人本位护理2010.ppt

1、医院人本位护理,理念、内容、实施、行为示范 2010年,张中南 简介（一）,陆军192师侦察连 班长（1968-1973） 第46野战医院 护士 第四军医大学 毕业 沈阳军区总医院 住院医师 第二军医大学 硕士、博士 上海长征医院骨科 主治医师、讲师,美国阿肯色州阿诺德骨科中心进修关节外科 1996年通过美国医生执照考试 美国阿肯色州大学客座教授,研究生院导师 美国阿肯色州骨科研究所所长 美国圣.乔斯夫医院进修医院管理 美国WZ公司CEO 美国史赛克、捷迈、施乐辉、瑞士普鲁士公司顾问,张中南 简介（二）,南京医科大学教授,博导 江苏省人民医院骨关节外科 主任 山东济宁医学院 教授 上海长航医院

2、 院长 保定骨关节外科医院 院长 北京慧忠医院关节外科 主任 江苏省政府友谊奖（突出贡献外国专家） 江苏省委政策咨询专家,中国医院院长杂志 常务编委 清华大学经管学院医疗管理研究中心学术委员会 委员 清华大学继续教育学院医药卫生研究与培训顾问 中共卫生部党校、国家卫生部干部培训中心 特聘教授 国家医改政策课题组成员 中国千嘉医疗研究中心 研究员 江苏省人民医院管理顾问 山东济宁医学院附属医院管理顾问 重庆市巴南区人民医院管理顾问 名誉院长 广东普宁市人民医院 管理顾问 名誉院长,管理、内训、咨询、或督导的医院,三级医院： 山东济宁医学院附属医院 江苏省人民医院 江苏省肿瘤医院 江苏省直机关医院

3、 南京市儿童医院 南京医科大学二附院 苏州医学院附属一院 北京中国空军总医院 北京中国民航总医院 天津254医院 山东泰安88陆军医院 包头市中心医院 呼和浩特253医院 河北邢台三院,二级医院： 上海长航医院 保定国际关节外科医院 重庆沙坪坝区人民医院 重庆大足县人民医院 重庆丰都县人民医院 重庆巴南区人民医院 重庆南同矿务局总医院 成都江由903医院 江苏江阴市人民医院 江苏淮安市人民医院 江苏常州市中医院 江苏句容县人民医院 江苏溧水县人民医院 广东普宁市人民医院 广东省江门市中医院 广东省揭阳中医院 河南洛阳第四人民医院 河北省香河县人民医院 河北定州人民医院 包头医学院二附院 上海奉

4、贤区人民医院,张中南 简介（三）,国际关节镜协会 会员 国际膝关节学会 会员 国际关节镜、膝关节、和运动医学学会 创始会员 1988年3月-“环锯法治疗半月板无血运区损伤” 一文获国际“理查德、欧考那”奖。为该奖的唯一亚州获得者 专利：长管骨骨折复位手术机器人年月日获美国专利专利号：，,张中南 简介（四）,关节外科讲课： 北京人民医院 北京协和医院 北京301医院 上海长征医院 天津骨科医院 香港威尔士亲王医院 上海骨科学会 广州骨科学会 沈阳骨科学会 南京骨科学会 大连骨科学会 福州骨科学会 新疆骨科学会 沈阳骨科学会 大连骨科学会 青岛医学院 北京全国人工关节学习班 上海全国关节外科学习班

5、 西安中华骨科学会年会大会第一名正式发言 上海97关节外科研讨会,手术教学示范： 上海第二军医大学长征医院 上 海二医大第九人民医院 天津骨科医院 沈阳军区总医院 福州军区总医院 广州一军大南方医院 南京大学医学院鼓楼医院 济南山东省千佛山医 院 新疆医学院一附院 青岛医学院一附院 广州医学院附属人民医院 浙江省中医院 大连医学院一附院 大连市中心医院 大连友谊医院 大连市210医院 武汉骨科医院 保定市第二人民医院 北京市复兴医院 北京市冶金医院 天津大港石化医院,医疗现状： 医疗规模和医患纠纷不断增加,病人需求： 快点治好病 千万别出事 少花冤枉钱 把我当人待,医疗现状： 治疗效果较差 医

