1、1广西医科大学一附院常规心电图诊断规范第一部分 以形态改变为主的心电图诊断书写要求一、 正常心电图1、 正常心电图必须保证心电图的图面及各项参数都属正常范围内，如参数有偏差应纠正。2、 正常心电图电轴在-30 度 90 度范围内。3、 窦性心律的 P-P 间期互差小于或等于 120ms 时，直接诊断为正常心电图。当 P-P 间期互差大于 120ms 时，诊断窦性心律不齐。二、 电轴偏移1、 电轴左偏：-30 度 -90 度：导联主波向上，导联主波向下，导联 R/S。2、 电轴右偏：90 度180 度：导联主波向下，导联主波向上。3、 电轴极度右偏：180 度270 度（-90-180 度）：，
2、导联主波均向下。 （SS S 现象：，导联 R/S）4、 六个肢体导联均呈 R/S=，则其 QRS 额面电轴为 0 度。三、 心脏转位1、注意胸前电级安放位置的准确性。2、逆钟向转位： 1 导联 R/S1，或 1 导联 R/S1，但 2 导联R/S1；如 1 导联 R/S1， 2 导联 R/S=1 时，不要下此诊断。23、顺钟向转位：当 或 导联 R/S1，1 呈或 rS 时再作诊断。四、 低电压1、 肢体导联低电压：所有肢体导联电压均5mm。2、 胸导联低电压：所有胸前导联电压均8mm。3、 全导联低电压：符合上述两条标准。五、 短 P-R 间期1、 只要有 1 个导联的 P-R 间期达到
3、120ms 就不下此诊断2、 P-R 间期 120ms，QRS 异常，应分别诊断。例：（1）短 P-R间期；（2）完全性右束支阻滞等。3、 临床上即使有室上性心动过速病史，也不要诊断 L-G-L 综合征。六、 ST 段改变1、 等电位线（1） 以 P-R 段或 QRS 波起点为基准。（2） 基线不稳时，可以 2 个 QRS 波群起点的连线为等电位线。（3） ST 段的测量点为 J 点后 60ms 或 80ms 计（根据心率调整） 。2、 ST 段抬高：应描述 ST 段抬高的形态及幅度。例：弓背向上型、下斜型、马鞍型、凹面向上型等。（1） 正常人 ST 段抬高于肢体导联不超过 1 mm， 1、
4、2 不超过3 mm，V 3 不超过 5 mm， 4 6 不超过 1 mm。（2） 有明确心肌梗死病史三月以上，梗死部位 ST 段仍呈抬高，3临床无胸痛等症状，在描述 ST 段抬高的同时可以提示室壁瘤形成。（3） 如以 J 点上移为特征的 ST 段抬高，可提示心室早期复极。此种心电图多见于中青年男性，心室率较慢时，以左胸导联明显。例：A、窦性心律 B、ST 段抬高，以 J 点抬高为主，提示心室早期复极。（4）心胸外科手术以后的 ST 段抬高及其他不明原因的 ST 段抬高，以描述为主，并写上结合临床考虑。3、ST 段压低：应描述 ST 段压低的形态及幅度。例：水平型、下垂型、近似水平型、上斜型等。
5、（2）ST 段压低的各种类型以 R 波垂直线与 ST 段延长线的夹角计：90 度为下斜型，90 度为上斜型，等于 90 度为水平型。（3）ST 段的压低不作定性解释。七、T 波改变1、正常 T 波的形态：（1）以 R 波为主的导联 T 波应直立，其顶端圆滑不高耸，两肢不对称，升肢斜降肢陡，在 I、II 、 4 6 导联应直立，幅度同导联R 波的 1/10。（）导联的波可以低平，双相，倒置，aVF 导联可以低平，但不能倒置。（） 1 导联的波如为直立，其后 导联波不能出4现倒置； 1 导联波如倒置， 导联波可低平， 导联的波不能出现倒置。、如果波的形态不符合以上特点的均视为波改变。3、波高尖，基
6、体部窄，对称，呈帐篷样，结合病史应提示高血钾。4、波高耸对称，伴 QT 延长，且同时伴有胸痛者，要提示急性心肌梗死超急性期的可能。5、测量 T 波的高度或倒置的幅度时，应以等电位线为基准。八、QT 间期1、T 波的终点应以 T 波下降肢的延长线与等电位线交接点计。2、测量 QT 间期时，应自 QRS 波的起点至 T 波的终点，不包含 U波。如 TU 融合，终点应测至 T-U 结合处。应区分 TU 波与钝挫 T波:前者两峰间距0.15 秒，后者0.15 秒。3、QT 间期与心率有关，QT 延长应标注正常 QT 间期的上限（查表核对） 。4、校正 QT 间期（QTC）: 440ms。440ms 示
