1、药品回扣的原因及解决办法以央视报道的克林霉素磷酸酯注射液为例新医改实施三年以来，不少人将药价虚高、药品回扣泛滥等问题归咎于“以药养医”（以下统称“以药养医”）的运行机制，并在此基础上提出了“取消药品加成”、 “实行零差率销售”的改革政策。初闻此类言论，笔者禁不住热血沸腾，认为此举将让中国老百姓告别“看病贵”难题，迅速摆脱药品回扣所致的“过度用药、不合理用药”之害。然而，经过多次与行内人士交流，特别是看了央视 2011 年11 月 13 日报道的招出来的高药价节目后，笔者豁然大悟：药价虚高、药品回扣泛滥等严重问题的病根不是“以药养医”，而是“药品加价率”管制政策；由于零差率在本质上还是一种“药品
2、加价率”管制政策，所以这 一“只降温不消炎”的改革措施必然会因回避了根本性问题而断送医改前程，甚至会为下一轮医改埋下隐患。一、药价虚高、药品回扣泛滥等问题的原因不是“以药养医” 从央视报道的招出来的高药价节目中，我们可以获知同一药品在两个不同性质医疗机构的购销情况： 药品商品名：克林霉素磷酸酯注射液 规格：2ml：0.3g 出厂价：0.6 元支医疗机构性质 医疗机构名称 采购价 零售价 购销差价 购销差价率 医生回扣私人医院 未明确 0.64 元支 2 元支 1.36 元支 212.5% 无公立医院 北京隆福医院 11 元支 12.65 元支 1.65 元支 15% 约 4.4 元/支一支出厂
3、价仅为 0.6 元的药品在私人医院的零售价为 2 元，而在北京公立医院的零售价居然高达 12.65 元，虚高严重。仅就北京公立医院这一封闭的系统而言，药价虚高等问题似乎还可以和“以药养医”扯上一点关系。因为北京公立医院在购销该药品的过程中毕竟获利 1.65 元/支。然而，站在更为开放的系统来看，药价虚高等问题根本就和“以药养医”扯不上关系。因为从药品购销差价率来看，山东私人医院“以药养医”的程度要比北京公立医院严重得多（14 倍），但其药品零售价却比北京公立医院低得多（不及 1/6），且根本不存在药品回扣问题。假设通过“取消药品加成”、 “实行零差率销售”来破除“以药养医”，那么北京公立医院应
4、该以 11 元支的价格购进，再以 11 元支的价格售出，此时公立医院药品零售价就由山东私人医院的 6.325 倍变为5.5 倍，依旧虚高严重，潜伏在中标价之中的药品回扣一点也不受影响。 由此可见， “以药养医”并不是药价虚高、药品回扣泛滥等问题的病根，将这 些问题归罪于“以药养医”的论断未能“透过现象看本质”。二、药品加价率管制遏制了公开合法的价格竞争，倒逼药企开展“高定价、大回扣”的非法隐性交易竞争，是药价虚高、药品回扣泛滥的根源既然如此，那么公立医院药价虚高、药品回扣泛滥等问题的“病根”到底是什么？从价格管理的角度看，答案就是政府对公立医疗就的药品加价率的管制。在“公益性”大旗之下，我国政
5、府通过药品加价率管制政策对所有公立医疗机构的药品采购价和销售售价进行管制。公立医疗机构的药品采购价由政府集中招标确定，零售价在中标价基础按照政府规定的加价率确定，目前县及县以上公立医院的药品加价率为 15%，基层公立医疗机构的药品加价率为 0（即零差率）。在药品加价率管制政策下，公立医疗机构的药品采购导向是扭曲的，其购进药 品的价格越高、获利越多，或明或暗，暗的更多，这就倒逼公立医院买高价药、卖高价药。例如，在 15%加价率政策的管制下，在采购克林霉素磷酸酯注射液的过程中，北京公立医院如果以 0.64元支的价格采购只能获得 0.096 元支（0.6415%）的加价，而以11 元支的价格采购则可
6、以获得 1.65 元支（1115%）的加价，医院明处的收益上涨了 16 倍。另外，医生在暗中收受 4.4 元支的药品回扣不但无损于医院的收益反而成为诱导医生开大处方、开高价药的重要因素，医生处方药品的“量价齐升”则让医院在明处获得了更多的加价收益，医院所获的明补与医生所得的暗扣是“相得益彰”，这就让医院对医生收受药品回扣视而不见。在药品加价率管制政策下，公开的价格竞争机制失灵，,药企之间公开合法的价格竞争毫无意义，而市场经济是竞争经济，遏制公开合法的竞争，就必然有隐性非法的竞争。在药品加价率管制政策的倒逼之下，已经 完全市场化的药企不得不建立“高定价、大回扣”的营销体系，不得不以给医生提供药品
