 、 准 确 、 及 时 、 完 整 、 规 范 。 第 四 条 病 历 书 写 应 当 使 用 蓝 黑 墨 水 、 碳 素墨 水 ， 需 复 写 的 病 历 资 料 可 以 使 用 蓝 或 黑 色 油 水 的 圆 珠 笔 。 计 算 机 打 印 的 病 历 应 当 符合 病 历 保 存 的 要 求 。 第 五 条 病 历 书 写 应 当 使 用 中 文 ， 通 用 的 外 文 缩 写 和 无 正式 中 文 译 名 的 症 状 、 体 征 、 疾 病 名 称 等 可 以 使 用 外
23、文 。 第 六 条 病 历 书 写 应 规范 使 用 医 学 术 语 ， 文 字 工 整 ， 字 迹 清 晰 ， 表 述 准 确 ， 语 句 通 顺 ， 标 点 正 确 。 第 七 条 病 历 书 写 过 程 中 出 现 错 字 时 ， 应 当 用 双 线 划 在 错 字 上 ， 保 留 原 记 录 清 楚 、 可辨 ， 并 注 明 修 改 时 间 ， 修 改 人 签 名 。 不 得 采 用 刮 、 粘 、 涂 等 方 法 掩 盖 或 去 除 原 来 的 字迹 。 上 级 医 务 人 员 有 审 查 修 改 下 级 医 务 人 员 书 写 的 病 历 的 责 任 。 第 八条 病 历 应 当
24、按 照 规 定 的 内 容 书 写 ， 并 由 相 应 医 务 人 员 签 名 。 实 习 医 务 人 员 、试 用 期 医 务 人 员 书 写 的 病 历 ， 应 当 经 过 本 医 疗 机 构 注 册 的 医 务 人 员 审 阅 、 修 改 并 签 名 。进 修 医 务 人 员 由 医 疗 机 构 根 据 其 胜 任 本 专 业 工 作 实 际 情 况 认 定 后 书 写 病 历 。 第 九 条 病 历 书 写 一 律 使 用 阿 拉 伯 数 字 书 写 日 期 和 时 间 ， 采 用 24小 时 制 记 录 。 第 十 条 对 需 取 得 患 者 书 面 同 意 方 可 进 行 的 医
25、疗 活 动 ， 应 当 由 患 者 本 人 签 署 知 情 同 意书 。 患 者 不 具 备 完 全 民 事 行 为 能 力 时 ， 应 当 由 其 法 定 代 理 人 签 字 ； 患 者 因 病 无 法 签字 时 ， 应 当 由 其 授 权 的 人 员 签 字 ； 为 抢 救 患 者 ， 在 法 定 代 理 人 或 被 授 权 人 无 法 及 时 签字 的 情 况 下 ， 可 由 医 疗 机 构 负 责 人 或 者 授 权 的 负 责 人 签 字 。 因 实 施 保 护 性 医疗 措 施 不 宜 向 患 者 说 明 情 况 的 ， 应 当 将 有 关 情 况 告 知 患 者 近 亲 属 ，
26、由 患 者 近 亲 属 签 署知 情 同 意 书 ， 并 及 时 记 录 。 患 者 无 近 亲 属 的 或 者 患 者 近 亲 属 无 法 签 署 同 意 书 的 ， 由 患者 的 法 定 代 理 人 或 者 关 系 人 签 署 同 意 书 。 第 二 章 门 (急 )诊 病 历 书 写 内 容 及 要 求第 十 一 条 门 (急 )诊 病 历 内 容 包 括 门 (急 )诊 病 历 首 页 (门 (急 )诊 手 册 封 面 )、 病 历记 录 、 化 验 单 (检 验 报 告 )、 医 学 影 像 检 查 资 料 等 。 第 十 二 条 门 (急 )诊 病 历 首 页内 容 应 当 包 括
27、 患 者 姓 名 、 性 别 、 出 生 年 月 日 、 民 族 、 婚 姻 状 况 、 职 业 、 工 作 单 位 、 住址 、 药 物 过 敏 史 等 项 目 。 门 诊 手 册 封 面 内 容 应 当 包 括 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、工 作 单 位 或 住 址 、 药 物 过 敏 史 等 项 目 。 第 十 三 条 门 (急 )诊 病 历 记 录 分 为 初 诊 病历 记 录 和 复 诊 病 历 记 录 。 初 诊 病 历 记 录 书 写 内 容 应 当 包 括 就 诊 时 间 、 科 别 、 主13诉 、 现 病 史 、 既 往 史 ， 阳 性 体 征 、 必 要 的