7、延长。QTCQT/RR （即心室率次/分时的 QT 间期）九、U 波：意义不清1、正常 U 波应与 T 波方向一致，不高于同导联 T 波的 1/2。如同导联波直立，波不可倒置。、波明显增高，同时波低平，-延长，可提示低血钾。、波倒置应予描述。5十、房室肥大1|、左心房肥大：（） 具有引起左心房肥大的疾病史。（） P 波时限 120ms ，呈双峰型，峰距40ms（） V1Ptf 增大，临床可见于：a 左心房肥大b 心房内传导阻滞c 急性心肌梗死d 急性左心衰因此心电图出现 V1Ptf 增大不一定是左心房肥大，如无相关疾病，在老年人中可提示心房内传导阻滞。2、 左心室肥大（1）具有引起左心室肥大的
8、疾病史。（2）符合左心室肥大的电压标准越多，吻合率越高。（3）在没有相关病史时，仅有单指标 RV5 或 RV625mm，或SV1R V540mm（女性35mm）时可作左心室高电压的诊断。（4）如左心室肥大心脏向左后移位，V 5 电压可不达标，往往 V6 电压高于 V5，此时应以 V6 电压为测量标准。3、右心房肥大（1）具有引起右心房肥大的疾病史。（2）没有相关病史，窦性心动过速时 P 波高尖不要下此诊断。（3）没有相关病史，单纯 P 波高达 2.5mm 时不要作右心房肥大诊6断，只作描述性 P 波高尖诊断。4、右心室肥大（1）具有引起右心室肥大的疾病史。（2）具有心电图的相关特征：A、V1
9、呈 R 型、Rs 型，qR 型、rsR （R波不粗钝） 。B、顺钟向转位合并电轴右偏。（4） 右心室肥大时仅出现 V1、V 2 导联 T 波倒置不要诊断合并 ST-T改变，只有同时合并 ST 段压低时方作诊断。注：在作右心室肥大诊断时电轴右偏属于诊断标准，不属于独立诊断。单纯顺钟向转位合并电轴右偏，在无确切引起右心室肥大疾病史时，如要考虑右心室肥大，应先作描述诊断，再作提示诊断。例：窦性心律顺钟向转位电轴右偏提示右心室肥大5、双心室肥大：以事实心电图表现下诊断，可以出现正常心电图、单侧心室肥大、双侧心室肥大。十一、心肌梗死1、 心肌梗死的定位：根据病理性 Q 波所在导联定位：（1） 前间壁心肌
10、梗塞：V 1V 37（2） 前壁心肌梗塞：V V 5（3） 广泛前壁心肌梗塞：V 1V 6（4） 侧壁心肌梗塞：V、V、aVL（5） 下壁心肌梗塞：、AVF（6）后壁心肌梗塞：V7V9.。在下壁心肌梗塞时，如 V1 出现R/S1，应加做 V7V9 导联。（7）高侧壁心肌梗塞：如仅有、aVL 异常波，而 V 、V 无异常波，应加做高一肋的 V 、V ，以除外高侧壁心肌梗塞。（8）右心室心肌梗死：以 V1、V 3R、V 4R 导联 ST 段抬高为标准，不要以 Q 波作为诊断标准。在下壁心肌梗死时 V1 导联出现 ST 段抬高应加做右胸导联。（9）心房梗死：在心室梗死的基础上，出现 P-R 段的抬高
11、或降低；P 波宽大畸形并呈动态改变，提示有心房梗死。2、心肌梗死的分期：（1）超急性期：发病数分钟至数小时，波高耸，ST 段抬高，但无异常 Q 波出现。（2）急性期：发病一个月内。期间可见心电图多种变化，如见 ST段已下降，伴 T 波深倒置，可诊断为急性心肌梗死演变期。（3）亚急性期：发病一个月后至三个月内。（4）陈旧性期：发病三个月后。（5）提示室壁瘤形成：发病三个月后梗死部位的 ST 段仍抬高者，应提示室壁瘤形成，但不要直接下诊断。例：窦性心律； 陈旧性前8壁心肌梗死；V 2V 5 导联 ST 段弓背抬高 2mm，提示室壁瘤形成可能。3、急性心肌梗死经介入等治疗后每个阶段的心电图可示不典型
