1、1二级综合医院评审标准实施细则69 项核心条款第一章 医院功能任务（8 项）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备 、技术梯队与处置能力。2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的 诊疗。3.预防、保健、康复独立设置。4.根据病源，与三级综合医院距离 较远或危重病人转诊困难的二 级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的3%。2.且符合重症评估标准的患者30%。3.医学影像（含 CT、超声）可提供 24 小时急诊诊疗服务。1.1.2.1主要承担常见病、多发病 部分疑难病的
2、诊疗工、作。可提供 24 小时急诊诊疗服务。（）【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的5%。2.且符合重症评估标准的患者40%。【C】1.根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循 证医学原则， 结合本院 实际筛选病种，制定本院临床路径 实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定 实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关 质量管理方案。【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期 检查分析，及时反馈，改进。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。（）【A】符合“B”，
3、并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合 进入临床路径患者入组 率、入 组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理 资料。3.有信息化支持临床路径管理、单 病种管理。【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.对发现的法定传染病患者、病原携 带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医 疗废物实 施消毒和无害化处置。5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至
4、相对隔离的分诊点进行初诊。6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医 疗救助服务 。8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。1.3.2.1根据中华人民共和国传染病防治法 突发公和共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、 报告、预防等任务。（）【B】符合“C”，并1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。22.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。【A】符合“B”，并持续改进传染病管理，无传染病漏 报，无管理原因 导致传染病播散【】组织有关人员对
5、医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评 估和分类排序，明确应对的重点。【】符合 “”，并有灾害脆弱性分析报告，对突发 事件可能造成的影响以及医院的承受能力 进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。1431开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（）【】符合“ ”，并定期进行灾害脆弱性分析，对应对 的重点进行调整， 对相应预案 进行修订，并开展再培训与教育。【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评 估和分类排序，明确 应对的重点。【B】符合“C”，并有灾害易损性分析报告，对突发 事件可能造成的影响以及医院的承受能力 进行系统分析，提出加强医院应急
6、管理的措施。1432编制各类应急预案。（）【A】符合“B”，并定期进行灾害易损性分析，对应对 的重点进行调整， 对相应预案 进行修订，并开展再培训与教育。【C】1.根据卫生部门指令，在职能（医 务处、 护理部等）部门组织下，初步建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三 级医疗卫生服务网络，有 组织图 示。2.医院有相关的工作制度与程序予以保障。【B】符合“C”，并1.有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级 医疗、双向转诊工作制度与程序。2.医院有相关的具体工作方案与措施保障“分级医疗、双向转诊”的实施，并取得成效1.6.2.1承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农
7、村三级医疗卫生服务网络（）【A】符合“B”，并用近三年“分级医 疗、双向转诊”实施案例，证实获得持续改进的成效【C】一级科室：内科、外科、妇产 科、儿科、急 诊 科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、 药剂科、输血科，有条件的建立康复医学科、临床 营养科（营养诊室）。二级科室或专业组：内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、 肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少4个。外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等 专业科室（专业组）中至少4个。妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。儿科：小儿内科、新生
8、儿等专业科室（ 专业组）。3. 中医科：内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、骨伤科、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）中至少2个。4.有病历可证实，需急诊会诊患者 75%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、 妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。【B】符合“C”，并1.有本区域卫生行政部门批准的临床重点科室至少1个。2.有病历可证实，需急诊会诊患者 85%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、 妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。1.6.3.1学科专业设置与诊疗技术能力在本县域内同级医院中具有优势明显（）【A】符合“B”，并1. 有本
9、区域卫生行政部门批准的临床重点科室。3内科：二级专业科室中至少1个。外科：二级专业科室中至少1个。2.有病历可证实，需急诊会诊患者 95%以上可在30分钟内获得（所已 经设置临床全部二级科室或专业组的服务）专科会诊。【C】1.受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作 计划2.有实施具体的方案，专人负责，3.医院能将实施方案的主要内容传递到全体员工【B】符合“C”，并1.用当年案例证实在以下二方面能有提升。承担县域内居民的常见病、多发 病、危急和部分疑 难重症的诊治任 务，解决影响群众生产生活的重大疾病能力有一定提升。开展24小时连续性急诊科院内急救服务，组织本县域内
10、医疗急救服 务网络，承担日常院前急救的救治任务有一定提升。1.6.4.1受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院 长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（）【A】符合“B”，并1.用当年案例证实在综合性医疗服务的基础上，不断拓展 临床服 务领域、提高 专科急诊服务能力有明显的提升。2.急危重症服务能力在本区域具有明显优势（抽查住院病历证实）。严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其它威胁生命需要紧急手术抢救）手术在30分钟内到达手术室的比率至少70%具有急诊剖宫产分娩指症者，应 在30分钟内到达手术室的比率至少大于 70%急性心肌梗死（仅STEMI）处理按照第七章第三节标准的
