1、两切口经食管床治疗 8 例上段食管癌体会大理州人民医院心胸外科（671000） 卢江 王桂荣 赵焱君摘要：目的 观察左胸颈两切口、经食管床胃代食管颈部吻合术治疗上段食管癌的近远期疗效，探讨其临床应用价值。方法 对 2005 年 8 月至 2008 年8 月间采用左胸颈两切口治疗中、上段食管癌 8 例，观察吻合口瘘、吻合口狭窄、胸胃伴发症、切缘情况及术后 1、3 年生存率并进行分析。结果 吻合口瘘1 例, 吻合口狭窄 2 例，无吻合口出血、声音嘶哑及乳糜胸发生,无切缘阳性发生。术后 1、3 年生存率分别为 100% ( 8 /8) 、87.5% (7 /8) 。结论 经左开胸并左颈部两切口具有比
2、三切口创伤小， 肿瘤切除率高，术野暴露充分，吻合确切可靠，淋巴结清扫彻底，术后并发症发生率降低，不占胸腔容积，对呼吸功能影响小等优点，是目前上段食管癌较理想的术式。关键词：食管癌; 两切口; 食管癌根治术食管癌手术获得成功至今 100 多年，其手术方式不断改进，并使其手术并发症及病死率明显减低，较合理的手术入路可以使原发肿瘤切除彻底，术野暴露充分，吻合确切可靠，便于淋巴结的彻底清扫，较好保证手术安全，减少术后并发症的发生。我院自 2005 年 8 月至 2008 年 8 月采用左胸颈两切口治疗上段食管癌 8 例，取得较满意效果，现报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料 本组 8 例，男 7
3、例，女 1 例，年龄 4176 岁，平均 65 岁。肿瘤均位于食管上段。病变长度 48 cm。术前均经 X 线钡餐，食管镜活检病理证实。1. 2 方法：全麻气管插管后，患者右侧卧位。从左胸第六肋后外侧切口进胸，切断第六肋后缘肋骨， 常规进胸，作钝性、锐性分离出食管胸腔段，同时清扫上、中、下段食管旁、隆凸下, 气管、支气管旁淋巴结。切开膈肌，游离胃体直至十二指肠部。游离胃体时不能过分牵扯， 挤捏后壁，注意保留好胃右及胃网膜动脉，于贲门部切断，缝合贲门口。同时于颈部左侧、胸锁乳突肌前缘作纵行切口，切开颈阔肌及颈深筋膜，游离出胸锁乳突肌前缘，于气管后方分离出食管至胸腔，把食管从颈部提出，近端切除，把
4、游离好的胃从食管床主动脉弓后方上提至颈部，与颈部食管吻合。胃大弯缘留有带蒂大网膜同时包绕吻合口，防止吻合口瘘，留置胃管与十二指肠滴管后逐层关胸。术后给静脉高营养，术后第二天十二指肠滴管进流质，术后第五天经口进食，拔出胃管。进食后无胃扩张、胸闷、胸痛现象，无呼吸受限情况。术后第七天复查胸片，见左肺扩张好，纵膈内见到胃影，无胃潴留现象。2 结果本研究中所有研究对象病理类型全部为鳞状上皮癌。全组无手术死亡， 围术期一过性心律失常 3 例，均为 60 岁以上患者，吻合口瘘 1 例、吻合口狭窄 2 例、无吻合口出血、乳糜胸及声音嘶哑发生，无切缘阳性发生。全部病例均得到随访，术后 1、3 年生存率分别为
5、100%、82.5%。3 讨论上段食管癌是指发生于咽部、颈段、上纵隔段食管(即下咽部至主动脉弓上缘) 的癌症，约占食管癌的 10%。食管上段癌术后并发症和病死率较其他部位高， 手术效果不如中下段，传统的方法选择放射治疗，近年来渐趋向手术方法1 。 目前食管癌的手术入路较多，较合理的手术入路可以使原发肿瘤切除彻底，术野暴露充分，吻合确切可靠，便于淋巴结的彻底清扫，较好保证手术安全，减少术后并发症的发生。近年来,相关学科的飞速发展、外科技术的不断精细使微创治疗在肿瘤领域成为可能。在胸外科，微创外科也逐渐应用于食管癌和贲门癌的治疗，有代表意义的是胸腔镜食管癌切除术(VATS) 2-3 。但由于食管解
6、剖及手术的特殊性，VATS 食管癌切除仍存在以下问题：右胸须切开 45 个 1 cm 小切口以放置器械。术中需变换体位，即完成胸部操作后将体位从左侧卧位转为平卧位。需开腹游离胃和清扫腹腔淋巴结，增加手术步骤。VATS 食管癌切除手术烦琐、耗时、未能达到真正意义上的“微创” 。另外，需有昂贵的胸腔镜设备、多种特殊的器械和一次性耗材,增加手术治疗费用。基于以上原因，VATS 食管癌切除术在各地开展缓慢，尚未被多数胸外科医生所接受。目前食管癌手术大多数是胃代食管，食管癌的手术治疗临床上最常选用经左胸切除，胃代食管，胸内进行食管重建的方法 4。据中国医学科学院肿瘤医院报道其最先使用左后侧开胸切口占全部