12、，应以实际心电图的表现下诊断，不要以临床诊断倒套心电图诊断。4、其他有关诊断注意事项：（1）出现异常 Q 波，并伴有 ST-T 改变的，无其他检查项目作佐证的，可提示心肌梗死。(2) 、aVF 出现异常 Q 波，但无 ST-T 改变的，应予吸气试验检查，以鉴别横位心脏。（3）V 1、V 2 导联呈 QS，V 3 导联有良好的 R 波时，必须将电极位置下移观察心电图。如 V1V 4 导联呈 QS，或 R 波递增不良，且无ST-T 改变者，应将上述导联同时下移观察心电图变化，尤其应注意移行部位的心电图改变。（4）V 1 呈 qrs，且无其他导联印证相应诊断的应做高一肋间心电图，或做深吸气动作，以鉴
13、别膈肌上移所引起的心电图改变。（5）右束支传导阻滞时，V 1 呈 qR 型，但 V2 有良好的 R 波，及V6 导联无 Q 波的情况下，不要作前间壁心肌梗死的诊断，这与起始向量向左前呈水平展开有关。十二、右位心1、右位心者应先做一份标准导联心电图。2、右位心者需再做一份右侧导联心电图，同时将左右手电极互换，以免遗漏伴随诊断。93、右侧导联心电图必须重标导联，并标明左右手反接。第二部分 心律失常诊断书写要求一、 在窦性心律时出现各种激动起源异常的心律失常，只要窦性心律能 1:1 下传的，数据报告中的心率以窦性心率计，出现以下情况应校正：1、窦性心律合并房性心律失常时应校正心率。2、插入型早搏时应
14、校正心率。二、 窦性心律以传导阻滞形式存在的，数据报告中的心率以心室率计，但必须在窦性心律的诊断中填上心房濒率。例：1、窦性心律（90BPM ）2、度型房室传导阻滞例：1、窦性心律（84BPM ）2、度型窦房传导阻滞三、不完全性干扰性房室脱节时，数据报告中的心率以心室率计，但必须在窦性心律的诊断中填上濒率。 （见房室分离条）第一节 激动起源异常一、窦性心律失常1、窦性心动过速（1）P 波振幅增高：在没有相关病史的情况下，如 P 波振幅2.5mm 时，可对 P 波进行描述，临床有相关病史者可直接诊断。（2）ST-T 改变：如 ST 段上斜型压低未达前述 ST 段改变的标准时可不予诊断及描述。10
15、（3）窦性心动过速时易出现顺钟向转位及电轴右偏，临床上无引起右室负荷过重的病史时只作描述性诊断。（4）窦性心动过速时易出现电压增高，临床上无引起左室负荷过重的病史时只作描述性诊断。2、窦性心律不齐：（1）P-P 周期差值 120ms 时，尽可能瞩病人停止呼吸记录心电图，减少窦性心律不齐的诊断。（2）P-P 周期差值 120ms 时，可直接诊断窦性心律不齐。3、窦房结内游走：P 波形态随着颇率的减慢而变低平、正负双相，不能出现 P 波倒置。书写格式为：窦性心律；窦房结内游走。不能书写为窦房结内游走心律。4、游走心律：P 波形态随着频率减慢而变低平、双向、倒置，注意第 1 个倒置 P 波的出现是延
16、迟的，可予运动鉴别之。如运动后出现直立 P 波，随着心律减慢再次出现倒置 P 波即可诊断。书写格式为：游走心律，时呈非阵发性房室连接处心动过速。注：主动性非阵发性心动过速的特点是：（1）倒置 P 波的心律以提前形式出现；（2）经常与直立的窦性心律产生竞争。5、窦性心动过缓（1）窦性心律的频率60BPM 即可诊断（2）常合并有窦性心律不齐6、窦房传导阻滞11I 度窦房传导阻滞在心电图上无法诊断，度窦房传导阻滞与窦性静止无法鉴别，因此，原则上只作度窦房传导阻滞的诊断。（1） II 度 I 型窦房传导阻滞：A注意与呼吸性窦性心律不齐鉴别。B. 满足 3 个文氏周期时才作诊断。（2） 度型窦房传导阻滞
17、：A长 P-P 间期为短 P-P 间期的 2 倍。B. 在窦性心律下齐时长 P-P 间期相对固定，并且是平均基本心律的整倍数。C如有逸搏出现，可以干扰窦性 P 波的出现，但一般不打乱窦性节律。（3）如存在窦性心律不齐时，不等长的长 P-P 间期可直接诊断窦性停搏，如为等长的长 P-P 间期首先考虑窦房阻滞。7、窦性早搏（1）孤立的窦性早搏无法与窦性心律不齐鉴别，原则上不作诊断。（2）当窦性心律匀齐时出现孤立性提早窦性激动，其后为等周代偿间期，可作窦性早搏诊断。（3）当窦性心律 P-R 间期固定，P-P 间期呈长短交替，长 P-P周期短于 2 倍短 P-P 周期时，不要轻易下窦性早搏的诊断，可鼓