11、质控要求审查，a、各项指标至少达标率大于70% (完成首次EKG时间小于 10分钟，并即給予 ASA；获得心肌酶检测报告时间小于60分钟； ST抬高者获“溶栓” 治疗小于 30分钟)；b、若是具有“PCI治疗资质”的二甲医院，应在90分钟内实施 “PCI”治疗达标率大于50%急性脑卒中处理按照第七章第三节标准的质控要求审查，各项指 标至少达标率大于70%（患者达在到院60分内完成头颅CT 等项检查、神经功能评估等服多）3.“受援医院”在本评审周期内获 得通过“二级甲等医院” 评审。第二章 医院服务（7 项）【C】1.有急诊检诊、分诊制度并落实。2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级1级/
12、A级：濒危病人2级/B级 ：危重病人 3级/C级 ：急症病人4级/D级：非急症病人3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求【B】符合“C”，并1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。2.急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善 处置，有去向登记。2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者（）【A】符合“B”，并医务处、护理部对存在问题提出的改 进措施，得到落 实。 【C】1. 有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊医技检查住院手术介入）与规范。2. 明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。3.从功能结构上至少应分为救
13、治急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区” 。2.3.4.1 实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。（）. 【B】符合“C”，并1.对急诊病人数量大、危急重抢救病人比重大的二 级甲等医院及承担本区域公立医 疗卫4生中心的医院，可根据急诊资源的情况，将急诊服务区域从功能 结构上分为“ 三区”红区：抢救监护区，适用于1级和 2级病人处置，快速 评估和初始化 稳定。黄区：密切观察诊疗区，适用于3 级病人，原 则上按照时间顺序处 置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应 被立即送入红区。绿区，即4级病人诊疗区。2.主管职能部门
14、履行监管责任，对 存在问题与缺陷有改进措施。3.并在评审申请前一年已执行。【A】符合“B”，并医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可 实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。【C】1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性 脑卒中、急性 颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技 检查 科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职 ，确保患者能 够获得连贯、及时、有效的救治。3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。符合“C”
15、，并1.用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2.有培训与教育，措施落实到位。3.职能（医务处、护理部等）部门知 晓与履行监管责任， 对存在问题 与缺陷有改进措施。2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（）【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显【C】1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会 诊时限规定。2.有病历可证实，需急诊会诊患者 70%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、 妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专
16、科会诊（抽查住院病历证实，下同）。3.相关科室与人员均能知晓与遵循。【B】符合“C”，并1.有病历可证实，需急诊会诊患者 80%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、 妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊2.职能（医务处、护理部等）部门履行 监管责任， 对存在问题与缺陷有改 进措施。2.3.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（）【A】符合“B”，并1.有会诊实施记录，会诊人员具备 相应资质，会 诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。2.有病历可证实，需急诊会诊患者 95%以上可在30分钟
17、内获得（内科、外科、骨科、神外科、心内科、神内科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊。3.有病历可证实，严重外伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手術在30分钟内到达手术室的比率70%【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、 诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【B】符合“C”，并1.患者或近亲属对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改 进措施。2.6.1.1患者及其近亲属对病情、诊断
18、、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（）【A】符合“B”，并持续改进有成效。2.7.1.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”， 设立或指定专门部门统【C】1. 设立院领导接待室并执行院长接待入日制度、意 见箱、投 诉电话 等；2.设立专门科室、专职人员接待医 疗纠纷投诉，并有登 记记录。3.定期对员工进行医疗纠纷案例分析、医 疗安全教育培训及相关法律法 规培训和考试，5有奖罚措施， 2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责 制” ，科室、 职能部门处置投
19、诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。3.职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改 进措施。一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（）【A】符合“B”，并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会，2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。【C】1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷 。2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并1.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结