7、回扣作为最主要的竞争手段，彼此比拼的不是“谁给医院的售价更低”而是“谁给医生的回扣更高”。药品价格越虚高、药 品回扣越大就越有竞争力。 为了 实现“高定价”的目标，药品生产经营企业不得不花重金公关有关政府机构。例如，为了让出厂价为 0.6 元支的克林霉素磷酸酯注射液以 11 元支的价格高价中标，代理该药品的销售公司在打通各个环节（物价、卫生、招标等）的过程中支付了大量的“公关费”；为了提高药品的销量，药品生产经营企业必须给医生提供相当可观的药品回扣。例如，央视报道的克林霉素磷酸酯注射液在销往北京公立医院的过程中给医生药品回扣为中标价的 40%左右，约 4.4 元支。从药品加价收益的分割来看，北
8、京公立医院在明处所获的加价为 1.65 元/支，与山东私人医院的 1.36 元/支相近，明处“以药养医（院）”的额度显然不过分，并未导致药价虚高。但在药品加价率管制政策下，除了明处的“以药养医（院）”外，还有高额的暗中养医生的“药品回扣”以及养官员的“推广费”，这些黑金数倍于医院明处的加价，直接导致了药价虚高。无数事实启示我们：在市场经济的环境下，再高尚的道德追求也应以尊重客观规律为前提、再强大的政府干预也要以发挥市场机制为基础，否则 必然遭受报复并支付沉重的代价。不容否认，药品加价率管制政策的初衷是良好的，但该政策本身对客观规律的违背是非常明显的，执行 该政策的过程中，行政力量对市场机制的抑
9、制也是非常严重的。而药 价虚高、 药 品回扣泛滥等问题正是我们为此而支付的代价。三、解决药价虚高、药品回扣泛滥等问题的关键是取消药品加价率管制由此可见，应该取消的是“药品加价率管制”而不是“药品加成”。取消“药品加价率管制”后，政府只需对药品的最高零售价进行管控，再也不必劳神费力的通过招标来确定公立医疗机构的药品采购价，公关政府的高额“推广费”将因此而失去存在的土壤。公立医疗机构将和私人医院一样有自主确定药品采购价、获取购销差价的权利以及降低药品采购价格的积极性，这将对医生收受药品回扣形成“釜底抽薪”之效；同时，公立医疗机构应得的明补与医生想拿的暗扣之间的关系将由“相得益彰”变为“势不两立”，
10、这将使得医院对医生收受药品回扣的态度由“视而不见”变为“露头就打”。在争抢公立医疗机构的药品市场份额时，药品供应商将和争抢私人医院的药品市场份额时一样进行公开的价格竞争， “底价供货无药品回扣”者的检举将让“高价供货有药品回扣”的非法竞争行为随时都面临着曝光的危险。总而言之，取消药品加价率管制不但有利于在公立医疗机构内部形成合理的激励机制，而且有利于在药品供应商之间建立良性的竞争机制，不可能有非法的药品回扣，这样底价交易最有利于实现各方合法利益的最大化，不但安全合法，而且是成本最低、效率最高、竞争力最强的交易方式。在底价交易成为常态的情况下，政府根据市场竞争情况将可以便捷地获得药品价格的真实信
11、息，并据此将药品最高零售价调整到合理的位置，该升的要升，该降的要降，真正解决药价不合理所带来的问题。四、 “取消药品加成”“取消药品加价率管制” 同一药品在山东私人医院零售价不及北京公立医院 1/6 的事实证明了两点：一是以药养医机制本身并没有问题；二是药品加价率管制政策的问题十分严重。 “取消药品加成”就是将医疗机构的加价率规定为 0，即零差率，这在性 质上还是属于药品加价率管制政策，不可能斩断“药品回扣”、 “推广费”等推高药价的黑手。然而，我们为何经常可以听见各种诋毁“以药养医”机制、鼓吹“取消药品加成”、实行零差率的声音呢？仔细分析，我们发现这一举措可以起到一箭双雕的效果：一是混淆视听
12、，转移视线：将药品加价率管制政策导致的“以药养医生”、 “以药 养官员”等非法“暗养”的黑锅转嫁到 “以药养医”的头上，围绕“以药养医”大做文章，目的是将群众的目光从“权力搅买卖”的黑幕中转移到谁也不用承担责任的公共财政头上。二是保留并增强部门权力：“取消药品加成”，即推行加价率为 0的药品加价率管制政策，不但可以让相关政府部门保留加价率为 15%的药品加价率政策下的既有资源配置权力，使得行政权力继续在药品购销市场发挥重要作用，而且可以站在道德的制高点、打着公益的旗帜向财政索要拨款，新增或扩大经费支配权并藉此强化对公立医疗机构人、财、物等微观事务 的干预，巩固政事不分、管办不分的旧有格局，实现“行政权力部门化，部门权力利益化，部门利益法制化”目标。总而言之，医改首先应该革除的是各种“暗养”医生和官员的非法灰色费用而不是“明养”医院的合法加价，否则政府投入再多也无济于事甚至会适得其反。有鉴于此，应该取消的不是“药品加成”而是“药品加价率”管制，包括顺价加价 15%、零差率等违反基本经济规律的不合理管制政策。