18、励患者作适当运动，改变窦性节律，并延长记录时间，观察 P-P 间期的变化：12A.如 P-P 周期长短消失，基本周期等于长 P-P 周期，可诊断为窦性早搏。B.如 P-P 周期长短消失，基本周期短于短 P-P 周期，一组长短 P-P 周期之和是基本周期的 3 倍，应诊断度 型 3:2 窦房传导阻滞。C.如长短周期无法改变，可提示度型 3:2 窦房传导阻滞。二、早搏：1、偶发：10 秒心电图中仅有 1 次早搏。2、频发：10 秒心电图中2 次早搏。3、连发：成对出现的早搏。4、二、三联律：10 秒心电图中出现 3 组及以上。5、常规心电图无需下四联律诊断。6、房早未下传的诊断统一书写为房性早搏未
19、下传心室。7、插入型早搏书写为：频发（偶发）早搏，呈（时呈）插入型。8、插入型早搏后引起单个心搏的 P-R 间期延长可不作描写，如引起一串 P-R 间期的改变应作描写：如：插入型早搏后见倒文氏现象：插入型早搏后见持续固定延长的 P-R 间期，提示房室结双径路等。9、异位心搏的 P 波倒置， P-R 间期0.12s 的诊断为房室连接处早搏；P-R 间期0.12s 的诊断为房性早搏。10、早搏伴有反复搏动的以早搏的性质命名：13例：（1）房性早搏伴反复搏动，心电图特点：P-R-P（2）室性早搏伴反复搏动，心电图特点：R-P-R（3）房室连接处早搏伴反复搏动，心电图特点：R-P-R；P-R-P三、异
20、位心动过速1、异位激动3 个心搏。2、房性心动过速以心房率计，并对其传导形式作描述：例：（1）短阵房性心动过速伴不规则房室传导（2）短阵房性心动过速伴文氏型传导（3）短阵房性心动过速呈 3:2 房室传导3、心动过速持续时间较长的，应分类：例：（1）阵发性心动过速：见于心率150BPM，节律匀齐者。（2）非阵发性心动过速：见于心率 60-130BPM，如为室性心律则诊断为加速性室性自主心律。（3）房室连接处自律性心动过速：频率 120-220BPM，频率可有变化，但以逐渐过渡常见。（4）并行收缩型心动过速：异位心动过速的总周长与间隔周长之间有倍数关系。（5）异位心动过速 R-R 不等应寻找规律，
21、如无规律可循，可诊断心动过速伴不规则传出阻滞。（6）反复搏动性心动过速：以早搏性质命名。心电图特14点为：早搏诱发，心动过速的 QRS 为室上性，每一个心动都有逆P，节律匀齐，频率一般在非阵发性心动过速的范围。例：室性反复搏动性心动过速；房性反复波动性心动过速；交接性反复搏动性心动过速。4、自律性或非阵发性心动过速很容易与窦性心律产生干扰性房室脱节，在诊断时应予阐明。例：(1) 窦性心律 (65BPM)(2)加速性室性自主心律(75BPM)(3)不完全性干扰性房室脱节四、心房扑动、颤动1、心房扑动、颤动的区别应以心房波为标准，注意快速心房率匀齐与否。2、心房扑动时必须注意 F-R 间期，避免诊
22、断错误。（1）R-R 固定，F-R 固定，等比传导（2）R-R 不固定，F-R 不固定，不规则传导（3）R-R 不固定，F-R 固定，不等比传导（4）R-R 固定，F-R 不固定，无阻滞3、心房扑动时应写明房室传导关系。例：（1）心房扑动呈 2:1 房室传导（2）心房扑动呈 4:1 房室传导（3）心房扑动呈不规则房室传导154、心房颤动心室率70BPM 时，出现 R-R 间期1.2s 时必须描述；心室率70BPM 时，出现 R-R 间期1.5s 时必须描述。5、心房颤动时，同一份心电图中有 3 次或以上的相同长 R-R 间期，应直接诊断房室连接处逸搏。例：（1）心房颤动（心室率 75BMP）（
