1、广州中医药大学第二临床医学院 郭友华,神 经 系 统 体 格 检 查 (Neurological examination),神经系统组成,中枢NS：大脑、小脑、脑干、脊髓,神经系统组成,周围NS：脑神经、脊神经、植物神经,神经系统疾病性质,感染性疾病 血管性疾病 外伤 肿瘤 脱髓鞘疾病 变性疾病 遗传性、代谢和营养障碍、中毒 产伤与发育异常 系统疾病伴发神经损害,大脑皮质的机能定位,上下倒置，左右交叉,神经系统疾病诊断,定位诊断 中枢性：大脑、小脑、脑干、脊髓。 周围性：脑、脊、植物神经。定性诊断感染、外伤、血管性、肿瘤、脱髓鞘疾病、变性疾病、遗传性、代谢和营养障碍、中毒、产伤与发育异常、系统
2、疾病伴发神经损害。,神经系统检查工具,普通工具：叩诊锤、棉絮、大头针、音叉、两脚规、试管（测温度觉用）、电筒、压舌板、软尺、听诊器、视力表、眼底镜等）。特殊用具：嗅觉试验瓶（盛有薄荷水、松节油、香水等）、味觉试验瓶（盛有糖、盐、醋酸等）、失语症检查箱（梳子、牙刷、火柴、笔、刀、钥匙、图画本、各种颜色等）,神经系统检查内容,一般检查（包括高级神经系统） 脑神经 运动系统 感觉系统 反射系统 植物（自主）神经系统,一 般 检 查,意识状态精神状态 头部和颈部躯干和四肢,一、意识状态,嗜睡 昏睡 浅昏迷 中昏迷 深昏迷谵妄 模糊,意识清楚,意识障碍,意识内容,定义,指大脑的觉醒程度 是机体对来自自身
3、和周围环境的感知和理解的功能 并通过人们的语言、躯体运动和行为等表达出来。脑干上行性网状激活系统 大脑皮层,嗜 睡,是意识障碍的早期表现 患者精神萎靡，持续地处于睡眠状态 能被唤醒、正确回答以及配合身体检查，但刺激停止后又进入睡眠状态。,昏 睡,患者意识水平较前者降低 需要较强刺激后方可唤醒 能够简单的回答问题，不能配合检查 刺激停止后立即进入熟睡,浅昏迷,意识丧失，不能唤醒 刺激可有反应，可有较少的无意识的自发动作；一般的反射存在，生命体征无明显改变。 抑制水平达到皮层,中昏迷,对疼痛反应消失 肢体完全瘫痪 腱反射亢进，病理反射(+)；浅反射减弱 呼吸和循环功能尚稳定。 抑制达到皮下,深昏迷
4、,患者眼球固定，瞳孔散大 角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射消失 呼吸、循环、体温调节功能紊乱 抑制达到脑干,模 糊 状 态,起病缓慢，定向力障碍多不严重，表现淡漠、嗜睡、注意力缺陷； 见于缺血性脑卒中、肝肾功能障碍引起的代谢性脑病、系统性感染以及发热、高龄术后病人。,谵妄状态,患者觉醒水平、注意力、定向力、知觉、智能和情感等发生极大紊乱，多伴有激惹、焦虑、幻觉等。可呈间歇性嗜睡，有时可彻夜不眠。 见于急性弥漫性脑病或脑部中毒性疾病。药物副作用；脑（膜）炎；大面积脑梗塞。,特殊类型的意识障碍,去皮层综合征：患者能无意识地睁眼闭眼，光反射、角膜反射存在，对外界刺激无反应，无自发言语以及有目的动
5、作，呈上肢屈曲、下肢伸直姿势，可有病理征。见于缺氧性脑病、大脑皮质广泛损害的脑血管疾病和外伤。,去皮层强直,去脑强直,去脑强直,去脑强直,无动性缄默症,患者对外界刺激无意识反应，四肢不能活动，也可呈不典型去大脑强直状态 可有无目的的睁眼或眼球活动，睡眠醒觉周期可保留或有改变。 伴有自主神经功能紊乱，如体温高、心跳或呼吸节律不规则、多汗、尿便潴留或失禁等 肌肉松弛，无病理征。脑干上部或丘脑的网状激活系统以及前额叶边缘系统损害。,闭锁综合征,皮质核束和皮质脊髓束双侧受损引起患者几乎全部运动功能丧失（四肢和桥脑及其以下脑神经均瘫痪），患者不能言语、不能吞咽、不能动，但意识清醒并能睁闭眼和眼球上下活动