6、疗并发症多 大量过度治疗 服务态度糟糕,医疗总量快速拉升 医疗品质 WHO 144位 医改的主因,内容现状 现在护理状况,陪护家属或护工-病人反应的一线观察、判断、处理者 护士主要实施治疗处置和晚期观察-中国特色？ 缺乏生活护理、心理护理、早期观察 专业化低、失误多 No Nursing ？!,定义和概念 护理,Nursing： 照顾 保护,发展史： 1800后产生 1910年后外国传教士引入中国 普通生活照顾和执行医嘱 专业化生活照顾、治疗处置、心理护理、健康教育、护理诊断、康复,定义和概念 定义,ANA-1980 判断和处理 人类对自身存在的或潜在的健康问题的反应 低血色素反应 应激性溃疡

7、反应 绝望反应 强调行为过程,整体护理-Holistic Care 人的整体性、系统性（全人照顾） 人在不同时期有不同的需求（个体性、特殊性） 人的社会性，考虑到家庭和社会（服务对象的系统性） 强调内容范围,在治疗疾病的过程中高度关注病人，观察判断处理疾病反应；尽量满足和缓解疾病和治疗过程给病人在情感、心理、功能等整体方面带来的个性化的需求和改变,过程、行为、范围、内容 全面反映了医院护理的内在规律 来自病人的需求 来自医疗的特性,定义和概念 医院人本位护理,医疗特性,治疗的双向性 病人的感受性 个体的差异性 经验的局限性 疾病的多变性,医疗特性 治疗的双向性,好转痊愈作用 风险副作用： 任何

8、对病人的医疗行为都有潜在副作用或风险 对病人无好转痊愈作用的医疗行为会带来风险副作用,鱼肝油致残 输液反应 用错药物 滥用抗生素 卧床并发症,医疗特性 个体的差异性,个体差异：65亿人中不存在两个完全一样的人 诊治规范-医生的经验-病例数量 病例数量与正确率成正比 必须来自大样本病例 样本病例数永远70亿,医疗特性 经验的局限性,1+1经常不等于2(脚气） 所有的诊断依据和治疗规范正确率和有效率100% (阿斯匹林） 诊治规范的固有误差大于15%,减少诊治规范的固有误差 依靠证据 参考理论 骨折愈合（例） 教科书：一般3个月 判断治疗：一般vs个别 证据： 局部压痛 纵轴叩击痛 X线影像,医疗

9、特性 病人的感受性,病人对医院和医护人员的信任和满意度主要来自 就医的感受 而不是 对技术的分析和判断,痛苦 疾病、诊治* 恢复速度* 功能 生活、工作、社会* 尊重、方便、温馨,医疗特性 疾病的多变性,流感 手术后 任何时间出现危险 每时每刻如履薄冰,医疗特性 不确定性-医疗风险的来源,治疗的双向性 病人的感受性 个体的差异性 经验的局限性 疾病的多变性 生命不可重复-不能起死回生、终身残疾 要求：小于百万分之一 （0.000001）%！,安 全,继发伤病,观察诊断,治疗处置,效果 感受,原发伤病,好转,恶化,好转,恶化,功能减退,痛苦焦虑,医疗实践路线图,减少医疗不确定性 人本位护理,组成

10、,观察诊断 生活护理 治疗处置 心理护理 病人教育,实施生活护理中的常见问题1,为什么要由护士为病人做生活护理而不是家属或护工？,内容确保医疗安全的整体护理 生活护理内容和道德评价,洗头，洗脚，擦身 剪指甲 喂饭，喂水 大小便 翻身，扣背 能做-鼓励自做-身心快速康复 不能做-护士做 帮助vs伺候 善事vs奢侈,内容确保医疗安全的整体护理 生活护理的作用1-心理护理,定义-缓解疾病引发的焦虑、紧张、恐惧心情 病人感觉舒适、方便 增加对医护的信任和依赖,内容确保医疗安全的整体护理 生活护理的作用2-护理诊断,洗脚-肿胀-深静脉血拴早期 擦身-出血点-过敏性紫癜早期 表情食欲差-胃痛-应激性溃疡早