23、2）频发房室连接处逸搏（周期 1.32s）第二节 激动传导异常一、房室传导阻滞（一）度房室传导阻滞：1、P-R 间期200ms 。2、老年人 P-R 间期 220ms。3、P-R 间期500ms 时应注意与房室结双径路鉴别。4、当 P-R 间期以上标准，同时伴有 P 波增宽120ms 时，诊断度房室传导阻滞可根据 P-R 段的时间判断。如果 P-R 段120ms，只诊断左房肥大或心房内传导阻滞，如果 P-R 段120ms，2 者可同时诊断。（二）度及高度房室传导阻滞1、度房室传导阻滞只限于脱落 1 次 QRS 波群。2、度房室传导阻滞全程呈 21 房室传导时，原则上不作分型。3、当度型房室传导
24、阻滞出现 2 次 QRS 波群脱漏时，应考16虑存在交替文氏现象的可能，所以仍应诊断为度型房室传导阻滞，但必须加注时呈 31 房室传导。4、当度型房室传导阻滞出现 2 次 QRS 波群脱漏时，应直接诊断为高度房室传导阻滞。5、当心房率大部分未下传心室时，注意区分未下传的 P 波系阻滞还是干扰所致。简单的鉴别方法是测量逸搏周期，如大于（或等于）2 倍的 P 波周期则诊断为高度房室传导阻滞，反之则诊断为度房室传导阻滞。6、房室传导呈不典型文氏现象居多，心电图上只要符合 R-P 间期与 P-R 间期呈反比关系即可诊断。7、在窦性心律伴度房室传导阻滞时出现房性早搏应与度 I型房室传导阻滞鉴别，前者除早
25、搏代偿后的窦性 P-R 间期缩短外其余是一致的，如呈三联律时较难区别，可想法改变规律后鉴别。8、在考虑诊断交替型文氏时应区别 A 型与 B 型，尤其是 B 型，表现形式多样。A 型：P-R （F-R ）呈 21 传导至 41 传导，下传的 P-R（F-R）逐渐延长。B 型：（1）P-R （F-R）呈 21 传导至 31 传导，下传的 P-R（ F-R）逐渐延长。（2）P-R 呈 31 传导，下传的 P-R 间期固定。此类心电图很难与高度房室传导阻滞鉴别，在没有显性文氏现象时直接诊断高度房室传导阻滞。17（3）P-R （F-R ）呈 21 传导，下传的 P-R (F-R)逐渐延长，周而复始。9、
26、在度或高度房室传导阻滞时出现逸搏，房室连接处的干扰是常见现象，不需要再下房室连接处干扰的诊断，以免造成诊断误区。例：（1）窦性心律(75BPM)（2）高度房室传导阻滞（3）频发房室连接处逸搏，时呈逸搏节律(50BPM)（三）度房室传导阻滞1、度房室传导阻滞的诊断标准：（1）窦性心律伴度房室传导阻滞A、心房率应2 倍的逸搏频率；B、当心房率2 倍逸搏频率时，逸搏频率应50BPM（2）心房扑动伴度房室传导阻滞A、F-F 相等B、 R-R 相等，频率应50BPMC、F-R 不等（3）心房颤动伴度房室传导阻滞A、确定为心房颤动B、 R-R 相等，频率应50BPM2、度房室传导阻滞时的书写格式统一为：1
27、8（1）窦性心律（75BPM ） 、或心房扑动、或心房颤动；（2）度房室传导阻滞（3）房室连接处逸搏心律伴完全性右束支阻滞室性逸搏心律(40BPM)注意：如房室连接处逸搏伴有束支及分支阻滞时，不能将此诊断直接写在窦性心律之下，以免引起诊断概念错误。3、度房室传导阻滞时，逸搏可以存在逆向室房传导而出现心房夺获，也可出现室房传导延迟或文氏现象，诊断时应以描述：（1）窦性心律（75BPM ）（2）度房室传导阻滞（3）房室连接处逸搏心律室性逸搏心律（40BPM）伴心房夺获，或伴逆传文氏现象等。4、心电图能肯定诊断为度房室传导阻滞的不要诊断为完全性房室分离，只有在不符合度房室传导阻滞的诊断时可书写为房室
28、分离，但要提示相应诊断。见房室分离章节。二、房室分离（一）房室分离的定义：本科室诊断房室分离的概念是指心房心室的激动由各自固定的节律点控制，但不包括单纯的房室传导阻滞。（二）房室分离的分类：1、完全性房室分离：心房心室的激动由各自固定的节律点控制，没有夺获现象。192、不完全性房室分离：心房心室的激动由各自固定的节律点控制，有夺获现象。（三）房室分离的机理：1、房室连接处干扰；心室率大于心房率2、房室传导阻滞合并房室连接处干扰：心房率大于心室率。注：只限于完全性房室分离，不包括度及高度房室传导阻滞。（四）房室分离时的束支阻滞：1、完全性房室分离时，异位节律点伴束支阻滞时束支阻滞不能作为独立诊断