6、与周围建立联系多见于脑血管病等引起的桥脑基底部病变,“他的手臂已不能活动，他的嗓子也已不能再发出声音，他的身体失去了活动能力，但那一对有神的眼睛已完全可以代替一切了。他用他的眼睛来发号施令；他用他的眼睛来表示感激之情总之，他用一对活的眼睛表达出一具尸体头脑里的全部感想，在那副大理石般的脸上，有时会射出一道愤怒的火光，有时又会流露出一片喜悦的光泽，看了令人非常吃惊。假如老人表示同意，他就闭一下眼睛，假如表示不同意，就连眨几下，假如他想说什么，他就抬眼向天。假如他要瓦朗蒂娜来，就只闭他的右眼，假如要巴罗斯来，就闭左眼。”,大仲马 基督山伯爵 ,二、精神状态,有无认知、情感、意志、行为等方面异常，如
7、错觉、幻觉、情绪不稳等。有无智能障碍，如理解力、记忆力、计算力、判断力等有无异常。,三、头部和颈部,头颅 面部以及五官 颈部,四、躯干和四肢,脑神经检查,12对颅神经：一嗅二视三动眼 四滑五叉六外展 七面八挺九舌咽 十迷一副二舌下,嗅神经olfatory nerves 感受器嗅细胞 中枢颞叶,（一）性质：内脏感觉性。,轴突,（二）行径：,嗅丝（嗅神经）,筛孔,端脑的嗅球 颞叶中枢,嗅细胞,嗅神经,1、功能：产生嗅觉。 2、检查法-首先询问患者有无主观嗅觉障碍,-挥发性无刺激性液体 （如香水、松节油、酒等）或牙膏、香皂等。,嗅神经,3、临床意义： 嗅神经和鼻腔本身病变可出现嗅觉减退或消失 = 一
8、侧嗅觉丧失：创伤、蝶鞍附近占位病变。=双侧嗅觉丧失：蝶鞍附近肿瘤、感冒、萎缩性鼻炎、结核、 肿瘤。 中枢病变可引起幻嗅 颞叶肿瘤、癫痫先兆期。 癔病：嗅觉过敏。,视神经 感受器视网膜 中枢枕叶,（一）性质：躯体感觉性。,（二）行径：视网膜内节细胞的突起视神经视神经管,颅内视交叉视束间脑,节细胞,视神经,视神经,1.功能：视物 2、检查法 （1）视力：远视力检查、近视力检查。,（2）视野 1)是眼球保持居中位置时平视前方所能看到的空间范围。正常单眼视野范围大约是颞侧90，下方70，鼻侧和上方各60。 2)手试法（对照法）、视野计测试法。,（3）眼底：眼底镜,正常眼底： 视乳头：圆或椭圆形，直径约
9、1.5mm，淡红色，边界清楚。 黄斑：视乳头颞侧，暗红色。反光。 视网膜：鲜橘红色。 血管：动脉较细，色鲜红，静脉较粗，色暗红，A:V=2:3。,视野成像,由于晶状体关系，视野在视网膜上是颠倒的，视野上部内的物体落在视网膜的下半，而视野右半内侧物体则落在视网膜的左半。,视神经,3、 临床意义 （1）视力和视野 一侧视神经损伤：同侧全盲。见于颅神经本身病变、受压或高颅压引起。视交叉中部损伤：两颞侧偏盲。见于垂体瘤、颅咽管瘤压迫。,视神经,部分视放射及视中枢损伤：双眼对侧同向1/4视野偏盲。见于颞叶后部肿瘤、脑血管病。 一侧视束损伤：双眼对侧同向偏盲。见于颞叶肿瘤向内侧压迫。,视神经,（2）眼底视
10、乳头水肿：颅内占位性病变（肿瘤、脓肿、血肿）、脑出血、SAH、大面积脑梗死、静脉窦血栓等引起颅内高压。,视神经,（2）眼底 原发性视神经萎缩：球后视神经炎、肿瘤等。,视神经,视网膜动脉硬化：高血压等。,视神经,视网膜出血：高血压、出血性疾病等。,视神经,视网膜渗出：糖尿病、视网膜、脉络膜病变，高血压、肾炎、妊高症等。,动眼神经 oculomotor nerve,（一）性质与分布：为运动性，内含躯体运动和内脏运动两种纤维。,动眼神经,躯体运动纤维支配眼球外肌中的上睑提肌、上直肌、下直肌、内直肌和下斜肌内脏运动纤维副交感纤维在副交感神经节(睫状神经节)内换元之后，支配瞳孔括约肌和睫状肌。行径：中脑
