1、西安白癜风医院周刊2009 年“医疗安全百日专项检查活动”护理质量与安全管理检查标准（总分 100 分）检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果1、健全护理管理组织体系 10（1）护理管理组织体系完善 3查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。副院长以上分管护理工作。实行院长领导下的护理部主任负责制。护理管理体制：护理部科护士长病区护士长负责制（三级医院） ，护理部病区护士长负责制（二级医院）一项不达标扣 1 分。护理部实行目标管理责任制； 护 理 部 有 年 度 工 作 计 划 、 季 安 排 、 月 重 点 及 年 度 工作 总 结 。缺 1 项扣 1 分结合管理体制，落实护理部科护
2、士长病区护士长负责制（三级医院） 、护理部病区护士长负责制（二级医院）考核制度，明确责任分工。分工不明确扣 1 分（2）护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。 4护理部有工作评价制度与程序等文件，有督查记录。查督查记录，随机查阅护士长记录。无记录不得分，不完善扣1 分。设立以业务副院长领导下的护理部主任为组长的护理质量管理委员会，护理单元有以科护士长、护士长为组长的三级或二级护理质量控制小组。无质量管理组织不得分；有组织未履行质控职责扣0.5 分；科室无质量控制小组扣 0.5 分；（3）设置护理质量管理委员会，进行护理质量管理。 3质量控制小组有具体监管制度，有专（兼备、 ）职人员开展质控
3、工作。随机抽查 2 个病区相关资料。无制度、未开展工作扣0.5 分。无质控记录扣 1分。2、护理人力资源管理 10落实护士条例等规定，严格护士执业准入管理。全部护士持有“护士执业证书”并注册，不得聘用无证护士上岗；护理人员梯队与结构合理，能满足质量保证。发现 1 人次无证上岗不得分，人员配置不合理酌情扣分。（1）根据医院等级与功能，合理配置护理人员。 4 制 定 特 殊 护 理 岗 位 （ 如 ： 急 诊 科 、 ICU 等 ） 人 员 准 无制度扣 1 分。西安白癜风医院周刊检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果入 制 度 。对各级各类护士资质、岗位技术能力有明确要求。有护士资质审核制
4、度与程序；建立个人技术考评档案，收集护士学历、执业证书、培训证明、继续教育学分证明等证明文件的复印件，存档备查。抽查相关证明文件和证书。1 人次不符合岗位要求扣0.5 分。加强重点专科如 ICU、CCU 岗位护士的专科培训。随机抽查。 1 人次不合格不得分（2）病区护理人员配置符合标准。 2病房护士与床位比至少 0.6:1，重点科室0.60.8:1，重症监护室护士与床位比 2.53:1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的 50%。查阅医院人事资料，核实护士数量与床位比。不达标不得分随机抽查病区护理人员配置。1 项不符合要求扣 1 分。（3）有紧急状态下护理人力资源调配方案。 2 查资料。 无预
5、案扣 2 分。（4）有各级各类护士在职培训计划。 2 有护士培训计划与实施记录。院内年培训率达100%，院外培训率15%，查有关资料。 无培训计划扣 1 分；1 项培训率不达标扣 0.5。3、健全护理工作制度、岗位职责和规程。 8（1）有健全的护理工作制度，岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册，并保证实施。3 随机抽查有关资料，查阅护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件或手册。 缺一项扣 1 分（2）护士知晓并落实护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。 3现场考核。基础护理合格率90%；危重患者护理合格率90%1 人次回答不全扣 0.5 分；1 人次操作不合格扣 1 分。（
6、3）各护理岗位护士明确岗位职责和工作标准 2 现场抽查 1 人次回答不全扣 0.5 分4、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。 13（1）落实基础护理质量评价标准。 2 查阅资料。基础护理合格率90%，查看记录。 无标准扣 1 分。基础护理合格率每下降 1%扣 1 分。西安白癜风医院周刊检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果（2）实施专科护理质量标准。 2护士掌握专科疾病护理常规，根据病情护理措施到位，能处理专科紧急情况。抽查手术科室和非手术科室，现场考核专科护理落实情况。1 项不符合要求扣 1 分。（3）建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体