11、期,内容确保医疗安全的整体护理 护理诊断,目的： 早期、及时、动态、全面地采集证据、发现问题 定义： 判断病人精神、表情、食欲、睡眠、功能、身体外观等反应,途径： 治疗处置 病人教育 生活护理 心理护理 作用意义： 发现医疗误差 预防并发症 医疗安全的基本保障,内容确保医疗安全的整体护理 生活护理要求- 高度专业化医疗知识,程度判断： 因人而异-疼痛敏感度 因病而异-膝关节手术与髋关节手术 因时而异-当天、第四天、两周、三周,确保安全： 全面掌握疾病 熟悉操作常规 髋关节置换术后脱位 面部拉皮整容手术死亡,内容确保医疗安全的整体护理 治疗处置,内容： 注射 输液 服药 测血压、脉搏、体温、呼吸

12、 吸氧 吸痰 其它,护理诊断：观察病人反应 心理护理： 转移注意力 有效沟通交流 危机处理优先顺序：安全治疗处置服务,内容确保医疗安全的整体护理 病人教育,时间： 住院前 住院后 治疗手术前 治疗手术后 出院前,要求： 全面 个性化 释疑 确认 报告未解问题 了解身体、心理、社会反应-护理诊断 语言通俗 自然 亲和,内容确保医疗安全的整体护理 心理护理,定义： 缓解疾病引发的焦虑、紧张、恐惧等情绪 途径: 生活护理 治疗处置 病人教育,要求: 和蔼-表情 耐心-重复不烦 关心-嘘寒问暖 全力帮助-可能方法 转移注意力 目标： 不同性格、性别、年龄、疾病、地位、文化、宗教的人都满意,内容相关 密

13、切及时观察和监护病人,护士在呼叫后30秒内到达 每个病区配备监护仪 大手术后ICU监护两昼夜 小手术后连续心电监护4小时 有可疑重症表现时立即连续心电监护,内容相关 注意病人的表情,身心状态综合表现 诊断的最早证据 愉快-身体精神良好 痛苦-身体和/或精神有问题 萎靡-身体和/或精神有严重问题,内容相关 表情评分,内容相关 全力快速减少痛苦,“生病手术那有不痛的,忍着吧!” 手术后伤口疼痛 精神痛苦 心率快，食欲差-并发症 15分钟内镇痛 鼓励病人疼痛时立即告诉医护人员 早期用药和监护-预防减少镇痛并发症,内容 服务,以病人的感受为主导 尊重 方便 温馨,内容服务 尊重,最大限度地减少病人裸露

14、 检查治疗谈话要因人而异 进屋前敲门 目光交流 不在公共场所谈论病人的病情,内容服务尊重 最大限度减少病人身体裸露,羞耻心人皆有之 裸露必要性 最短时间 最大覆盖 镇静催眠 无关者回避 活动前系好衣裤,内容服务尊重 最大限度减少病人裸露-围帘遮蔽,生活护理 注射、输液 理疗 病人需要时,内容服务尊重 不在电梯间等公共场所 谈论病人的病情,说者无心听者有意 保护隐私 防止纠纷 树立形象,内容服务尊重 沟通交流要因人而异,服从型-What, How 参与型-What, Why 领导型-Why, How 老年人，儿童，有恐惧烦躁紧张情绪的病人-哄 说话时面对有理解反应能力的少年儿童, 而不是家长,内

15、容服务尊重 进屋前敲门,病房是病人的住房 尊重病人的住房权 给病人一个反应的机会,内容服务尊重 目光交流,自信 坦诚 信任 观察,内容服务 方便,软件： 门卫导医 动手帮助行动不便的病人穿衣,穿鞋,站立或行走,硬件： 配餐间 增加马桶高度,内容服务方便 导医,内容vs形式 和蔼 主动 搀扶 耐心 解决问题,内容服务方便 增加马桶高度,内容服务 温馨-愉悦的感觉,颜色 地面 壁画 安静环境 柔和的灯光 夜灯 植物花草,内容服务温馨 适合病人的颜色,要求 清爽 柔和 简洁 明快,淡绿 淡灰 淡蓝 淡粉（儿童）,内容服务温馨 适合病人的颜色-墙壁,内容服务温馨 适合病人的颜色-布帘,内容服务温馨 颜