11、出脑向前海绵窦眶上裂眶。,（二）,滑车神经,展神经,滑车神经 trochlear nerve,（一）性质：躯体运动性。,（二）行径：中脑的下丘下方出脑绕向腹侧海绵窦眶上裂,(三)分布：支配上斜肌。,滑车神经,眶。,展神经 abducent nerve,（一）性质：躯体运动性。,（二）行径：起自脑桥海绵窦眶上裂眶,(三)分布：支配外直肌。,展神经,滑车神经,动眼神经,动眼、滑车、展神经,1、功能：支配眼球运动。 2、检查法 （1）眼裂和眼睑 （2）眼球位置运动眼震,动眼、滑车、外展神经,（3）瞳孔大小形态对光反射调节和辐辏反射,瞳孔大小、形态,调节和辐辏反射,动眼、滑车、外展神经,3、临床意义
12、动眼神经麻痹 上脸下垂，外斜视、复视，向上、下、内运动障碍，瞳孔散大，光反射及调节、聚合反射消失。 见于颅底肿瘤、结核性脑膜炎、急性脑血管病合并脑疝。,动眼、滑车、外展神经,滑车神经麻痹： 眼球向下及外展运动减弱。,动眼、滑车、外展神经,展神经麻痹： 内斜视、复视。,动眼、滑车、外展神经,Horner综合征： 患侧上眼脸下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧面部少汗或无汗。,三叉神经 trieminal nerve,(一)性质与分布：混合性，含有躯体感觉和躯体运动两种纤维。,躯体感觉纤维管理头面部的痛觉、温度觉和触觉。,躯体运动纤维随下颌神经分布于咀嚼肌群。,(二)分支、分布及其行径：三叉神经节(感觉
13、节)的周围突发出,眼神经、上颌神经和下颌神经 三大分支，其中枢突进入脑桥。,颅底内面观,眶上裂,圆孔,卵圆孔,1.眼神经 ophthalmic nerve,眼神经,海绵窦外侧壁,眶上裂,眶,泪腺神经：,泪腺、上睑,额神经：,额顶部皮肤,鼻睫神经：,鼻腔.筛窦.泪囊.眼球.眼眶.结膜.眼睑.鼻背,三叉神经节,眼神经,2.上颌神经：maxillary nerve,上颌N,海绵窦外侧壁,圆孔,翼腭窝,眶下神经,上牙槽后支,下睑、鼻翼、上唇,上牙槽前中支,上颌、牙、齿龈,上颌神经,眶下神经,上牙槽后支,动眼神经,滑车神经,眼神经,上颌神经,展神经,3.下颌神经 mandibular nerve,下颌神
14、经经 卵圆孔 出颅，有以下分支：,1.咀嚼肌神经：颞肌、咬肌、翼内肌、翼外肌的运动,2.颊神经：,颊部皮肤、粘膜的感觉,颊神经,3.耳颞神经：,颞部皮肤、腮腺的感觉,耳颞神经,4.下牙槽神经：,下颌牙，牙龈，颏部及下唇的皮肤、粘膜的感觉,下牙槽神经,下颌舌骨肌神经,颏神经,5.舌神经,下颌下神经节,下颌下腺舌下腺,舌神经,下颌下神经节,舌前2/3粘膜一般感觉,三叉神经,1、功能：感觉神经司面部、口腔及头顶部感觉；运动神经支配咀嚼肌运动。 （1）感觉支 眼支：额顶部、上眼脸、角膜、鼻背部。 上颌支：上颌牙齿、上唇、下眼脸、口腔和鼻腔粘膜、颊部。 下颌支：下颌牙及牙龈、下唇。 （2）运动支 支配咀