29、，应作为异位节律点的伴随诊断。例：（1）窦性心律（70BPM ）（2）非阵发性房室连接处心动过速伴完全性右柬支阻滞（3）完全性干扰性房室分离2、不完全性房室分离时，束支阻滞在 2 种节律点中都出现，应将束支阻滞作为独立诊断，如仅出现在异位节律点中束支阻滞只能作为伴随诊断。例：（1）窦性心律（70BPM ）（2）非阵发性房室连接处心动过速 （90BPM）（3）不完全性干扰性房室分离（4）完全性右束支阻滞（五）房室分离的心电图表现及书写规范：201、窦性心律过度缓慢，被动出现逸搏：例：（1）窦性心动过缓伴不齐（52BPM ）（2）频发房室连接处逸搏及逸搏心律（58BPM）2、异位节律心动过速与窦性
30、心律形成干扰分离：例：（1）窦性心律（75BPM ）（2）非阵发性房室连接处心动过速（90BPM）（3）不完全性干扰性房室分离（完全性干扰性房室分离）注：（1）不完全性干扰性房室分离时数据报告中的心率应该大于异位心动过速的频率，异位心动过速的频率必须标注。（2）完全性房室分离时数据报告中的心率与异位节律的频率一致，异位节律的频率不须标注。3、房室传导阻滞合并房室连接处干扰：（只限于完全性房室分离）（1）在完全性房室分离时，当心室频率50BPM，同时12 的心房频率时应诊断度房室传导阻滞合并房室连接处干扰。例：（A）窦性心律（75 BPM）（B）房室连接处逸搏心律（C）完全性房室分离，提示度房室
31、传导阻滞合并房室连接处干扰。（2）在完全性房室分离时，心室率在非阵发性心动过速的频率21范围内，只要心房率心室率，均诊断为房室传导阻滞合并房室连接处干扰。例：（A）窦性心律（88BPM）（B ）非阵发性房室连接处心动过速（100BPM）（C ）完全性房室分离，提示房室传导阻滞合并房室连接处干扰。（3）心房颤动时，心室率匀齐请按以下标准书写诊断：A、心室率70（60）BPM：a、心房颤动；b、非阵发性房室连接处心动过速（加速性室性自主心律）B、心室率50BPM ：a、心房颤动；b、度房室传导阻滞；c、房室连接处（室性）逸搏心律。C、心室率70（60）50BPM：a、心房颤动；b、房室连接处(室性
32、)逸搏心律。c、完全性房室分离，提示度房室传导阻滞。（4）心房扑动出现完全性房室分离时可参照心房颤动时心室率标准书写诊断。三、束支阻滞l、左束支阻滞22（1）当肢体导联符合左束支阻滞的图形，V 5 或 V6 导联有明显的 S 波时，可将电极放置的位置相应后移，如在 V7 的位置 S 波消失即可诊断。（2）当肢体导联符合左柬支阻滞的图形，V 5 或 V6 导联 S 波明显，加做 V7 导联仍有 S 波时，诊断书写为心室内阻滞。（3）左束支阻滞伴电轴偏移时，不再作分支阻滞的诊断，直接诊断电轴偏移。例：A、完全性左束支阻滞B、电轴左偏（4）当 I、aVL， 、V 5、V 6 导联 QRS 波群均呈
33、R 型，但 R 波不粗顿，不要轻易下不全性左束支阻滞的诊断，只有在出现上述导联QRS 波群呈 R 型，且 R 波粗顿，但 QRS 总时间 0.12s 时才作不全性左束支阻滞的诊断。2、右束支阻滞（1）右束支阻滞时出现继发性 ST-T 改变只限于 V1V 3 导联，如其他胸前导联出现 ST-T 改变应作诊断及描写。（2）右束支阻滞时可以电轴右偏，不要轻易下右心室肥大的诊断。（3）右束支阻滞时单纯 R波15mm 不要轻易作右心室肥大的诊断，在以下情况下可作诊断：A.有引起右心室肥大的相关病史；B.V5 导联 RS1；23C.电轴显著右偏。（4）不全性右束支阻滞时 V1 的 R波应该R 波，如果 R