28、 阴 性 体 征 和 辅 助 检 查 结 果 ， 诊 断 及 治 疗 意 见和 医 师 签 名 等 。 复 诊 病 历 记 录 书 写 内 容 应 当 包 括 就 诊 时 间 、 科 别 、 主 诉 、 病 史 、必 要 的 体 格 检 查 和 辅 助 检 查 结 果 、 诊 断 、 治 疗 处 理 意 见 和 医 师 签 名 等 。 急 诊病 历 书 写 就 诊 时 间 应 当 具 体 到 分 钟 。 第 十 四 条 门 (急 )诊 病 历 记 录 应 当 由 接 诊医 师 在 患 者 就 诊 时 及 时 完 成 。 第 十 五 条 急 诊 留 观 记 录 是 急 诊 患 者 因 病 情 需
29、 要留 院 观 察 期 间 的 记 录 ， 重 点 记 录 观 察 期 间 病 情 变 化 和 诊 疗 措 施 ， 记 录 简 明 扼 要 ， 并 注明 患 者 去 向 。 抢 救 危 重 患 者 时 ， 应 当 书 写 抢 救 记 录 。 门 (急 )诊 抢 救 记 录 书 写 内 容 及要 求 按 照 住 院 病 历 抢 救 记 录 书 写 内 容 及 要 求 执 行 。 第 三 章 住 院 病 历 书 写 内 容 及 要 求第 十 六 条 住 院 病 历 内 容 包 括 住 院 病 案 首 页 、 入 院 记 录 、 病 程 记 录 、 手 术 同 意 书 、麻 醉 同 意 书 、 输
30、血 治 疗 知 情 同 意 书 、 特 殊 检 查 (特 殊 治 疗 )同 意 书 、 病 危 (重 )通 知 书 、医 嘱 单 、 辅 助 检 查 报 告 单 、 体 温 单 、 医 学 影 像 检 查 资 料 、 病 理 资 料 等 。 第 十七 条 入 院 记 录 是 指 患 者 入 院 后 ， 由 经 治 医 师 通 过 问 诊 、 查 体 、 辅 助 检 查 获 得 有 关 资料 ， 并 对 这 些 资 料 归 纳 分 析 书 写 而 成 的 记 录 。 可 分 为 入 院 记 录 、 再 次 或 多 次 入 院 记 录 、24小 时 内 入 出 院 记 录 、 24小 时 内 入
31、院 死 亡 记 录 。 入 院 记 录 、 再 次 或 多 次 入 院记 录 应 当 于 患 者 入 院 后 24小 时 内 完 成 ； 24小 时 内 入 出 院 记 录 应 当 于 患 者 出 院 后 24小 时 内 完 成 ， 24小 时 内 入 院 死 亡 记 录 应 当 于 患 者 死 亡 后 24小 时 内 完 成 。 第 十八 条 入 院 记 录 的 要 求 及 内 容 。 (一 )患 者 一 般 情 况 包 括 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 民 族 、婚 姻 状 况 、 出 生 地 、 职 业 、 入 院 时 间 、 记 录 时 间 、 病 史 陈 述 者 。 (二 )主
32、 诉 是指 促 使 患 者 就 诊 的 主 要 症 状 (或 体 征 )及 持 续 时 间 。 (三 )现 病 史 是 指 患 者 本 次 疾病 的 发 生 、 演 变 、 诊 疗 等 方 面 的 详 细 情 况 ， 应 当 按 时 间 顺 序 书 写 。 内 容 包 括 发 病 情 况 、主 要 症 状 特 点 及 其 发 展 变 化 情 况 、 伴 随 症 状 、 发 病 后 诊 疗 经 过 及 结 果 、 睡 眠 和 饮 食 等一 般 情 况 的 变 化 ， 以 及 与 鉴 别 诊 断 有 关 的 阳 性 或 阴 性 资 料 等 。 1.发 病 情 况 ：记 录 发 病 的 时 间 、
33、地 点 、 起 病 缓 急 、 前 驱 症 状 、 可 能 的 原 因 或 诱 因 。 2.主 要症 状 特 点 及 其 发 展 变 化 情 况 ： 按 发 生 的 先 后 顺 序 描 述 主 要 症 状 的 部 位 、 性 质 、 持 续 时间 、 程 度 、 缓 解 或 加 剧 因 素 ， 以 及 演 变 发 展 情 况 。 3.伴 随 症 状 ： 记 录 伴 随 症状 ， 描 述 伴 随 症 状 与 主 要 症 状 之 间 的 相 互 关 系 。 4.发 病 以 来 诊 治 经 过 及 结 果 ：记 录 患 者 发 病 后 到 入 院 前 ， 在 院 内 、 外 接 受 检 查 与 治