7、病例的 84. 3% ，其优点： (1)为中段以下食管癌提供良好的显露； (2)通过左膈肌切口比较易于游离解剖胃，清扫胃贲门部、胃左血管周围及食管周围淋巴结，一个切口可以完成食管及胃切除吻合术； (3)主动脉弓显露良好；(4)术后恢复快。食管胃颈部吻合可降低围手术期严重并发症的发生 5 。断端癌残留是食管癌术后早期复发的主要原因， 也是吻合口愈合不良导致吻合口瘘的重要因素，我们采用左胸左颈两切口，实现了食管充分游离和次全切除，无发生切缘癌残留。影响食管癌预后的因素主要是淋巴转移，合理的切口可彻底根治原发肿瘤,彻底清扫引流淋巴结，确保手术安全及减少手术并发症。由于左胸后外切口暴露均比前外切口及右
8、胸切口好，因而根治性切除率高左胸后外切口切除食管周围范围大，肺门、隆突下、均可彻底清除。食管癌术后最常见的并发症如下：(1)呼吸系统并发症。大部分为肺炎脓胸，据文献报道，食管癌术后单纯性脓胸发病率在 1. 9% 4. 2%，病死率约 8% 左右，其术后单纯性脓肿发生率与手术方式有关，胸内胃食管主动脉弓上吻合及胸腔吻合的发生率最高，可达 12% ，而颈部吻合及弓下吻合仅 3% 左右。本组患者左胸左颈切口完成手术， 减少了组织损伤， 时间短，减少感染机会。一旦发生脓肿， 其吻合口在颈部，不容易受到感染。如胸腔内吻合则由于重力作用，那么感染机会增大。M ckeow n 食管切除术就因术后出现的较高的
9、并发症而备受争议， 尤其是颈部并发症 6。胃代食管经食管床不占胸腔容积，双肺不受压迫，对呼吸功能影响小。(2)吻合口瘘。据文献报道食管癌手术后吻合口瘘的发生率在 0. 5%10% 之间，其主要原因在于吻合口血运不良、吻合口张力大、感染等因素，如在胸腔吻合，则由于胃体重力作用，其发生吻合口瘘几率更高，并且一旦吻合口瘘后，胸腔感染更严重， 相对颈部吻合， 若吻合口瘘可以减少感染的倾向，引流通畅，不容易感染胸腔。1990 年以来，我国的食管手术吻合口瘘的发生率在 3%5% ， 其中 17% 25% 的患者最终死亡于吻合口瘘 7。本组 8 例肿瘤切除后均用胃代食管，在无张力情况下完成吻合。术前还是应该
10、做好肠道准备， 如术中发现不能用胃代食管时，可改用肠管重建食管。吻合口以做在颈部，较胸内的弓上或胸腔顶部为好，因为(1)可保证足够的切除高度，切缘残留癌发生率低；(2) 颈部吻合时, 手术操作较容易；(3) 万一发生吻合瘘，可及时发现, 便于引流，并避免胸腔感染, 病死率低, 预后好。本组中发生 2 例吻合口狭窄， 系因胃包埋食管较多和吻合口缝合不当造成瘢痕所致， 后经食管扩张术治愈。发生吻合口瘘 1 例，系因吻合口张力过大和胸胃未与胸顶部胸膜缝合固定，而致胃下坠， 经抗感染，加强营养等治疗后自行愈合。综上所述，左胸联合左颈部切口具有比三切口创伤小， 肿瘤切除率高，术野暴露充分， 吻合确切可靠
11、，淋巴结清扫彻底，术后并发症发生率降低，不占胸腔容积， 对呼吸功能影响小等优点，是目前上段食管癌较理想的术式。实用而简单， 值得推广。4 参考文献1 黄孝迈，秦文瀚，孙玉鹗。现代胸外科学M 。北京：人民军医出版社，1997：528。2 邵中夫，王远东，李洪胜。胸腔镜辅助下行食管癌切除术 J 。中华胸心血管外科杂志，2002，18 (1) ：503 Okushiba S, Ohno K, Itoh K, et al. Hand2assisted endo2scop ic esophagectomy for esophageal cancer J . Surg To2day, 2003, 33 (2) : 1584吴英恺， 黄国俊。我国食管癌外科治疗经验J 。 中华肿瘤杂志，1979，1：241。5 张庆河，冯先富，刘炳学，等。左胸前外侧切口经食管床颈部食管胃吻合1140 例J 。 中华胸心血管外科杂志，1993，9：3452346。6 齐战，朱德成，陈万生， 等。 胸胃对食管癌围术期呼吸功能的影响J 。 中华胸心血管外科杂志，2000， 16：1502152。7 李泽坚。中国医学科学进展胸部外科学 J 。 中华医学杂志，1996，76：9032905。