20、、反馈，有改 进措施。2.7.1.2妥善处理医疗纠纷。（）【A】符合“B”，并1.建立发言人制度。2.持续改进有成效。第三章 患者安全（6 项）【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、 诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近 亲属陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【B】符合“C”，并1.各科室严格执行查对制度。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改 进措施。3.1.2.1在诊疗活动中，
21、严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）【A】符合“B”，并查对方法正确，诊疗活动中查对 制度落实，持 续改进有成效。【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核 查” ，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年 龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全 检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性 别
22、、年 龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术 室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性 别 、年 龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本， 检查皮肤完整性、 动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评 估” 制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确 记录。4.手术安全核查项目填写完整。3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）【B】符合“C”，
23、并职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改 进措施。6【A】符合“B”，并手术核查手术风险评估执行率95%【C】1.对员工提供手卫生培训。2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等） 的宣教、图示。3.洗手正确率60%。【B】符合“C”，并1.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、 总结、反馈，有改 进措施。2.洗手正确率70%。3.4.2.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。（）【A】符合“B”，并1.不断提高洗手正确率，洗手正确率80%。【C】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值” 项目及内容，能 够有效 识别
24、和确认“ 危急值”。 2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确 记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【B】符合“C”，并信息系统能自动识别、提示危急 值，相关科室能 够通过网络及时 向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。3.6.2.1严格执行“危急值 ”报告制度与流程。（）【A】符合“B”，并有网络监控功能，保障危急值报 告、 处置及时、有效。【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.有途径便于医务人员报
25、告医疗安全（不良）事件。4.每百张开放床位年报告10件。 【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查医疗 安全（不良）事件。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4.每百张开放床位年报告15件。5. 医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告20件。3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏 报率。【C】1.建立有医务人员主动报告的激励机制。2.对不良事件呈
26、报实行非惩罚制度。3.严格执行重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定。【B】符合“C”，并1.激励措施有效执行。2.使用卫生部医疗安全（不良）事件报告系统报告。3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动。（）【A】符合“B”，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医疗安全（不良）事件报告系统建立网络对接。第四章 医疗质量安全管理与持续改进（37 项）7【C】1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【B】符合“C”，并1.职能（医务处、护理部等）部
27、门履行 监管职责，根据 监管情况，定期更新授权项目。2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反法规的事实4.3.5.1对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（）【A】符合“B”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。【C】1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。3.申请资格许可授权，应通过考评认 定，根据分 级管理原则，经过职能（医务处、护理部等）部门审核批准。4.有复评和取消、降低操作权利的相关 规定。【B】符合“C”，并1.随机抽查住院病历及手术登记文件与实际授技名单符合率95%
28、。2.随机抽查职能（医务处、护理部等）部 门履行监管记录， 评价监 管授权情况。4.3.5.2 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（）【A】符合“B”，并有授权管理的档案资料可证实，每二年一次的能力与 质量安全再 评价、再授 权的工作制度已经得到履行。【C.】1对住院时间超过30天的患者进 行管理与评价有明确管理规定。2科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。3有职能（医务处、护理部等）部门监管。【B】符合“C”，并：职能（医务处、护理部等）部门履行 监管职责，有定期 监管检查，并有分析、反馈和改进措施。4565对住院时间超过30天的患者进
29、行管理与评价。（）【A】符合“B”，并根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。【C】1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（3）手术医师知晓率100%。2. 本医院重点开展的二、三级手 术有明确目录。【B】符合“C”，并职能（医务处、护理部等）部门履行 监管职责，根据 监管情况，对授权情况实施动态管理。4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。（）（同4.3.5标准条款要求）【A】符合“B”，并手术医师资格分级授权管理执行良好，无越 级手术或未经授权擅自开展手 术的案例
30、。【C】1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落 实。2.手术医师知晓率100%。【B】符合“C”，并有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。4.6.1.2 有定期手术医师能力评价与再授权的机制。（）（同4.3.5标准条款要求）【A】符合“B”，并公开手术医师权限，及时更新相关信息。8【C】1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2.有术前讨论制度。根据手术分级 和患者病情，确定参加 讨论人 员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明