34、疗 的 详 细 经 过 及 效 果 。 对 患 者 提供 的 药 名 、 诊 断 和 手 术 名 称 需 加 引 号 (“”)以 示 区 别 。 5.发 病 以 来 一 般 情 况 ： 简要 记 录 患 者 发 病 后 的 精 神 状 态 、 睡 眠 、 食 欲 、 大 小 便 、 体 重 等 情 况 。 与 本 次疾 病 虽 无 紧 密 关 系 、 但 仍 需 治 疗 的 其 他 疾 病 情 况 ， 可 在 现 病 史 后 另 起 一 段 予 以 记 录 。 (四 )既 往 史 是 指 患 者 过 去 的 健 康 和 疾 病 情 况 。 内 容 包 括 既 往 一 般 健 康 状 况 、 疾
35、 病 史 、传 染 病 史 、 预 防 接 种 史 、 手 术 外 伤 史 、 输 血 史 、 食 物 或 药 物 过 敏 史 等 。 (五 )个 人 史 ， 婚 育 史 、 月 经 史 ， 家 族 史 。 1.个 人 史 ： 记 录 出 生 地 及 长 期 居 留 地 ， 生14活 习 惯 及 有 无 烟 、 酒 、 药 物 等 嗜 好 ， 职 业 与 工 作 条 件 及 有 无 工 业 毒 物 、 粉 尘 、 放 射 性物 质 接 触 史 ， 有 无 冶 游 史 。 2.婚 育 史 、 月 经 史 ： 婚 姻 状 况 、 结 婚 年 龄 、 配 偶 健康 状 况 、 有 无 子 女 等 。
36、 女 性 患 者 记 录 初 潮 年 龄 、 行 经 期 天 数 、 间 隔 天 数 、 末 次 月经 时 间 (或 闭 经 年 龄 )， 月 经 量 、 痛 经 及 生 育 等 情 况 。 3.家 族 史 ： 父 母 、 兄 弟 、姐 妹 健 康 状 况 ， 有 无 与 患 者 类 似 疾 病 ， 有 无 家 族 遗 传 倾 向 的 疾 病 。 (六 )体 格检 查 应 当 按 照 系 统 循 序 进 行 书 写 。 内 容 包 括 体 温 、 脉 搏 、 呼 吸 、 血 压 ， 一 般 情 况 ， 皮肤 、 粘 膜 ， 全 身 浅 表 淋 巴 结 ， 头 部 及 其 器 官 ， 颈 部 ，
37、 胸 部 (胸 廓 、 肺 部 、 心 脏 、 血管 )， 腹 部 (肝 、 脾 等 )， 直 肠 肛 门 ， 外 生 殖 器 ， 脊 柱 ， 四 肢 ， 神 经 系 统 等 。 (七 )专 科 情 况 应 当 根 据 专 科 需 要 记 录 专 科 特 殊 情 况 。 (八 )辅 助 检 查 指 入 院 前 所作 的 与 本 次 疾 病 相 关 的 主 要 检 查 及 其 结 果 。 应 分 类 按 检 查 时 间 顺 序 记 录 检 查 结 果 ， 如系 在 其 他 医 疗 机 构 所 作 检 查 ， 应 当 写 明 该 机 构 名 称 及 检 查 号 。 (九 )初 步 诊 断是 指 经
38、 治 医 师 根 据 患 者 入 院 时 情 况 ， 综 合 分 析 所 作 出 的 诊 断 。 如 初 步 诊 断 为 多 项 时 ，应 当 主 次 分 明 。 对 待 查 病 例 应 列 出 可 能 性 较 大 的 诊 断 。 (十 )书 写 入 院 记 录 的医 师 签 名 。 第 十 九 条 再 次 或 多 次 入 院 记 录 ， 是 指 患 者 因 同 一 种 疾 病 再 次 或 多 次住 入 同 一 医 疗 机 构 时 书 写 的 记 录 。 要 求 及 内 容 基 本 同 入 院 记 录 。 主 诉 是 记 录 患 者 本 次入 院 的 主 要 症 状 (或 体 征 )及 持 续
