1、痹症（腰椎间盘突出症）的中医诊疗方案【定 义】因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出压迫或刺激神经根、马尾神经，而引起以腰腿痛为主要表现的疾病，中医称为偏痹。常见于 L45 及 L5S1 间隙。【病 因】1、传统医学：中医学 认为：气血、经络与脏腑功能的失调和腰痛的发生有密切的关系，引发本病的原因，l 是外伤；2 是劳损；3 是肾气不足、精气衰微、筋脉失养；4 为风、寒、湿、热之邪流注经络，使经络困阻，气滞血瘀，不通则痛。灵枢百病始生： “是故虚邪之中人也 留而不去则传舍于输，在输之时，六经不通，四肢则肢节痛腰脊乃强。” 诸病源候论 腰脚 疼痛 候：“肾气不足，受风邪之所为也，劳伤则肾虚，虚则受
2、于风冷，风冷与正气交争，故腰脚痛。”2、现代医学：内因： 、间盘先天发育异常。、间盘 退变髓核含水量减少，弹性和抗负荷能力减退。外因： 、一次 较重的外伤。、反复多次 轻度外伤，积累性损伤。、寒冷刺激。【病理变化】l、突出前期髓核瘢痕 样结缔组织，变性纤维环反复损伤、变薄、产生裂隙，病人可有腰部不适或疼痛，无放射性下肢痛。2、突出期神经根 发生急性创伤性炎症反应，充血、水肿、变粗和极度敏感。3、突出晚期、突出物纤维化、钙化。、椎间盘整个变性，纤维环皱缩，椎体上下面骨质硬化，边缘骨质增生，形成骨赘。、神经根发生粘连 、变性、萎缩，其支配区运动、感觉丧失。、黄韧带肥厚为继发 病变。、椎间关节退变与
3、增生，因间盘突出后，椎间隙变窄，椎间关节代偿性负荷增加。、继发性椎管狭窄。【分 类】根据突出的方向和部位分类：1、旁侧型突出：突出物位于间盘的后外侧，压迫神经根，引起放射性腿痛。、根肩型：突出物位于神经根的外前方（肩部），将神经根向后内侧挤压，脊柱多向健侧弯，向患侧突。、根腋型：突出物位于神经根的内前方（腋部），将神经根向后外侧挤压脊柱多向患侧弯，向健侧突。、根前型：突出物位于神经根的前方，将神经根向后侧挤压，脊柱生理前突消失，前后活动均受限，多无侧弯畸形。2、中央型突出：、偏中央型：偏于一侧，主要 压迫一侧神经根及马尾神经或两侧均受压，但一侧较轻，一侧较重。、正中央型：位于正中央， 压迫两侧
4、神经根和马尾神经。大小便功能障碍，鞍区感觉障碍。【临床表现】 一、症状与体征1、腰痛与放射性腿痛 特点： 、根性放射痛。 、疼痛与腹压有关。 、疼痛与活动、体位有明显关系。2、跛行：患肢不能正常迈步及负重，常需扶拐行走。3、腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限。4、棘突间旁侧压痛与放射痛。5、神经功能损害。、运动：受累神经 所支配的肌肉发生萎缩。、感觉：受累神经 根分布区可出现感觉 过敏、减退或消失。、反射： L4 一 5 胫后肌 ，L5 一 S1 跟腱，L3 一 4 膝。二、常用检查方法及体征1、直腿抬高试验2、直腿抬高加强试验3、屈颈试验三、辅助检查1、X 线检查：腰椎正侧位片、腰椎外形改变： 侧
5、弯畸形，生理前凸减少或消失，严重可后凸。、椎间隙宽度改变 ：椎间隙可变窄， 间盘退变。、椎体前后上下缘 骨质增生，呈唇 样突出。、小关节突增生肥大硬化； 为间盘退变或突出的继发变化。2、CT可清楚地 显示间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况。3、MRI可更细 致地显示间盘、神经根及其神经周围的硬膜囊外脂肪等组织。【诊 断】 一、需解决的问题1、肯定腰腿痛确系由间盘突出症引起、确实能识别和排除结核、 肿瘤、脊椎滑脱、脊椎裂等疾患。2、确定突出的平面，明确定位。3、确定突出的类型。4、有无合并疾病的存在、椎管狭
