1、 患者自主决定权与医方执业诊疗权的冲突分析基于知情不同意的思考摘要：患者自主决定权与医生执业诊疗权的伦理目的是一致的。但当患者知情不同意时二者必然发生冲突。本文通过对患者自主决定权的合理性考量，由浅至深的分析了冲突产生的原因，并针对不同的医疗行为和情境，对患者自主决定权和医生执业诊疗权加以规制，积极寻求冲突的制衡点。关键词：患者自主决定权；医生执业诊疗权；知情不同意前 言近年来，引起社会广泛关注的家属拒绝在知情同意书上签字而导致孕妇胎儿双亡和手术延误伤及生命的案例时有发生。在医疗救护中，患者享有知情同意权，医生负有救死扶伤的义务，这是毋庸置疑的，但是医生在履行救死扶伤义务的同时又要尊重患者的自
2、主决定权，当患者知情同意后医方履行执业诊疗义务时，二者是一致的，而在发生患者的自主决定权与医方的执业诊疗权不完全一致甚至患者拒绝治疗时，就会发生不良后果。 1我们不禁思考：患者的自主决定权有无限制?当患者知情不理解、知情不同意的情况下，是否意味着医方可以不履行救死扶伤的义务？对此我们应针对不同的医疗行为和情形提出不同的冲突解决方案，一方面不能一味地追求患者权利自主以防止医方实施防御性医疗，同时又要防止医生执业诊疗权的滥用以致演变成过度医疗。一、患者自主决定权与医方执业诊疗权概述（一）患者自主决定权的内涵 1、患者自主决定权的概念辨析 患者自主决定权，是指患者对与自己的身体、生命相关的自己决定权
3、。具体来说，是指临床上医生对患者做出诊断或推荐一种治疗方案时，要求医生必须向患者提供充分的说明资料，包括这种方案的益处、危险性及可能发生的其它意外情况，并以此建立诊疗方案，使患者能自主自由的做出决定，接受或不接受这种1鲍作臣：患者知情同意权与医生决定权的现实冲突与解决对策载中国医院 ，2011 年第 3 期，第 9 页。1诊疗。2、患者自主决定权的类型患者自主决定权包含“知情同意”和“知情不同意”两种。 “知情权”是实现“决定权”的前提，患者知情同意原则上指为保护患者所享有的“知晓本人病情和医务人员要采取的诊断、治疗措施以及预后和费用方面的情况，并自主选择适合于自己需要和可能的治疗方案的权利”
4、 。在患者知情并且同意的情况下，不会产生自主决定权与执业诊疗权的冲突。 “知情不同意”是患者自主决定权的另一种表现形式，是指病人、病人家属或其他法定代理人，不同意医方对疾病的诊断措施或治疗方案。 “知情同意”与“执业诊疗权”在医疗实施过程中是一致的，而在“知情不同意”的情况下，就必然产生患者自主决定权和医方执业诊疗权的冲突。（二）医方执业诊疗权的概念界定医方执业诊疗权，是临床医务人员的一项基本权利，是指由于医疗领域的专业性和不可确定性，医生在诊疗活动中享有的对治疗方法、检查措施和药品的采用等方面的决定权。患者一方以至整个社会，对医务人员的正常诊断可以有不同的看法，也可以提出建议供医务人员参考，
5、但是不得干扰、阻挠、甚至取代医务人员的决定。医方的执业诊疗权可以保证医师排除各种不正常的干扰，自由运用医学知识和经验，保证正常医疗秩序和医疗环境，为患者提供最优质的服务，最终达到最佳的诊疗效果。（三）我国现行法律法规的相关规定 我国现行法律法规已经对患者知情同意权作了较为详细的规定， 执业医师法规定，医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应当注意避免对患者产生不利后果；医师进行实验性临床医疗应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。侵权责任法 1规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当向患者说明医疗风险、替代手术方案等情况，并取得患者
6、或近亲属的书面同意。如未履行告知义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。该法首次从基本民事法律层面明确规定了患者知情同意原则及相应的民事法律责任，但没有对患者拒绝治疗，即患者知情不同意的情形应当如何处理作出明确的规定。1 参考侵权责任法第 55 条。2综观我国的多部法律法规，我们不难发现，对患者知情同意权的保护相对比较完善，而对于患者知情不同意的情形则少有涉及。因此，如何应对患者知情不同意、确保医患关系和谐发展是值得进一步探讨的问题。 二、对患者自主决定权的合理性考量（一）患者无法自主做出理性决定在医疗实践中，患者由于各种各样的原因无法自主做出理性判断。患者可能因为医院繁琐的信息告知不