16、色协调,内容服务温馨 适合病人的地面-PVC 有弹性，暖，防滑,内容服务温馨 瓷砖或大理石地面-冷，硬，易滑,内容服务温馨 艺术点缀-壁画,内容服务温馨 柔和的灯光-避免直射,内容服务温馨 安静整齐的环境,内容服务温馨 夜灯-减少干扰，方便起夜,内容服务温馨 阅读灯-不影响他人休息,内容服务温馨 植物花草-生命健康,内容 康复,定义 行为 治疗效果 医疗安全 实施要点,内容康复 康复的定义（WHO）,Rehabilitation-康复 词头re-重新 词干habilis-得到能力或适应 词尾ation-行为状态的结果 合成为rehabilitation：重新得到能力或适应正常社会生活,综合地、

17、协调地应用医学的、教育的、社会的、职业的方法，使病、伤、残者丧失的功能尽快地、最大可能地得到恢复和重建，使他们在体格上、精神上、社会上和经济上的能力得到尽可能的恢复，使他们重新走向生活，工作，和社会,内容康复 治疗效果,疾病痊愈 功能恢复-50%以上的效果 快速恢复生活、工作、和社会功能,运动员对比： NBA 乔丹、奥运赛跑冠军 李玲蔚、叶乔波 双侧股骨颈骨折,内容康复 医疗安全,卧床休息并发症 肌肉萎缩 骨质疏松 褥疮 深静脉血栓 肺炎 尿道感染,生与死：一个孙女的遗憾 发生率从30-100%降低到零 根本上解除了发生原因,内容康复 实施,早期 量化 整体 个性化 调动病人主动配合 加强病变

18、局部和全身的承受力 医生确定安全界限 出院 专职康复士 康复的组成和方式,内容确保医疗安全的整体护理效益 生活护理直接经济效益 （例）,江苏省、山东济宁市生活护理收费标准： 1级：90元/天 2级：60元/天 3级：30元/天,某科护士15人，月整体护理收费5万元，60%; 2000元/人 生活护理自费每天30-90元-值！ 10科 X 5万/月/科 X 12月=600万/月,内容效益 监护的直接经济效益 例：连续心电监护,某儿科每床每天 无监护：总费用150元；其中：药120元；毛利50元； 监护：650元、其中：药50元、监护和治疗560元/天、毛利600元 每天人均费用增加500元-药费

19、下降+毛利增加550元+治愈率高+并发症少、病人数增加 每月毛利增加： 660000元=550元/天/床x30天x40床,某院骨科患者监护每人： 每小时 12元 =特护3元+氧气2元+心电7元 每天毛利增加 288元 = 12元/小时x24小时 每月全科毛利增加13000元=12元/小时/人x20人x48小时+12元/小时/人x30人x4小时,内容康复 康复直接经济效益,某科40张床，每床每天收费80元 每月收入：96,000元=80元/天/床x30天x40床,内容实现疗效和安全最大化的康复 社会和经济效益,社会效益： 并发症降低-费用和成本低 恢复快-费用和成本低、满意度高 满意度明显提高-

20、病人数量增加,经济效益： 病人数量增加-总收入高 并发症低、恢复快-成本低 成本低、总收入高-利润高 某科40张床，每床每天收费80元 每月收入：96,000元=80元/天/床x30天x40床 10科= 1000万/年,人本位护理成功案例,北京亚运村慧忠医院 1999 河北保定关节外科医院 2001 上海长航医院骨科 2003-2009 江苏省人民医院骨科 2003-2009 山东济宁医学院附院 2007-2009 重庆沙坪坝人民医院妇产科 2008-2009 重庆巴南区人民医院 2009 哈尔滨市玛丽亚妇产医院 2010,效果 北京、保定、南京、上海、济宁骨关节医疗安全,例数 % 国际% 重

21、大并发症 0 0 1 死亡 0 0 0.5 下肢DVT 9 0.25 40 肺栓塞 0 0 20 肺炎 2 0.05 1.4 心肌梗塞 0 0 1 感染(1个月内) 1 0.04 0.1 药比 8 10,成功的启示,人本位护理 现行环境中的局部能够实现 未来改革的方向和必然趋势,实施,步骤： 启动 培训、统一认识 调查分析 设定目标和责权利 制定制度规范 培训-掌握规范 考核-引导约束 验证-达到目标 推广 要求,范围： 全院 科室试点,实施步骤 启动,医护全员培训 调查分析-查房 确定护士长 竞聘上岗 必要的设备和装修 建立监护室 制定目标责权利,实施步骤制定制度规范 制度,人本位护理 以服