7、现在持续改进的过程中。3有质量标准评价机制。每月对护理质量有检查、有分析、有评价、有改进措施与记录。查资料及工作记录。缺 1 项扣 1.5 分。按照病历书写基本规范（试行） 和山东省护理文书书写基本要求及格式（试行） 要求，书写护理病历。一处不合格扣 1 分（4）按照病历书写基本规范（试行） 进行护理文件书写，有定期的质量评价。 2护理部至少每季度组织一次质量评审。查资料。 酌情扣分。有 护理质量管理工作流程（重点是入院、出院、转科、转院、接送手术病人等工作程序） 。查资料及实地查看。无工作流程扣 1 分。有抢救及特殊事件报告处理制度，查资料及实地查看。 无制度扣 1 分。有输血反应应急预案与
8、处理程序、用药错误应急预案与处理程序、输液反应应急预案与处理程序和药物不良反应应急预案与处理程序。查预案，模拟紧急状况，查核护理应急预案的实施情况。缺 1 项预案扣 1 分，演练不合格扣 2 分。（5）有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。 5急救物品完好率 100%，有专人管理及交接班记录，药品、器材应做到定人管理、定位、定量、定期检查和维修；标签醒目，备有应急照明设备，随机抽查各种急救物品及交接记录。1 处不符合要求扣 1 分护理部有护理缺陷评定小组，有护理缺陷及护理差错事故定性标准，查护理差错、缺陷登记本。无组织扣 4 分；无标准扣2 分。发生差错事故时，处理上报及时；对差错有分析、
9、处理意见及防范措施。查相关资料未及时上报扣 1 分；无分析、无处理意见、无防范措施各扣 1 分。（6）有护理安全管理制度及措施；制定并实施护理缺陷报告和管理制度；完善专项护理质量管理制度；能够应对护理差错评审的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。5各科室建立护理缺陷登记本，每周有登记，每月 缺 1 次扣 1 分西安白癜风医院周刊检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果有讨论分析。抽查病区护理缺陷登记本，每周登记，每月讨论。护理部每年组织安全大检查4 次，并有记录。查护理部安全检查记录。 安全检查每少 1 次扣 1 分毒、麻、精、放类药品定量存放，专人负责，专柜专锁；用后及时记录并
10、补充，每天清点。抽查科室毒、麻、精、放类药品保管情况。管理不善酌情扣分，出现不良后果不得分压疮发生率为“0” ，不可避免发生的压疮应在压疮发生前上报护理部备案，并有处理措施。现场检查。发生可避免压疮不得分5、为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。 13制定人性化服务措施。查资料。 无措施扣 1 分（1）临床护理工作体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护。 2护理操作有创伤或涉及隐私时，应征得病人同意，并提供私密性良好的护理操作环境。现场查看相关设施，询问病人。1 处、1 人次不符合要求扣 0.5 分。（2）基础护理与等级护理的措施到位。 2 现场查看，随机询问病人，查阅运行病历。未实行
11、分级管理扣 5 分，基础护理与等级护理的措施 1 项未落实，或 1 个病人反映 1 项未落实扣 1 分。（3）护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。 1 严格执行查对制度，认真实施医嘱。 达不到要求不得分。（4）对实施围手术期护理的患者，有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。 2 查阅资料。 达不到要求扣 2 分。（5）提供适宜的康复和健康指导。 2向病人提供康复和健康指导：护理人员通过各种形式为病人提供健康教育（重点是服药指导、营养指导、康复训练等） 、口头宣教、健康处方、小册子、宣传栏等；有对需继续康复治疗的出院病人提供必要康复指导信息服务的制度与规范；护理人员知晓1 名病人反映护理
12、人员未进行相关疾病的健康教育扣 0.5 分，未提供出院指导扣 1 分，护士不知晓本专业的健康教育知识及行西安白癜风医院周刊检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果本专科健康教育知识，掌握行为训练方法。查相关资料，询问病人，抽查护士。为训练方法不得分。（6）各种医技检查护理措施到位。 2落实各项检查前的准备工作特殊检查及导致不适的检查，应事前详细说明与告知，由专人陪同检查。随机询问病人。1 人、1 处未落实扣 0.5分。（7）密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。 2 抽查危重病人护理记录。未能及时观察、记录患者病情变化酌情扣分。6、保证对危重症患者的护理质量。 10（1）对危重患者有护理
13、常规，措施具体，记录规范完整。 2有危重病人护理常规。查看资料。实施抢救，有相应的护理记录，记录规范完整。抽查病历。未制定危重病人护理常规、护理记录不及时或 1 处不符合要求扣 1 分。制定重点科室管理制度及质量考核标准，查看相关资料。无制度、质量标准扣 1 分。每月进行质量监控，持续改进护理服务质量，并有监控记录。查看相关资料。缺 1 次质量监控记录扣0.5 分。（2）护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化、新生儿病房等部门进行重点管理，定期检查、改进。2护士长知晓质量考核标准，按标准实施护理。抽考重点部门护士长。1 名护士长不熟悉质量考核标准扣 0.5 分。有监护仪保养制度和
