1、 1交通建设工程质量监督申请材料（施工单位）工程名称： 单位名称： (盖章) 合同号： 2质量监督过程中需提交的文件资料清单序号 应提交的文件、资料1 施工合同副本2 施工单位的资质、资信证明3 施工组织设计4 施工单位质量自检程序5 施工技术负责人、质量自检人员、项目经理名单及资格证书6 施工单位工地试验室备案表7 公路建设项目施工单位工程质量责任登记表注：1、提交材料请按顺序排列。2、所有材料一式两份。3施工单位基本情况登记表表一单位名称单位地址 邮政编码资质等级 证书编号施工许可证编号法定代表人 职务、职称 学历项目负责人 职务、职称 学历技术负责人 职务、职称 学历姓 名 年龄 性别
2、学历 职称 本职工作年限 工作岗位项目经理部人员4表二姓 名年龄性别学 历 职 称试验工作年限工作岗位工地试验室人员质量保证体系框图5公路水运工程工地试验室设立授权书编号： 因 工程建设的需要，决定设立工地试验室，授权启用试验室公章： 授权 同志为试验室负责人（检测工程师证书编号： ） ，负责工地试验室的管理工作。授权开展的试验检测项目及参数为： 。授权有效期： 年 月 日至_。授权机构等级专用标识章：检测机构： （章） 授权人单位负责人签字： 年 月 日 6公路水运工程工地试验室备案登 记 表工 地 试 验 室 ： （章）备 案 日 期 ： 年 月 日交通运输部基本建设质量监督总站制7填 表
3、 须 知一、本表统一采用 A4 尺寸纸张，内容必须打印，检测机构对填表内容的真实、可靠性负责。二、本表可复印，填写的内容受表格限制时，可按本表格格式增加附页，但须连同正页编第 页，共 页。三、 “所属法人机构”指的是工地试验室母体检测机构，若母体检测机构不是独立法人，则填写其所属的法人机构。8一、工地试验室综合情况工地试验室名称 工程投资项目业主单位 联系人 电话项目情况工地试验室设立单位 联系人 电话等级及编号母体检测机构及法人机构名称 计量认证编 号法人代表 联系方式行政负责人 联系方式技术负责人 联系方式母体检测机构情况质量负责人 联系方式电话传真邮编工地试验室详细地址E-mail持试验
4、检测人员证书总人数持试验检测工程师证书人数工地试验室情况相关专业高级职称人数试验检测用房总面积（m 2）工地试验室授权业务范围9二、工地试验室试验检测业务范围表第 页 共 页序号 试验检测项目及参数 采用的试验检测方法和 标准（名称/编号） 所用主要仪器设备名称 设备编号 主要操作人员 备注注：按照委托合同约定及检测机构授权范围填写。10三、工地试验室授权负责人简历姓名 性别 出生日期学历 职称 从事试验检测工作年限试验检测师证书编号工作单位及职务照 片本人主要试验检测工作经历和业绩本人签名：11四、工地试验室在岗人员一览表序号 姓名 性别 出生年月 学历和专业 职称 检测人员证书 编号 从事
5、试验检测年限12五、工地试验室试验检测仪器设备一览表设备编号 设备名称 型号规格 生产厂家购置日期单价（元） 量程或规格 准确度 检定/校准周期 检定/校准单位最近检定/校准日期 保管人 备注13六、相关资料1、工地试验室设立授权书；2、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件；3、工地试验室授权负责人的聘用证明；3、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书复印件；4、母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有） 。14七、备案意见母体检测机构意见 （公章）年 月 日项目建设单位意见 （公章）年 月 日备案质监机构意见（公章）年 月 日备 注1516公路建设项目施工单位工程质
6、量责任登记表项目名称： 合同段号： 签章：单位名称 承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人 在岗时间 承担质量责任内容 责任人签字姓名法定代表人 身份证号姓名单位主管负责人 身份证号姓名身份证号单位技术 负责人职称及证书编号姓名身份证号职称及证书编号项目经理执业资格及证书编号姓名身份证号职称及证书编号项目副经理执业资格及证书编号姓名身份证号项目技术 负责人职称及证书编号姓名身份证号项目部门 负责人职称及证书编号姓名身份证号各专业工 程师职称及证书编号姓名身份证号分包责任 人职称及证书编号姓名身份证号工序负责 人职称及证书编号姓名身份证号班组长职称及证书编号监理单位初审意见 签字： 盖章： 年
7、 月 日项目法人审核意见 签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由施工单位填报，内容可增加。如有分包工程（专业分包或劳务分包） ，施工单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。17公路建设项目专业分包单位工程质量责任登记表项目名称： 合同段号： 签章：单位名称 承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人 在岗时间 承担质量责任内容 责任人签字姓名法定代表人 身份证号姓名单位主管负责人 身份证号姓名身份证号职称及证书编号单位技术负责人执业资格及证书编号姓名身份证号职称及证书编号项目负责人执业资格及证书编号姓名身份证号职称及证书编号项目技术负责人执业资格及证书编号姓名身份证号职称及证书编号各专业工程师执业资格及证书编号总包单位确认意见签字： 盖章： 年 月 日监理单位初审意见 签字： 盖章： 年 月 日项目法人审核意见 签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由各专业分包单位分别填报。填表人为施工分包单位时需监理单位初审。内容可增加。