7、知所措，可能因病入膏肓而丧失判断力，也可能因自杀拒绝治疗而丧失理性。即使是一个正常的患者，在现实生活中也往往由于冲动、情绪化而做出错误的决定。因此，完全理智的人很难找到，在此情况下，当医生把患者当成一个完全理智的人，告知他们疾病的诊疗信息和复杂的诊疗程序时，不但做不到患者知情-理解-同意，还把自主决定权付诸于患者，这势必淡化了医方对患者权益保护的责任，使患者自主决定权逐渐走向法律主义。（二）医方告知义务的瑕疵为了确保患者的自主决定权，医方特别注重对患者诊疗前后的信息告知，即确保患者的知情权。直接后果是医方的知情同意书越来越多，内容越来越复杂，而且大部分知情同意书的内容仅限于“在何种情况下患者出
8、了意外事故，医院概不负责”的告知，而“什么情况下出了意外事故需要医院承担责任”的告知却很少涉及。患者在拿到这样的知情同意书时往往会犹豫不决，无法做出理性决定。另外，知情同意书充斥着大量的医学专业术语，如果医患沟通不畅，医方无法用浅显易懂的语言使患者充分理解，患者势必知情不同意。综上，在对“为什么知情同意权原则不能切实保护患者权益”的问题进行反思时，可以得出一个结论，即过度强调患者自主决定权。三、 “知情不同意”引发医患冲突的探索分析 （一） “知情不同意”的实现条件1、患者必须具有完全民事行为能力患者必须有一定的自主能力，对于自主能力缺乏的患者（婴儿、少年患者、先天严重智力低下患者以及精神障碍
9、者等）就无自主权利可言，他们的自主权只能由家属、监护人或代理人代替。 1此外，对有自主能力的正常成年患者由于一时的感情冲动、失去自制或性格变态，其自主能力也应受到限制。 2、患者要充分知情1徐宗良，刘学礼，翟晓梅：生命伦理学 ，上海人民出版社，2002 年版，第 91 页。3作出拒绝治疗选择的患者要对自己病情充分了解，正确理解一旦作出拒绝治疗选择后的后果。为此要求医生承担告知义务， 1告知的内容必须正确（以事实和严密的逻辑推论为依据，而不是医生的想当然） ；理解（医生提供的信息必须考虑到患者的文化背景，通俗明了，使患者能够理解） ；适量（提供关键、适量的信息。过少，患者难以明白和选择；过多，患
10、者抓不住关键犹豫不决） 。3、理性的判断和负责的决定患者采取的知情不同意选择，必须与他的一贯态度和价值观念相一致，必须与有利于患者的自身健康相一致，同时，患者不但要对自己负责，还要对他人、社会负责，承担对他人、社会和人类整体利益的责任和义务。患方与医方都是为了维护患者的生命健康利益参与到诊疗活动中，因此患者自主决定权与医方执业诊疗权的伦理目的是一致的，但是在患者知情不同意的情况下，二者就会发生冲突，导致患者知情不同意的因素是多样的。（二） “知情不同意”的浅层次原因分析“知情不同意”是患者自主决定权与医生执业诊疗权发生冲突的主要原因。医疗实践中，患者会因各种各样的原因导致“知情不同意” 。1、
11、对现有治疗方案不满意患者或其家属希望获得更好的治疗方案而对原有治疗方案提出修改意见，要求使用其他不同的药物或治疗方法，甚至要求转到其他医院就诊。2、对医疗机构不信任而拒绝治疗充分告知的另一方面就是要求医方采用患者或者家属能够理解的方式进行告知。在已发生的医疗纠纷中，因医患沟通不足引起的所占比例较大。不良的医患沟通，使得患者或其家属根本无法理解和接受医方所告知的相关信息，也就无法对是否接受治疗做出准确的判断，从而做出不同意的选择。3、对医方告知方式和内容无法理解而拒绝治疗有学者认为患者拒绝治疗是因为医方告知方式欠妥当、医方在告知前后缺乏人文关怀而导致患者对知情同意书存在误解、对知情同意书的内容有
12、理解上的障碍所导致。4、因宗教信仰、治疗费用等个人原因而拒绝治疗2010 年 12 月，韩国一对夫妇因宗教信仰而拒绝医院为其几个月大的女儿输血，最终导致女婴死亡；郑州女大学生因无力承担高昂的白血病治疗费用决定放1李本富，李传俊，从亚丽：医学伦理学 ，北京医科大学出版社，1997 年版，第 39 页。4弃治疗的事件，均是由于患方的原因而导致治疗无法继续。 四、 “知情不同意”下对患者自主决定权的规制（一）患者最佳利益至上原则医方所有的医疗行为都应着眼于患者利益最大化，但在不同的医疗行为下，患者的最佳利益往往有着不同的表现。本文将诊疗模式划分为常规医疗、特殊医疗、急危医疗三种类型，以此探讨基于“患