15、嚼肌群。,三叉神经,2、检查法 感觉：痛、触、温度觉。,洋葱皮样感觉障碍： 三叉神经脊束核上部 受损即出现口鼻周围痛温觉障碍三叉神经脊束核下部 损害时出现面部周边区及耳廓区域痛温觉障碍,三叉神经,2、检查法 运动：咀嚼肌群（颞肌、咬肌、翼内肌和翼外肌）、下颌有无偏斜。,翼内肌,翼外肌,颞肌,咬肌,三叉神经,2、检查 反射：角膜反射、下颌反射。,三叉神经,3、临床意义 感觉支病变：面部感觉减退、丧失或疼痛。 一侧运动支病变：下颌偏斜患侧，病侧咀嚼肌萎缩，肌力减弱。,三叉神经,两侧运动支病变：张口困难，不能咀嚼。 刺激性病变：眶上孔、上颌孔、颏孔压痛（三叉神经痛）。 病因：牙根脓肿、龋齿、鼻窦炎、
16、下颌关节病变、颅底损伤、肿瘤,面神经facial nerve,(一)性质与分布：混合性，内含三种纤维。,躯体运动纤维由茎乳孔出颅后穿过腮腺分布于面肌(有颞支、,内脏运动纤维(副交感纤维)自面神经管内分出，其节后纤维分布于,内脏感觉纤维自面神经管内分出，由面神经感觉节(膝状神经节)的周围突,组成，与副交感纤维伴行分布于舌前2/3的味蕾。,泪腺、口鼻腔粘膜腺、下颌下腺和舌下腺。,颧支、颊支、下颌缘支和颈支)。,（二）行径：起自脑桥内耳门内耳道面神经管茎乳孔穿腺面部,(2)岩大神经 为内脏运动纤维，在副交感节(翼腭神经节)换元之后，分布 于泪腺及口鼻腔粘膜腺。,(三)分支、分布：面神经在面神经管内发
17、出主要分支有,(1)鼓索 穿过鼓室颞下窝向前加入舌神经。其内含有,内脏运动纤维在副交感节(下颌下神经节)换元后，分布于下颌下腺和舌下腺。 内脏感觉纤维分布于舌前2/3味蕾。,面神经,鼓索,膝神经节,岩大神经,面神经,1、功能： 支配面部表情肌和传导舌前2/3味觉。 支配上面部肌（额肌、皱眉肌及眼轮匝肌）的神经元受双侧皮脑干束控制。 支配下面部肌（颧肌、颊肌、口轮匝肌等）的神经元受对侧皮脑干束控制。,面神经,2、检查法 面肌（运动功能）： 额纹、眼裂、鼻唇沟；皱额、皱眉、睁眼、闭眼、露齿、鼓腮、吹口哨等。 味觉： 舌前2/3。,面神经,3、临床意义中枢性面瘫和周围性面瘫鉴别 共同点： 鼻唇沟浅，
18、露齿时口角下垂，偏向健侧，不能吹哨及鼓腮。,中枢性面瘫 周围性面瘫 上半部表情 无 额纹变浅或消失 肌瘫痪 眼裂变大，不能皱额、皱眉、闭眼。病变 皮质 面神经核、面神经 部位 皮质延髓束病变对侧 病变同侧病因 脑血管病、脑肿瘤、 寒冷刺激、中枢神经系统感染等 带状疱疹病毒感染 或脑膜感染、听神经瘤等。,前庭蜗神经vestibulocochlearis,（一）性质：位听神经，躯体感觉性,壶腹嵴椭圆囊斑 前庭神经节前庭神经球囊斑 前庭蜗神经 螺旋器蜗神经节蜗神经经内耳门入颅 脑,面神经,蜗神经根,前庭神经根,蜗神经根,前庭神经根,位听神经 感受器内耳 中枢颞叶,耳蜗神经 1、功 能：听觉。 2、检
19、查法 简便测听法 音叉试验（Rinne试验和Weber试验）,声音感受的三个线路中耳 内耳前锤骨 砧骨 镫骨 庭外耳 鼓膜 窗声波 鼓室内空气 蜗窗 颅骨 骨迷路,淋 巴 液 振 动,Corti 氏器,神 经 冲 动,耳聋的音叉试验鉴别要点,正常耳 传导性耳聋 神经性耳聋Rinne试验 阳性 阴性 阳性(ACBC) (BCAC) (ACBC)Weber试验 居中 偏向患耳 偏向健耳阳性 阴性传导性耳聋： 中耳的“鼓膜-听骨链”系统损伤或障碍引起的听力下降（气传导障碍） 神经性耳聋： 内耳里的耳蜗或听神经及有关中枢的损伤或障碍引起的听力下降或丧失（气导大于骨导）,位听神经,前庭神经 1、功能：平