6、窄、滑脱。二、诊断要点1、有腰部外伤、劳损或感受风寒史，多数有慢性腰痛史。2、腰痛合并下肢放射痛，放射至小腿或足，腹压增加疼痛加重。3、棘突间有明显压痛点，同时向下肢放射。直腿抬高及加强试验阳性。4、下肢受累神经支配区域的感觉、运动及反射改变。病程长者可出现肌萎缩。5、X 线片排除腰椎其他病变。CT 显示间盘突出的部位及程度。【鉴别诊断】1、骶髂关节劳损：无明 显放射痛，无肌力、感觉及反射改变，压痛点在骶髂关节，不在棘突旁。2、梨状肌综合征：臀部压痛、臀肌萎缩、无棘突压痛、梨状肌 紧张。3、腰椎结核：结核症状：低热、盗汗、消瘦、血沉加快， X 线片骨质破坏、椎间隙变窄。4、椎管肿瘤：椎管内、椎
7、管外肿瘤，渐进加重，与腰部活 动无关，休息也不能缓解，MRI 可鉴别。5、腰椎管狭窄：间歇性跛行、弯腰痛缓、症状多、体征少。【治 疗】保守治疗1、适应症：（1）、初次发作，或病程短者。（2）、病程较长，但症状体征较轻者。（3）、经影像学检查突出物较小。（4）、不能施行或不同意手术者。2、方法：（l）、理筋手法：牵引按 压法、颤腰法、斜扳法。（2）、固定方法：绝对卧硬板床休息，大小便均不应坐立，23 周后在腰围保护下下床活动。（3）、骨盆牵引：用于初次发作及反复发作的急性期。（4）、练功活动：飞燕点水、仰卧搭桥、五点支撑法等。（5）、药物治疗： 辩证 施治a、 肝 肾亏虚型 ：腰腿酸痛、膝软无力
8、，劳累后更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色无华、手足不温、少气懒言、腰腿发凉，舌淡、苔薄白、脉沉细，治宜温补肾阳，方用右归丸或补肾壮筋汤加减。偏阴虚者面色潮红、咽干喉噪、倦怠无力、心烦失眠、多梦、舌红少苦，脉细数，治宜滋补肾阴，方用四物汤合左归丸。b、 外邪侵袭型：偏寒湿者腰部冷痛、重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒加重，肢体发凉，舌淡苔白，脉沉紧，治宜散寒除湿，温经通络，方用羌活胜湿汤或独活寄生汤加减。偏湿热者腰腿灼痛，腿软无力，遇热或雨天加重，恶热，口渴不欲饮，小便短赤，苔黄腻，脉濡数，治 宜清热除湿，方用二妙散加减。c、气滞血瘀型：腰腿刺痛，痛有定处，拒按，日轻夜重，腰部板硬，俯仰转侧不利，舌质
9、暗，脉弦紧。治宜行气活血，化瘀通络，方用血府逐瘀汤加减。、中成 药 可给 内服腰痛宁、祛风止痛胶囊，静点丹参注射液或川芎嗪注射液等活血化瘀类药物。、外用 药 局部中药热敷，外用奇正炎痛贴膏等。、西 药 症状轻者可用芬必得等；症状严重者，可采用脱水疗法（20%甘露醇 250 毫升一日一次静点，连用三天后停药）。（6）、针灸疗法：常用肾俞、环跳、承扶、殷门、委中、阳陵泉、后溪、太冲，每次选用 35 个穴位。（7）、针刀治疗：主要采取针刀松解，配合相应的手法，在严格选择适用症的前提下（除外急性马尾综合征，游离性椎间盘突出症），均能取得较好疗效。本疗法对外科手术后复发病例，尤其对术后软组织粘连致卡压症
10、状明显者均能取得满意疗效。1）、椎间孔扩大术：腰椎小关节是椎间孔的后壁，椎间盘突出时，多伴有小关节囊肥厚、肿胀引起椎间孔狭窄而卡压神经根。根据病变节段对病变小关节进行纵向切割，刺透关节囊达关节突 2-3 刀出 针。2）、椎间孔松解术：、腰椎间孔外口松解 术患者仰卧，腹下垫枕，皮肤无菌消毒后，选择病变节段的下腰椎横突定点，测深度，将针退回至皮下，向内侧倾斜 30 度，达到原针深度 2 倍到达骨面（横突体），再将针刀滑到横突上缘，压低针尾，与皮肤成 10-15 度的角，徐徐向内进针，可沿横突上缘，椎弓根上缘进入椎间孔下壁，针刀刀口线与椎弓根上缘平行向外自内依次切割 2-3 刀，切割深度不超过 3，