34、R 波时可加做 V3R 导联，以作鉴别。（5）右束支阻滞合并室间隔肥厚时 R波可以R 波，但其他导联应有相应佐证。3、左前分支阻滞（1）左前分支阻滞的心电图在肢体导联上必须符合：A. 、aVF 呈 rS 型， S S ；B I、aVL 呈 qR 型（或 R 型） ，R aVLR C电轴左偏3090。（2）当肢体导联符合左前分支阻滞，V 2 导联的 QRS 波群呈 QS或 qrS 型时，请加做低一肋或低二肋的 V2 导联，不要轻易下前间隔心肌病变的诊断(左前分支阻滞时左心室的除激从左后下分支开始，起始向量偏下)。4、右束支阻滞合并左前分支阻滞（1）I 导联可以有 S 波，但 S 波粗顿，深度R
35、波；（2）、aVF 导联可呈 rSr波，但 r波以粗顿为主， S S ；（3）aVR 导联可呈 QR 型，R 波粗顿，但 RaVLR aVR；（4）电轴应45，但90，（5）如电轴90则提示电轴右偏，不要诊断左前分支阻滞。245、左后分支阻滞：原则上不下此诊断，只在三支阻滞时提示存在。6、房室传导阻滞合并束支或分支传导阻滞：诊断顺序应房室传导阻滞的诊断在前，束支阻滞在后，同时可加提示双束支阻滞或三支阻滞。例：（1）窦性心律（75BPM ）（2）度型房室传导阻滞（3）完全性右束支阻滞（4）提示双束支阻滞。例：（1）窦性心律（75BPM ）（2）度型房室传导阻滞（3）完全性右束支阻滞（4）左前分支
36、阻滞（5）提示三支阻滞三、心室预激1、取消预激综合征的诊断，统一诊断书写为心室预激2、心室预激的分型根据 QRS 波群起点 波的方向而定（1）A 型：V 1 导联的 波向上，V 5 导联 波亦向上；（2）B 型：V 1 导联的 波向下，V 5 导联 波向上； （3）C 型：V 1 导联的 波向上，V 5 导联 波向下；（4）如果 V1 导联的 波不明显，可根据 V1 导联的 QRS 主波方向定型。253、心室预激的特点是 P-R 间期与 QRS 波群的时间呈反比关系，即 P-R 长 QRS 窄，反之则宽。当 QRS 波群宽且符合心室预激的特点，而 P-R 间期0.12s 时可诊断为不典型心室预
37、激。4、心室率快时要注意室上性激动全从旁道下传的可能，此时与室性心搏很难鉴别。5、间歇性心室预激与舒张晚期室性早搏伴心室融合较难鉴别，可嘱病人做适当动作，改变心房频率再予观察，6、心房颤动伴极快速心室率且 QRS 增宽时，如无相关病史提供，可从严诊断为室性心动过速，书写方式建议为：例：宽 QRS 心动过速（ 200BPM） ，提示为室性心动过速。第三节 起搏器心电图一、起搏器心电图的诊断顺序：1、自身心律；2、自身心律失常；3、起搏心律4、起搏功能及起搏罪特殊功能5、起搏器故障例：（1）窦性心动过缓伴不齐（62BPM ）（2）频发室性早搏（3）DDD 起搏器，呈 AAI 形式起搏（55BPM
38、） ，功能良好（4）部分室性早搏时见心室安全起搏。26例：（1）心房颤动（2）完全性右束支阻滞（3）VVI 起搏器 (60BPM)，感知带动良好，心室起搏呈融合现象（4）可见心室阈值检测功能，部分由备用脉冲带动心室二、窦性心律与 VVI 起搏心律形成房室分离时的诊断书写：1、如二者形成完全性房室分离时应报各自的频率，由于无法确认房室传导阻滞的程度，原则上可不诊断房室传导阻滞：例：(1)窦性心律(68BPM)，均未下传心室；(2)VVI 起搏器(60BPM)，带动良好；2、如二者形成不完全性房室分离时，应将自身心律失常诊断在先，从中体现起搏器工作的状态：例：(1) 窦性心律 (75 BPM)(2
39、)度 I 型房室传导阻滞：(3)VVI 起搏器(60BPM)，感知带动良好。例：(1) 窦性心律不齐(64BPM)；(2)VVI 起搏器(60BPM)，感知带动良好。三、AAI 起搏器合并传导阻滞及加速传导时必须诊断。例：(1)窦性心律不齐(62BPM)；(2)AAI 起搏器，感知带动良好；(3)I 度(度 1 型或型)房室传导阻滞。27例：(1) 窦性心律不齐(62 BPM)；(2)AAl 起搏器，感知带动良好；(3)心室预激 A 型四、DDD 起搏器的定义书写：1、本次心电图只山现 1 种起搏模式，诊断书写定义为双腔起搏器；2、本次心电图出现 2 种或 2 种以上的起搏模式，书写定义为DD