39、 时 间 ； 现 病 史 中 要 求 首 先 对 本 次 住 院 前 历 次 有 关 住 院诊 疗 经 过 进 行 小 结 ， 然 后 再 书 写 本 次 入 院 的 现 病 史 。 第 二 十 条 患 者 入 院 不 足24小 时 出 院 的 ， 可 以 书 写 24小 时 内 入 出 院 记 录 。 内 容 包 括 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、职 业 、 入 院 时 间 、 出 院 时 间 、 主 诉 、 入 院 情 况 、 入 院 诊 断 、 诊 疗 经 过 、 出 院 情 况 、 出院 诊 断 、 出 院 医 嘱 ， 医 师 签 名 等 。 第 二 十 一 条 患 者 入
40、 院 不 足 24小 时 死 亡 的 ，可 以 书 写 24小 时 内 入 院 死 亡 记 录 。 内 容 包 括 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 职 业 、 入 院 时间 、 死 亡 时 间 、 主 诉 、 入 院 情 况 、 入 院 诊 断 、 诊 疗 经 过 (抢 救 经 过 )、 死 亡 原 因 、 死亡 诊 断 ， 医 师 签 名 等 。 第 二 十 二 条 病 程 记 录 是 指 继 入 院 记 录 之 后 ， 对 患 者 病 情和 诊 疗 过 程 所 进 行 的 连 续 性 记 录 。 内 容 包 括 患 者 的 病 情 变 化 情 况 、 重 要 的 辅 助 检 查
41、 结果 及 临 床 意 义 、 上 级 医 师 查 房 意 见 、 会 诊 意 见 、 医 师 分 析 讨 论 意 见 、 所 采 取 的 诊 疗 措施 及 效 果 、 医 嘱 更 改 及 理 由 、 向 患 者 及 其 近 亲 属 告 知 的 重 要 事 项 等 。 病 程 记录 的 要 求 及 内 容 ： (一 )首 次 病 程 记 录 是 指 患 者 入 院 后 由 经 治 医 师 或 值 班 医 师 书写 的 第 一 次 病 程 记 录 ， 应 当 在 患 者 入 院 8小 时 内 完 成 。 首 次 病 程 记 录 的 内 容 包 括 病例 特 点 、 拟 诊 讨 论 (诊 断 依
42、据 及 鉴 别 诊 断 )、 诊 疗 计 划 等 。 1.病 例 特 点 ： 应 当 在对 病 史 、 体 格 检 查 和 辅 助 检 查 进 行 全 面 分 析 、 归 纳 和 整 理 后 写 出 本 病 例 特 征 ,包 括阳 性 发 现 和 具 有 鉴 别 诊 断 意 义 的 阴 性 症 状 和 体 征 等 。 2.拟 诊 讨 论 (诊 断 依 据 及鉴 别 诊 断 ): 根 据 病 例 特 点 ， 提 出 初 步 诊 断 和 诊 断 依 据 ； 对 诊 断 不 明 的 写 出 鉴 别 诊 断并 进 行 分 析 ； 并 对 下 一 步 诊 治 措 施 进 行 分 析 。 3.诊 疗 计
43、划 ： 提 出 具 体 的 检 查及 治 疗 措 施 安 排 。 (二 )日 常 病 程 记 录 是 指 对 患 者 住 院 期 间 诊 疗 过 程 的 经 常 性 、15连 续 性 记 录 。 由 经 治 医 师 书 写 ， 也 可 以 由 实 习 医 务 人 员 或 试 用 期 医 务 人 员 书 写 ， 但 应有 经 治 医 师 签 名 。 书 写 日 常 病 程 记 录 时 ， 首 先 标 明 记 录 时 间 ， 另 起 一 行 记 录 具 体 内 容 。对 病 危 患 者 应 当 根 据 病 情 变 化 随 时 书 写 病 程 记 录 ， 每 天 至 少 1次 ， 记 录 时 间 应
44、 当 具体 到 分 钟 。 对 病 重 患 者 ， 至 少 2天 记 录 一 次 病 程 记 录 。 对 病 情 稳 定 的 患 者 ， 至 少 3天 记 录 一 次 病 程 记 录 。 (三 )上 级 医 师 查 房 记 录 是 指 上 级 医 师 查 房 时 对 患 者 病 情 、诊 断 、 鉴 别 诊 断 、 当 前 治 疗 措 施 疗 效 的 分 析 及 下 一 步 诊 疗 意 见 等 的 记 录 。 主治 医 师 首 次 查 房 记 录 应 当 于 患 者 入 院 48小 时 内 完 成 。 内 容 包 括 查 房 医 师 的 姓 名 、专 业 技 术 职 务 、 补 充 的 病 史