13、者最佳利益”的冲突解决举措。1、常规医疗及其下的冲突解决机制（1）常规医疗概述常规医疗主要是指危险性极其轻微、不太可能对患者产生不良后果、不会承担巨额医疗费用、对医疗水平要求比较低的简单检查和治疗。 （2）冲突解决机制如果是非医疗方案的原因导致不同意，医患之间应加强沟通，努力使患者配合治疗；如果是患者不同意诊疗方案，医方应积极改进医疗方案或采取替代措施。当医生将诊疗结果、诊疗方案、预期效果和风险、医疗费用等信息如实告知患者，经过充分的沟通和交流，患者仍知情不同意时，医生应当尊重患者的选择，若患者因此出现危险情况，不应让医方承担法律责任。2、特殊医疗及其下的冲突解决机制（1）特殊医疗概述这里界定
14、的特殊医疗主要是指医疗机构管理条例规定的患者同时享有知情权和同意权的手术、特殊检查或特殊治疗。（2）冲突解决机制尽管法律规定最终的决定权在患者手中，但是医疗领域专业性很强，由于患者的个人原因，有时候就算医生尽到了充分告知的义务，患者仍然不相信医生，仍然知情不同意，在“肖志军案件”中，医务人员已经非常详细具体的告知如不进行手术的危害后果，但是肖志军因为个人因素的掺杂，不能理智的判断手术的正确性，一直拒绝对其妻进行剖宫产手术。 1医生在这种情况下无计可施，更不敢擅自手术，最后导致孕妇孩子双亡的惨剧。要彻底解决这一问题，我认为需要改观的有：第一，完善医生告知义务的方式方法，提高医患双方沟通的互动性。
15、第二，制定分层次规范统一的书面知情同意书。3、急危医疗及其下的冲突解决机制1龚赛红，董俊霞：论患者知情同意权的限制从患者知情同意权保护的核心理念出发 ，载中国社会科学院研究生院学报 ，2009 年 9 月第 5 期，第三版。5（1）急危医疗概述急危医疗是指患者的身体健康有急迫的重大危险，如果不及时诊治将会给患者带来严重危害以致危及到生命的医疗行为。（2）急危医疗下冲突分析面对急危患者的知情不同意，医方有没有诊疗决定权？何为患者最佳利益？有学者认为，紧急情况下，患者知情同意权应该让位于生命健康权，应该对患者同意权加以限制。也有学者认为，如果患者意识昏迷，但只要客观上具有医学适应性和医术正当性，医
16、方可不必考虑承诺或推定的承诺，可按照紧急避险阻却违法，甚至在患者明示不同意的情况下仍可实施。本文认为，患者知情同意是私法自治原则在医患关系中的体现。正如康德所说，人的特性就是“受道德法则约束的一个有理性的人的自由” ，这种自由即为自主。不尊重人的自主权等于把人物化。在不危及社会公共利益的前提下，任何人都有权决定自己的事务甚至生命。对患者知情同意权而言，知情不同意即为其应有之义。当一个急危患者饱受伤痛折磨自主地选择不再治疗时，我们有什么权利仅因其“生命健康受威胁”一次次违背其意愿把他抢救过来使其继续遭受折磨？因此，在患者明确反对的情况下，即使患者情况急危，医生也不能进行紧急治疗。当然，在急危医疗
17、下，患者自主决定权也并非毫无限制，在有些情况下，患者及其近亲属不适当地拒绝对患者有利的医疗救治的，构成患者同意权之消极滥用。因此，在下列情况下，应对患者自主决定权加以限制：第一，对自杀者的救治。防止自杀是各国共同的伦理要求。因为这种行为违背了人类的根本利益，破坏了人类普遍的伦理道德。因此，医方若出于挽救生命健康的目的而限制自杀者的自主决定权是符合我国法律基本精神的，应当予以肯定。第二，家属不同意的排除。我国多部法律规定，急危医疗下知情同意权的主体有两个，患者及其家属，当患者无法表态时应如何应对家属的知情不同意？在急危医疗中，由于时间紧迫，对家属的表态无法进行有效的审查和监督，现实中，由于家属的
18、愚昧无知或者由于家属与患者之间的利益冲突，可能会出现损害患者权益的情况。为慎重起见，应当限制家属的知情不同意。第三，患者不理性的拒绝治疗。医疗实践中，当医生根据患者病情、诊疗伦理和具体情节认定患者拒绝治疗的原因明显不理性时，如患者因为经济上的原因拒绝治疗或因情感一时冲动拒绝治疗（如夫妻同遭车祸，男死女伤，女因丧夫悲6痛而拒绝治疗）时，医方可以通过适当程序获得紧急专断治疗的授权。结 语一个民族要想得到长足的发展，就必须拥有反思的能力。因为只有反思才能进步，只有进步才能发展。我们不希望医生每天上班都戴着钢盔铁帽，我们更不希望看到善良人性的泯灭。而我们所希望的是，我们可以生活在一个理性的、散发人文关怀的美好时代。