40、D 起搏器。例：(1)窦性心律（2）频发房性早搏(3)双腔起搏器，呈 VAT 形式起搏，起搏器功能良好。例：(1) 窦性心律不齐(62BPM)(2)DDD 起搏器，呈 VAT 形式起搏器及房室顺序起搏(60BPM)(3)起搏器功能良好3、本次心电图中出现双腔起搏器的特殊功能，书写定义为 DDD起搏器五、三腔起搏器：三腔起搏器的运行模式应视为 DDD 起搏器的运行模式。1、双房右室起搏：与 DDD 起搏器心电图一致。适用于治疗病窦并有房室传导异常合并房内阻滞的阵发房扑和房颤的患者。2、右房双心室起搏：QRS 变窄，非左束支阻滞的形态，心室起28搏信号可见 2 个，2 个信号间的时间在 20ms
41、左右。适用于治疗心衰病人。3、在不能确定三腔起搏器时，可以双腔起搏器的格式书写报告。（1）窦性心律，心室起搏，可直接书写：A、窦性心律，B、起搏器呈 VAT 形式起搏。(2)房室顺序起搏：A、QRS 窄，非束支阻滞型，可书写为：起搏心律，呈房室顺序起搏或：三腔起搏器，呈房室顺序起搏B、 QRS 呈束支阻滞型，应书写为：起搏心律，呈房室顺序起搏，QRS 呈左 (右) 束支阻滞。注：三腔起搏器 QRS 呈束支阻滞图形时多提示起搏电极与心肌接触不良，由于本科室非临床科室，请不要作提示，只作 QRS 波群的形态描述。六、心室融合波及假融合波：1、起搏心搏与室上性心搏形成融合及假融合现象时，心电图诊断中
42、要描述。2、起搏心搏与室性异位心搏形成融合及假融合现象时，心电图诊断可不做描述。七、起搏逸搏周期与起搏周期：29心电图中见起搏器的起搏逸搏周期不一致的，可根据起搏周期报起搏频率，起搏逸搏周期可省略。例：（1）窦性心律不齐（62BPM ）（2）VVI 起搏器 (60gPM)，感知带动良好例：(1) 心房颤动(2)VVl 起搏器(60BPM)，感知带动良好例：(1) 窦性心律 (65BPM)(2)偶发室性早搏(3)DDD 起搏器，呈 VAT 形式起搏，早搏后呈 DVI 形式起搏八、安全起搏及空白期起搏：DDD 起搏在心房起搏频率范围内可见安全起搏及空白期起搏，在作上述 2 个诊断时注意心房脉冲发出
43、的时间是否正常，注意鉴别心房感知不良所引起的这 2 种起搏器特殊现象。l、安全起搏：A-V 间期缩短至 110ms，自身的 QRS 波群往往在A-V 间期 110 ms 之内。2、空白期起搏：A-V 间期在正常范围内，自身 QRS 波群往往紧随心房脉冲后。例：(1) 窦性心律；(2)频发房性早搏；(3)DDD 起搏器，心房感知不良诱发安全起搏。九、P-V 或 A-V 间期30双腔起搏器心电图中见 P-V 或 A-V 间期多变，应寻找规律，如无规律可寻，或不能解释的，心电图报告中只描述现象，不作结论性诊断。十、起搏度房室传导阻滞：在 DDD 起搏器中，当自身的心房频率超过心室起搏的上限频率，起搏
44、器则以度房室传导阻滞的形式触发心室起搏：1、起博文氏现象：可见 P-V 逐渐延长至 P 波不能触发心室起搏，能触发的心室起搏的频率在上限频率范围内，且匀齐。2、2：I 房室传导：2 个 P 波只能触发 1 次心室起搏，如果自身传导功能尚存在，可出现自身 QRS 波群与起搏 QRS 波群交替出现。出现以上 2 种情况时的诊断书写例 1：A、窦性心动过速(120BPM)B、DDD 起搏器，呈 VAT 形式起搏C、起博文氏现象，心室起搏频率 110BPM。例 2、A、窦性心律(75BPM)B、反复发作短阵房性心动过速(140BPM)C、DDD 起搏器，呈 VAT 形式起搏，房性心动过速时起搏呈 2：1 房室传导十一、起搏器过度感知：起搏器过度感知形成长间歇，应甄别误感知的内容，但在报告中不要写“误”字，避免临床纠纷。
