1、常德市计划生育药具管理资料规范填写示范文本一、药具统计口径及资料填写要求1.按照药具统计口径的要求，药具使用人数按时点数统计，一般是月末、季末、年末的某一天作为标准时点，在这一标准时点采集的数据。2.药具使用人数不能跨时点累加，凡在时点上采取药具避孕措施的对象列入药具人数。3.时点前已停用药具，改用其他避孕措施的不再列入药具人数统计。4.采用双保险避孕措施的，如其中有药具措施，应列入药具使用人数统计。5.药具使用人数只统计女方，从村级开始药具与统计必须核对使用药具人数，并保持一致。6.药具帐表卡册等资料填写要真实、准确、完整和及时。7.相关栏目的自购人数和失败人数要据实填写，便于各级决策参考。
2、二、各级计划生育药具管理资料及填报时间（一）县（市、区）1.湖南省避孕药具需求计划测算表 ，上报时间为每年 8 月-10 月。2.年度避孕药具需求计划表 ，上报时间为每年 8 月-10 月。3.湖南省避孕药具入库单 ，收到药具后 24 小时内开单入库。4.湖南省避孕药具出库单 ，随货同行。5.湖南省计划生育药具县级分户帐 ，每月结束后在下月 10 日前记帐。6.湖南省计划生育药具县级总帐 ，每月结束后在下月 10 日前记帐。7 县级计划生育避孕药具购调存数量统计表（表 3） ，上报时间为每年 7 月、10 月和下一年度 1 月的 10 日前，每年填报三次。8 湖南省避孕药具计划发放情况报表（表
3、 1） ，上报时间每年 1 月、4 月、7 月、10 月的 10 日以前，每年上报四次。9.湖南省计划生育药具库存卡 ，单笔出库,即时登记,计划发放单位在月末登记。10.不合格计划生育药具报废审批表 ，每年 1 月、4 月、7 月、10月与计划发放情况报表同时填报。（二）乡（镇、街道）11.湖南省避孕药具需求计划测算表 ，上报时间为每年 8 月-10 月。（同县级）12.年度避孕药具需求计划表 ，上报时间每年 8 月-10 月。 （同县级）13.湖南省计划生育药具乡级分户帐 ，即时记帐。14.湖南省计划生育药具乡级总帐 ，每月结束后在下月 5 日前记帐。15.湖南省避孕药具计划发放情况报表（表
4、 1） ，每月例会。 （同县级）16 不合格计划生育药具报废审批表 ，每月例会。 （同县级）（三）村（社区居委会）17.湖南省村级计划生育专干工作手册 ，即时登记。18避孕药具发放随访登记卡 ，即时登记。19.避孕药具发放随访花名册 ，即时登记。20.流动人口免费避孕药具领取花名册 ，即时登记。三、药具管理资料示范文本湖南省避孕药具计划发放情况报表（示范文本-8）2005 年（6）月表号：湘计生药统 1表填报单位（盖章）：县计划生育药具管理站品名 规格 单位 现有库存 发放人数 自购人数 需要数量 失败人数 备注三相片 21 板 1215 638 52 3000 2小计品名 规格 单位 现有库
5、存 预计下月上环人数 需要数量 失败人数 备注芙蓉环 中 套 2525 620 95 1500 5小计合计负责人： 填报人： 填报日期：2005 年 6 月 30 日填写要求：1.乡级按月填写此表上报县级，县级按季度汇总、审核乡级报表上报市级;2.表头时间，填写该报表所反映的业务发生期（月份） ，表尾填报日期，填写上报该报表时的实际时间，两个时间不一定在同一月份;3.现有库存，填写上报该报表时的本级时点库存;4.发放人数，乡级汇总村级上报的下月实际需要发放人数（不含自购人数） ，县级汇总所辖乡级的报表数据;5.预计下月上环人数，乡级汇总村级上报的预测上环人数，县级汇总所辖乡级的报表数据;6.失
6、败人数，乡级汇总村级上报的实际用药失败人数，县级汇总所辖乡级的报表数据;7.需要数量，乡级汇总、审核村级上报的需要数量，经科学测算后形成本级的需要数量，县级汇总、审核所辖乡级的报表数据;8 需求数量计算方法,按县级库存周转量 3.5 个月计算、市级 3 个月发放一次，以三相片为例计算为:(3.5+3)638-1215=2932，取整为 3000 板，环的计算方法同上;8 报表所属单位的负责人、填报人必须签字，加盖公章。不合格计划生育药具报废审批表(示范文本-10)报告单位:县计划生育药具管理站 时间:2005 年 11 月 20 日 金额:(元)品名 规格 单位 数量 单价 金额 批号 有效期
7、 生产企业避孕针 支 盒 36 12.7 457.2 20020601 三年 湖北制药厂合计金额:457.2 元不合格原因:过期失效。 保管员签名:县站站长意见:此药品已过期失效，不能继续使用，请上级批准报废。 签名: 市站站长意见:签名: 填写要求:1.县级以下单位的报废药具由县级药具站集中后上报市药具站,市级汇总后上报省站;2.此表作为县级上交不合格药具后的留存依据，作为县级总帐记帐凭证;3.此表一式二份,县站存根一份,报市站一份。计划生育药具库存卡(示范文本-9)单位：县计划生育药具管理站 NO：006 品名规格避孕套52mm产地单位广州只效期单价三年0.162 元年 月 日 入 出 结
8、存 生产批号06 1 1 500000 2005102806 1 30 100000 40000006 2 24 200000 600000 20060203填写要求:1.品名、规格、产地、计量单位、效期必须按产品标识清楚完整填写;2.出入库数量根据总帐及时填写此卡，结存须与总帐余额一致;3.入库必须登记生产批号，同一品种同一批号到货时有几个生产批号，不必分批号登记数量，但批号必须全部登记;4.出库不必登记批号。避孕药具发放随访登记卡(示范文本-18)姓名:刘 慧 年龄: 28 岁 开始用药时间: 2004.9 品种: 避孕套填写要求：1.本卡由村级填写,全村使用药具避孕对象每人设一张,每张填
9、写一年;月 日 月经周期 副反应 处理措施 本人签名4 5 3.10-3.143.10-4. 无 无 刘慧5 9 4.9-4.144.9-5 过敏 更换品种 刘慧2.月经周期用分数表示,分子为行经起止日期,分母为周期起止日期;3.处理措施包括服用辅助药物、采取紧急避孕、更换品种、更换措施等；4.避孕失败及原因填在副反应栏中。流动人口免费避孕药具领取花名册(示范文本-20)发放网点：社区医疗站 2005 年度时间 姓名 性别 身份证或婚育证明号码 药具名称 领取数量 签名8.12 刘慧 女 430106198008155521 避孕套 2 盒 刘慧 填写要求:1.流动人口发放网点只在城镇社区设立;2.流动人口发放网点日常管理和服务由社区负责,镇或街道药具管理人员要将其作为一个单列发放单位登记入帐；3.流动人口在网点领取药具，必须登记姓名、性别、日期、领取药具名称、身份证或流动人口婚育证明号码，印制了避孕药具免费领取服务卡的区、县（市）填写对象所持卡号，姓名栏由对象本人署名；4.本名册由所辖社区每月收集一次上报镇或街道药具管理员,作为记帐凭证。