31、确是否需要分次完成手术等。3. 对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4. 对相关岗位人员进行培训。【B】符合“C”，并职能（医务处、护理部等）部门对 制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度。（）【A】符合“B”，并术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。【C】1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中，包括 术前诊断、 拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。【B】符合“C”，并职能（医务处、护理部等）部门履行 监管职责，并有分析、反 馈和整改措
32、施。4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（）【A】符合“B”，并手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。【C】1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手 术质量管理的数据 库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评 估表” 的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。【B】符合“C”，并根据数据分析，采取有针对性的改 进措施。4
33、.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（）【A】符合“B”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。【C】1.有“非计划再次手 术” 相关管理制度与流程。2.将控制“非计划再次手 术” 作为对 手术科室质量评价的重要指标 。3.把“非计划再次手 术” 指标作为对 手术医师资格评价、再授 权的重要依据。4.对临床手术科室医师与护理人员培训。【B】符合“C”，并职能（医务处、护理部等）部门对 “非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。4.6.8.3有“非计划再次手 术” 的监测、原因分析、反 馈、整改和控制体系。（）【A】符合“B”
34、，并有效控制非计划再次手术，持续 改进有成效。4.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。（）【C】1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。94.麻醉医师知晓率100%。【B】符合“C”，并1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。2.职能（医务处、护理部等）部门对 授权情况实施动态管理。有 监 督检查、反馈、处理。【A】符合“B”，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超 权限操作情况。1.有定期对麻醉医师执业
35、能力评价与再授权的制度，并落 实。2.麻醉医师均能知晓。【B】符合“C”，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。4.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。（）【A】符合“B”，并1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授 权的工作制度与程序2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。【C】 1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：明确患者麻醉前病情评估的重点范围。手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2.有术前讨论制度，对高风险择期手 术、新开展手 术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。【B】符合“C”，并职能（医
36、务处、护理部等）部门履行 监管职责，有 监管检查、反馈、改进措施。4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。（）【A】符合“B”，并评估与讨论的病历记录完整性100%。【C】 1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟 行麻醉方式、麻醉适 应证及麻醉中需注意的 问题” 应记录在“麻醉术前访视记录 ”中，保存在住院病历中。3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并 获得上 级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。【B】符合“C”，并1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结
37、、分析。2.职能（医务处、护理部等）部门履行 监管职责，有定期 监管检查 、分析、反 馈，有改 进措施。4.7.2.2由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。（）【A】符合“B”，并对措施落实情况进行追踪评价，有持 续改进。10【C】1.有重症医学科各项规章制度、岗 位职责和相关技术规范、操作规程。2.有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3.对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4.有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。5.有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。6.工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并1.重症监护患
38、者入住、出科符合指征 80%。2.符合“危重程度 评分” 的重症标 准达20%。3. 科室内有定期质量评价。4.8.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。 （）【A】符合“B”，并1.重症监护患者入住、出科符合指征 90%。2.符合“危重程度 评分” 的重症标 准达30%。3.职能（医务处、护理部等）部门履行 监管职责。 【C】1.有医护人员资格、技术能力准入及授 权管理的相关制度与程序。2.对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。3.护理员、保洁员经过相关知识培 训考核后上岗。【B】符合“C
39、”，并对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。4.8.3.1医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。（）【A】符合“B”，并有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。【C】1.有落实实施重症患者联合查房制度的措施。2.患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负责。【B】符合“C”，并1.有多学科协作与支持机制。通过 重症医学科与相关学科医师联 合查房、病例 讨论等形式，提供专科诊疗支持。2.职能（医务处、护理部等）部门对 多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。4.8.3.2施实重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由高年资主治医师及以上人员主持与负