22、务对象的评价为导向的考核 多劳多得的分配,人本位护理的实施规范,根据诊断和医嘱确定 治疗处置、健康教育、生活和心理护理的实施方案 护理中动态观察评估的项目： 功能：生活、运动、反应 痛苦：表情、精神 病情：症状、体征、检查 时间： 起始和间隔,根据动态观察评估的结果早期发现并报告 原发和继发疾病的变化 治疗效果 医疗误差 副作用 案例：,实施步骤制定制度规范 观察处理规范,注意病人的表情-表情评分、报告 全力快速解除痛苦-15分钟、表达、表情、监护、早期,实施步骤制定制度规范 观察评估实施规范,实施路径-生活护理、治疗巡回、健康教育 巡视频率-诊断、医嘱、评估结果 观察项目-共性和差异 观察能

23、力-训练、考试、医护查房 关注程度-目标责任、奖惩,实施步骤制定制度规范 生活护理规范,单髋、单膝手术病人：取下吊环，嘱病人曲起健侧膝关节，护士要向病人讲：“您双手拉上边的吊环，健侧脚用劲，我托起您的腰，把臀部抬起来，我把便器放下去，好吗？”边说边用一手托住腰部，与病人同时用力，另一手迅速放入大便器于病人臀下,男性不能自理病人协助将尿壶放好“我帮您放好尿壶，”女性不能自理病人一手持尿壶至于其会阴处，先将尿壶口下端与病人会阴对接紧密，再将尿壶口对准尿道口：“我帮您放好尿壶，您放心地解”,实施步骤制定制度规范 心理护理规范,在穿刺前要分散病人注意力：“您今天早餐（午餐、晚餐）吃的是什么？/您家住在

24、哪儿？”,为病人整理床单位和床头桌时：“如您不介意我帮您把您的东西整理一下好吗？您的* *（病人的物品）放在这里可以吗？谢谢！”,实施步骤制定制度规范 康复规范,膝关节置换术前： 指导患者如何使用助行器、拐杖，为术后下地做好准备工作。 指导患者术后康复锻炼的动作：如肌肉等长收缩、直腿抬高、膝关节屈伸训练等 测量患者的大、小腿围度，关节活动度，如患者有内翻或外翻畸形时，要测量内翻以及外翻的度数。 根据医生的医嘱，对于一些膝关节伸直不能达到0，或有内、外翻畸形的患者，可在术前给予纠正。 教会患者术后如何上、下床。 向患者解释术后康复的目的，安排患者向同类手术患者了解术后康复情况，加深患者对康复锻炼

25、的了解，消除其紧张心理。,膝关节置换术后： 在患者术后第一天，协助患者（带保护制具）使用助行器下地站立行走。 术后每天都要协助患者下地行走，如患者可完成直腿抬高，下地时不使用膝关节保护制具。 患者在术后前三天使用助行器、三天后使用拐杖行走。 患者在锻炼中疼痛明显或加剧，暂停锻炼，及时报告医生。 患者患肢肿胀明显及时报告医生，再根据医生医嘱，调整康复锻炼。 向患者讲解康复锻炼的重要性，使患者能主动配合锻炼。 患者肌肉力量恢复较好时，可指导患者脱拐行走。 在术后三周，可指导患者进行上、下楼梯，跑、跳、下蹲练习。,实施步骤 培训-掌握规范和专业,纠正理念-讲课、参观、讨论 了解规范-讲课、看书、考试

26、 行为训练-示范、练习、反复 专业学习-医护查房、讲课、病例教学,实施步骤 考核 奖-行为引导,受到病人、医生表扬一次奖励10元，二次或二次以上奖励30-50元；特别出色者给予通报嘉奖。 及时弥补和解决护理工作出现的重大问题，避免发生给病人造成不良影响，奖励20-100元。 严格执行各项护理常规及各项规章制度、护理文件书写符合要求、全月无差错，奖励20元。,做本职工作范围以外的事，只要病人满意，对医院各项工作有利奖励5-20元，特别突出者给予通报表扬，奖励50-100元。连续六个月病人满意率100%，无差错事故发生；及时发现病情变化并报告医生，对预防严重并发症有贡献；对护理工作提出合理化建议，