11、再调整针刀方向，与椎间孔后壁平行，沿上关节突向上而下剥离 2 刀，出针。注意：在进行针刀操作时，不要让针刀离开骨面，以免损伤神经根和椎间动静脉。、腰椎间孔内松解 术：适用于 L4-5、L5-S1 病变间隙。仰卧腹下垫枕，皮肤无菌消毒，找准病变节段椎间小关节下缘与上关节突内缘交点，针进入皮下后，针体向外斜 5 度，缓慢进针，遇骨质即为上关节突，再沿骨面进针，可触及黄韧带，刀下有柔韧感，徐徐进针，有阻力消失感和落空感时，进入硬膜外间隙的侧隐窝，退回针刀，沿黄韧带切割 2 刀，稍退针刀 2，压低针柄，使针刀口线与上关节突前缘平行并紧紧贴住骨面，再向外侧进针 3-5，松解椎间孔内口。3） 相关几个部位
12、的松解术：、棘突间点松解术 ：一般在病变椎间上下两个椎间棘突间，体位与椎间松解孔术一样，皮肤无菌消毒后，针刀口线与脊椎纵轴平行，快速进针到皮下，再缓缓进针，针尖穿过棘上韧带，有明显落空感时，刀锋穿过棘上韧带达棘间韧带深度，使针柄向头侧倾斜 30-45 度，向下往棘突的上缘推进，达骨面，调转刀口线 90 度，沿下位棘突的上缘骨面铲剥 2-3 刀，绝不要离开骨面，使针刀纵行疏通，横向剥离，刀下有松动感时出针。、横突肌点：针刀口线与脊椎纵轴平行并垂直于皮肤，快速进针于皮下，达横突骨面，调转刀口线 90 度，与横突平行，沿骨面切割横突间韧带 3-5 刀，深度与横突骨缘相同约 3-5左右，先从横突外侧再
13、向内侧依次切割至横突根部。、梨状肌下孔点：大多腰间盘突出症病人伴有患侧坐骨神经痛，此时，患者仰卧位，皮肤消毒后，针刀垂直刺入皮下，然后缓慢进针，并随时询问病人是否有向下肢串麻样感或电击样感，如有立即停止进针，并慢慢退针 10左右，再将针尖向外侧移动数毫米后，再试探推进 10左右，直至局部出现酸胀感时慢慢将针刀做横向、纵向剥离，如针下有柔韧感结节，可切 1-2 刀，使刀下有松动感为止。、腓总神经卡压点：部分病人患侧的下肢小腿外侧出现麻木感时，可松解腓总神经卡压点，一般在腓骨头、颈交界点，腓骨头尖部或腓骨头外侧 点为卡压点。针刀松解一般使用针刀口线与腓总神经平行，与小腿纵轴成 45 度，针体与皮肤
14、垂直达骨面，铲剥骨长肌起始腱 2-3 刀，有松动感时出针。带刃针具松懈的目的：一方面通过针刺经络的作用，达到疏通经络、调和气血的目的。另一方面，有外科手术的作用，即松解粘连、铲除疤痕，使卡压的神经得到解除，使症状缓解和消失。同时，通过对相关关节的关节囊、韧带的松懈，给松懈术后进一步手法整复提供良好的基础。（8）手法整复通过斜扳法、对抗牵引下复位法、脊椎旋转复位法等手法，可使椎间隙增宽，减少椎间盘受压，或是受压的神经根解除卡压，突出的髓核虽然很难复位，但实践证明，病人临床症状可明显减轻或消失，如在针刀松懈术后再配合手法整复将会收到更加满意的疗效。手术治疗适应症：（1）、至少三个月的严格非手术治疗
15、无效者。（2）、有不完全性 截瘫症状者。（3）、合并脊柱滑脱者。（4）、其他原因不能进行非手术治疗者，但必须影像学上证实有明确的突出物压迫神经根。【疗效评价】临床治愈：腰腿疼痛及相关症状消失，直腿抬高试验阴性，恢复正常工作。显效：腰腿疼痛及相关症状基本消失，直腿抬高试验阴性，基本恢复正常工作。好转：腰腿疼痛及相关症状减轻，直腿抬高试验可疑阳性，部分恢复工作，但停药后有复发。无效：腰腿疼及相关症状体征无改善，直腿抬高试验阳性，或者加重。【难点分析】1. 急性患者疼痛剧烈，保守治疗效果不理想，患者右不愿接受手术治疗，不得不采取硬膜外留置止疼泵。2.部分患者出院后短期内较易复发，康复期预防复发的手段较少，应对此方面开展专项研究。