40、责。（）【A】符合“B”，并有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。【C】1.医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相 应的设备。2.有消毒剂管理的相关规定，明确有效 浓度范围、物品浸泡 时间 等。3.有医疗废物管理相关规定及措施。4.有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施。5.落实抗菌药物临床使用相关规定。【B】符合“C”，并科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。4.8.4.1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能
41、切实执行。（）【A】符合“B”，并有职能（医务处、护理部等）部门 履行监管责任，有分析、 评价、反馈及整改措施。医11【C】1.按照医疗废物管理条例要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。2.各类医疗废物、污水处理符合相关 规范。3.对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能 严格遵照执行。【B】符合“C”,并职能（医务处、护理部等）部门履行 监管， 对落实情况进行监督检查 。4.9.3.2按照医疗废物管理条例要求，规范处理医疗废物。（）【A】符合“B”,并医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资料完整，通过环保部门评估。【C】1.院长是抗菌药物临床应用管理第一
42、责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部 门在抗菌药 物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标2.临床科负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并 纳入医 师能力评价。设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人【B】符合“C”,并1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和 监督管理机制。2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状4.14.5.1抗菌药物临床应用管理责任制（）注：依据卫生部2012年抗菌药
43、物临床应用专项整治活动方案，下同【A】符合“B”,并1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。2.上报信息准确与可追踪溯源。【C】1.设置感染性疾病科，具有资质的感染 专业医师、2.设置临床微生物室，具有资质的微生物 检验专业技术人员3.对医院感染专业医师、微生物检验专业 技术人员和临床药师的培 训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。【B】符合“C”,并1.临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导参与抗菌药物临床应用管理工作。4.14.5.2建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系（）【A
44、】符合“B”,并1.用事实与案例表达抗菌药物临床应用技术支撑体系的业绩：医院感染专业医师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、 护士好评；微生物检验专业技术人员在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评；临床药师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、 护士好评。【C】1.明确抗菌药物分级管理目录。2.对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。 3.制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并 严格执行。4.14.5.3严格落实抗菌药物分级管理制度。（）【B】符合“C”,并1.明确各级医师使用抗菌药物的处方权限 2.有效
45、措施，保证分级管理制度的落 实，12【A】符合“B”,并1.随机抽查医师处方及医嘱无违规越级处方的现象。2.随机抽查门诊处方无特殊使用级抗菌药物的处方。【C】1.有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品 规数量，2.抗菌药物品种原则上不超过35种3.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。4.明确抗菌药物品种启动临时采购的程序【B】符合“C”,并1.抗菌药物购用品种、品规结构基本合理（达 标4/5项）。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物
46、注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种4.14.5.4建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。（）【A】符合“B”,并1.抗菌药物购用品种、品规结构合理（达 标5/5项）。2.随机抽查，同一通用名抗菌药物品种启 动临时采购程序原则上每年不得超 过5例次。【C】1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs 以下。2.明文规定住院患者手术预防使用抗
47、菌药物品种选择和使用时间控制3.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。【B】符合“C”,并1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项）2.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%4.14.5.5抗菌药物临床应用相关指标控制力度（）【A】符合“B”,并1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制合理（4项达标4项）2.随机抽查处方与医嘱结果，抗菌 药物临床实际应用力度与控制相关指 标能夠保持一致【C】1.医师抗菌药物处方权限制度与程序2.药师抗菌药
48、物调剂资格管理制度与程序3.医师、药师、 职能部门员工均知晓履职的要求4.14.5.7严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（）【B】符合“C”,并1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录2.医师经培训并考核合格后，授予相 应级别的抗菌药物处方权落 实到每名医师；3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌 药物调剂资格落实到每名 药师。13【A】符合“B”,并随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致95%【C】实验室应采用量值溯源，校准验证 ，能力 验证或室间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性。【B】符合“C”，并开
49、展室内质控与室间质评，保障检验质量。4.15.4.1 保证每一项检验结果的准确性。（）【A】符合“B”，并室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。【C】1.严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检验报告时限（TAT）。2.定期评估检验结果的报告时间。3.明确规定“特殊 项目” 清单。特殊项目的检测，原则上不应超过 2 周时间；提供预约检测。【B】符合“C”，并1.临检常规项目30 分钟出报告。2.生化、免疫常规项目1 个工作日出 报告。3.微生物常规项目4 个工作日。4.时限符合率90%。4.15.4.3检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。（）【A】符合“B”，并对存在的问题持续改进有成效【C】1.有规范病理诊断的相关制度与流程。2.病理医师进行诊断前，核对申请单 和切片核查是否相符。3.阅读申请单上所有填写的内容， 对于不清楚的内容及时联系送 检医师。4.阅片时必须全面，不要遗漏病变 。5.