27、使护理工作得到改进和提高；符合上述任一情况，给予通报表扬，并给予奖励300-500元。,实施步骤 考核 惩-行为约束,对生活不能自理或自理困难病人不能定时洗头或洗头后造成衣服湿每人次扣2元，没有及时更换，每人次扣发奖金5元。 未按规定要求术后每三天洗头擦澡一次，夏天每天擦澡一次（除病人拒绝外）每人次扣3元。,病例抽查考试中：未能按照人本位护理路径要求回答问题一次扣发奖金20元；路径操作失误扣发奖金40元。,实施步骤 六亲不认的奖惩- 现代管理者的心态,奖励业绩优异者-鼓励引导员工努力实现高标准的目标-符合病人，自身，和所有员工的利益 违章-损害病人利益-损害所有员工利益 不惩罚违章人-不能实现

28、目标责任-不称职-得罪目标责任制的上级-失去职务-损害自身的利益 不惩罚违章人-得罪病人和所有不违章的员工 为了大多数人和自身的利益必须损害违章人的利益！,实施生活护理中的常见问题2,护理人员不够怎么办？ 生活护理做起来了不能持久怎么办？,实施 人本位护理 系统管理问题和解决方案,人手不够、不能持久绝对 人数： 床护比 0.38-0.4 成本/收入： 人力成本 风险成本 病人总量 监护、康复、生护 物价准入： 生护收费- 江苏、山东济宁、重庆 奖金提成比例： 康复和生护 60%相对 专业化能力： 规范、培训、监督、考核 积极性： 分配、收入 排班： 按病人安全和生活需求动态设计 护理记录： 简

29、化、表格化、量化、动态化、可读性高、诊断作用大 临床路径： 医生减少过度治疗 床位使用率： 100%以下 餐饮： 病房送餐；优质服务,实施步骤启动制定目标责权利 护士长绩效考核（例）,责任目标： 病人对护理服务满意度100% 病人对护理技术满意度98% 重大并发症早发现率100% 考核： 任何一项目标责任未达到扣50%岗位津贴 有两项未达到解除职务 头半年只考核不扣津贴,权力： 副护士长、护士、保洁员任免、分配、奖罚权 收入： 基本工资：国家标准 管理岗位津贴（按科室奖金比例）,实施步骤制定制度规范 护士绩效考核,每月护理奖金J划分方法： 过去一年 护士总奖金/科室总奖金=护士奖金比例Jb J

30、=现在科室总奖金 x Jb 护士长岗位津贴Jg可从科室总奖金或护士总奖金Jz中按比例提取 生活护理收费60%为护理提成St 护士总奖金Jz=J + St -Jg,每个护士: 计时评质奖金制 计时奖金H =Jz/总小时 x 每个护士实际工作小时数 质量评分Q(满分1.0)： 病人满意度Sp(满分0.5) 医生满意度Sd(满分0.1) 规范考核E(满分0.3) 考试成绩T(满分0.1) Q=Sp+Sd+E+T 实际奖金：H x Q,实施步骤制定制度规范 激励原则,护士的利益与病人的利益发生冲突时-服从病人利益 从满足病人利益为中心考核护士 资历和学历只决定固定工资水平 业绩决定奖金水平 奖金比例明

31、显大于固定工资比例,不封顶,实施步骤制定制度规范 病人满意度调查表-护理,实施步骤制定制度规范 医生满意度调查表-护士,实施步骤制定制度规范 护士间满意度调查表,护理记录比较,人本位医疗行为,病人、领导认可,收入增加 事业发展,实施步骤 反馈-熟悉理解,实施步骤 检查验证,达到目标 继续 不断提高目标 未达到目标 重新调查、分析原因、纠正偏差-直至达到目标 修正目标 反复循环,实施生活护理中的常见问题2,病人家属不愿意离开怎么办？ 及时率100% 加大巡视频率 病人对护理付费有意见怎么办？ 减免 提高专业水平,实施步骤 推广,试点成功科室示范培训 目标责任不断提升 坚持制度、原则、方向 规范和细节因院、因科、因人、因时而异 系统跟进改善,实施 要求,坚持： 3-6个月 重复 高密度监督考核 不降低标准 分配倾斜 逐渐提高收入 自觉行为,目的不是仅仅做好一个科室，而是推广到全院每一个科室 重点不是提高技术水平，而是建立整体护理和现代护理管理 医院全方位支持-系统改善-试点局部改善-系统改善,必须系统地解决 而不是仅做某一点,联系方法-张中南,电话：13564616088 电子邮件: ,谢谢,