14、操作规程。查看资料。 无保养制度及操作规程扣1 分。（3）能够保证监护仪的有效使用。 2 护士熟练掌握监护仪使用方法，能处理简单故障。抽查护士。1 人操作不熟练扣 0.5 分。（4）保证对危重患者实施安全的护理操作。 1 有对危重患者护理的操作流程与措施。查看相关管理制度。危重患者护理合格率90%无流程扣 1 分，无安全措施扣 1 分。对呼吸机严格按消毒技术规范要求进行消毒与灭菌。查看记录。 无消毒、灭菌记录扣 1 分（5）保证呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。 2 建立保养制度，定期对呼吸机进行保养，保证其能够正常工作。随机抽查呼吸机保养记录，检查其能否正常工作。无保养制度扣 0.5 分；
15、呼吸机不能正常工作不得分。（6）建立与完善护理查房、护理会诊、护 1 查看相关制度。 缺 1 项制度扣 1 分。缺 1西安白癜风医院周刊检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果理病例讨论制度。 护理部每季度组织一次护理病例讨论会。查护理病例讨论记录，每季度 1 次。次护理病例讨论记录扣0.5 分。7、制定并实施护理差错报告和管理制度。 9（1）建立与实施护理差错报告和管理制度。 3 对护理服务过程中的不良事件有收集渠道与程序。未建立与实施护理差错报告和管理制度不得分，未登记、未上报各扣 0.5 分，执行有缺陷酌情扣分。（2）完善专项护理质量管理制度。 3 完善各类导管脱落、患者跌倒、压疮等
16、专项质量管理制度。 无相应制度不得分，执行有缺陷酌情扣分。（3）能够应用对护理差错评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。 3 有研究和解决护理差错与问题的工作流程、改进措施与记录。 无流程、措施不得分，执行有缺陷酌情扣分。8、手术室管理。 13手术室设限制区、半限制区、非限制区、布局合理。实地查看。 1 处不符合要求扣 0.5 分手术间、敷料间、器械间、药品间管理有序，严格执行感染监测制度，各种无菌物品达标率为100%。查看检测员对灭菌物品检测记录。1 处不符合要求扣 0.5 分（1）手术室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。 5大、中型手术前有访视，术后有回访，复苏室或
17、手术室工作人员与病房有交接程序和记录。现场查看。一处不符合要求扣 0.5 分制定手术室查对制度、消毒隔离制度、手术室管理制度、手术标本管理制度等。查看资料。 缺 1 项制度扣 0.5 分。制定各岗位工作人员职责、工作流程。抽查手术室护士。1 名护士对制度和流程不知晓扣 0.5 分。有手术配合操作常规。 无手术配合操作常规扣0.5 分。（2）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。 4对意外事件（如停电、停水、停气等情况）制定应急预案，科室每年 1 次组织演练，有记录。查演 1 项不符合扣 1 分。西安白癜风医院周刊检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果练记录，抽查护士对应急预案的知晓程
18、度。（3）与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。 4每月征求临床意见，并有相应的记录，查看相关资料。 缺 1 次扣 0.5 分。9、供应室的管理。 12（1）供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。 4污染区、清洁区、无菌物品存放区划分清楚，标志醒目，物品及人员流向合理。操作高压蒸汽灭菌锅人员持证上岗。按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，灭菌物品合格率 100%。下收、下送符合无菌配送与污染回收原则。保证 24 小时物品供应。实地查看及查看证件、记录。1 处不符合要求扣 1 分。制定供应室工作制度、各岗位人员职责及操作规范，制定灭菌物品的质量控制流程。查看相关资料。 制度
19、、操作规程不完善扣1 分。制定一次性医疗用品管理制度。查看相关资料。 无一次性医疗用品的管理制度扣 1 分。（2）制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。 4 对停电、停水、泛水、消毒锅遇冷气团等意外事故有应急预案，有定期演练预案记录。抽查护士对工作制度、操作规程及意外事故应急预案的知晓程度。无应急预案扣 0.5 分；未组织演练扣 0.5 分；护士不知晓预案内容不得分。（3）与临床保持良好的沟通机制，满足住院患者的需要。 4有与临床科室及相关部门定期举行协调会议或定期征求临床意见的制度，并有记录。查看相关资料，询问病区护士。未建立协调机制扣 2 分；无记录扣 1 分。10、护理科研管理。 2 二级医院有市级以上科研成果；三级医院有省级以上科研成果。 一项不达标扣 1 分。