45、 和 体 征 、 诊 断 依 据 与 鉴 别 诊 断 的 分 析 及 诊 疗 计 划 等 。 主 治 医 师 日 常 查 房 记 录 间 隔 时 间 视 病 情 和 诊 疗 情 况 确 定 ， 内 容 包 括 查 房 医 师 的 姓 名 、专 业 技 术 职 务 、 对 病 情 的 分 析 和 诊 疗 意 见 等 。 科 主 任 或 具 有 副 主 任 医 师 以 上专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 医 师 查 房 的 记 录 ， 内 容 包 括 查 房 医 师 的 姓 名 、 专 业 技 术 职 务 、对 病 情 的 分 析 和 诊 疗 意 见 等 。 (四 )疑 难 病 例 讨 论
46、记 录 是 指 由 科 主 任 或 具 有 副 主任 医 师 以 上 专 业 技 术 任 职 资 格 的 医 师 主 持 、 召 集 有 关 医 务 人 员 对 确 诊 困 难 或 疗 效 不 确切 病 例 讨 论 的 记 录 。 内 容 包 括 讨 论 日 期 、 主 持 人 、 参 加 人 员 姓 名 及 专 业 技 术 职 务 、具 体 讨 论 意 见 及 主 持 人 小 结 意 见 等 。 (五 )交 (接 )班 记 录 是 指 患 者 经 治 医 师 发 生变 更 之 际 ， 交 班 医 师 和 接 班 医 师 分 别 对 患 者 病 情 及 诊 疗 情 况 进 行 简 要 总 结
47、的 记 录 。 交班 记 录 应 当 在 交 班 前 由 交 班 医 师 书 写 完 成 ； 接 班 记 录 应 当 由 接 班 医 师 于 接 班 后 24小 时 内 完 成 。 交 (接 )班 记 录 的 内 容 包 括 入 院 日 期 、 交 班 或 接 班 日 期 、 患 者 姓 名 、 性 别 、年 龄 、 主 诉 、 入 院 情 况 、 入 院 诊 断 、 诊 疗 经 过 、 目 前 情 况 、 目 前 诊 断 、 交 班 注 意 事 项或 接 班 诊 疗 计 划 、 医 师 签 名 等 。 (六 )转 科 记 录 是 指 患 者 住 院 期 间 需 要 转 科 时 ，经 转 入
48、科 室 医 师 会 诊 并 同 意 接 收 后 ， 由 转 出 科 室 和 转 入 科 室 医 师 分 别 书 写 的 记 录 。 包括 转 出 记 录 和 转 入 记 录 。 转 出 记 录 由 转 出 科 室 医 师 在 患 者 转 出 科 室 前 书 写 完 成 (紧急 情 况 除 外 )； 转 入 记 录 由 转 入 科 室 医 师 于 患 者 转 入 后 24小 时 内 完 成 。 转 科 记 录 内容 包 括 入 院 日 期 、 转 出 或 转 入 日 期 ， 转 出 、 转 入 科 室 ， 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 主 诉 、入 院 情 况 、 入 院 诊 断
49、、 诊 疗 经 过 、 目 前 情 况 、 目 前 诊 断 、 转 科 目 的 及 注 意 事 项 或 转 入诊 疗 计 划 、 医 师 签 名 等 。 (七 )阶 段 小 结 是 指 患 者 住 院 时 间 较 长 ， 由 经 治 医 师 每月 所 作 病 情 及 诊 疗 情 况 总 结 。 阶 段 小 结 的 内 容 包 括 入 院 日 期 、 小 结 日 期 ， 患 者 姓 名 、性 别 、 年 龄 、 主 诉 、 入 院 情 况 、 入 院 诊 断 、 诊 疗 经 过 、 目 前 情 况 、 目 前 诊 断 、 诊 疗 计划 、 医 师 签 名 等 。 交 (接 )班 记 录 、 转 科 记 录 可 代 替 阶 段 小 结 。 (八 )抢 救记 录 是 指 患 者 病 情 危 重 ， 采 取 抢 救 措 施 时 作 的 记 录 。 因 抢 救 急 危 患 者 ， 未 能 及 时 书 写病 历 的 ， 有 关 医 务 人 员 应 当 在 抢 救 结 束 后 6小 时 内 据 实 补