20、衡。 2、检查法 平衡功能：步态，Romberg试验。 眼球震颤 前庭功能试验：旋转试验、冷热水试验。,Romberg检查法 1851年Romberg制定 小脑病变： 睁眼、闭眼均不稳，闭眼更明显，蚓部病变易向后倾倒，半球病变向患侧倾倒。 前庭迷路病变： 闭眼后不立即出现身体摇晃或倾斜，而是经过一段时间后才出现身体摇晃，且摇晃的幅度逐渐增强，身体多向两侧倾斜。,3、临床意义 （1）蜗神经受损：耳鸣、耳聋。传导性耳聋： 外耳、中耳病变等神经性耳聋： 内耳、蜗神经、蜗神经核、老年人、外伤、药物中毒等。,（2）前庭神经受损常见表现： 眩晕、呕吐、平衡障碍、眼震。常见病变： 梅尼埃病、小脑病变、听神经
21、瘤等。,舌咽神经 glossopharyngeal nerve,躯体运动纤维支配咽肌。,内脏运动纤维副交感纤维在副交感节(耳神经节)换元后，,支配腮腺。,内脏感觉纤维由舌咽神经感觉节(下神经节)的中枢突传入,颈 动脉小球等。,延髓，周围突分布于舌后1/3粘膜和味蕾、 中耳、颈动脉窦和,躯体感觉纤维由舌咽神经感觉节(上神经节)的中枢突传入,延髓，其周围突分布于耳后皮肤。,（一）性质 混合性，4种,（二）行径疑核 延髓 下泌涎核 舌咽神经 经颈静脉孔出颅 孤束核、三叉神经脊束核 （三）分支1、鼓室神经 鼓室丛岩小神经（终支）腮腺 2、颈动脉窦支颈动脉窦、小球3、咽支咽肌、咽粘膜3、终支舌支舌后1/
22、3粘膜及味蕾,舌咽神经,岩小神经,颈动脉窦支,咽支,舌支,迷走神经 vagus nerve,（一）性质 混合性，4种疑核 躯体运动纤维 咽喉肌迷走神经背核 内脏运动纤维 颈、胸、腹腔脏器（结肠左曲以下的 延髓 迷走神经 消化管除外）孤束核 内脏感觉纤维 同上三叉神经脊束核 躯体感觉纤维 耳后皮肤,（二）行径延髓迷走神经 经颈静脉孔出颅 在颈静脉鞘内颈内静脉与颈总或颈内动脉之间的后方 颈根部 左迷走神经 颈总动脉与锁骨下动脉之间 越主动脉弓前方左肺根后方 食管前面 左肺丛、食管前丛 前干 右迷走神经 锁骨下动脉前方 右肺根后方 食管后面 右肺丛、食管后丛 后干 膈食管裂孔 胃前、后壁 终支 肝丛
23、、 腹腔丛,(三) 分支,喉上神经,颈部分支1、喉上神经： 外支 环甲肌； 内支 伴喉上动脉至 声门裂以上的粘膜2、颈心支 心肌 3、咽支、耳支、脑膜支,外支,内支,胸部的分支,喉返神经,左：勾绕主动脉弓,右：勾绕右锁骨下动脉,喉下神经,声门裂以下喉粘膜,环甲肌以外的喉肌,支气管支、食管支,左喉返神经,右喉返神经,喉上神经,腹部的分支,左迷走神经,迷走神经前干,肝支：,胃前支：,肝、胆囊,胃前壁,右迷走神经,迷走神经后干,胃后支：,胃后壁,腹腔支：,肝、胰、脾、胃、肾、结肠左曲以上肠管,迷走神经前干,肝支,胃前支,迷走神经后干,胃后支 腹腔支,舌咽神经、迷走神经,1、功能： 支配舌后1/3味觉
24、、咽部感觉和味觉、软腭和咽肌运动。受双侧大脑皮质支配。 2、检查法 （1）运动：有无吞咽困难和饮水呛咳，发音是否嘶哑、两侧软腭是否上抬、悬壅垂是否居中。 （2）感觉：软腭及咽后壁。舌后1/3味觉。 （3）反射：咽反射。,舌咽神经、迷走神经,3、临床意义 一侧舌咽神经、迷走神经或其核麻痹：吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、鼻音，患侧软腭不能上提，悬壅垂偏向健侧，病侧咽反射消失。,真性球麻痹与假性球麻痹鉴别,病变 延髓、双侧颅神 双侧皮质或皮质延髓束部位 经运动核或其纤维病史 首次发作 2次或多次脑卒中并且在不同侧强哭强笑 （-） （+）舌肌萎缩震颤 （+） （-） 咽反射 （-） （+） 下颌反射
25、无变化 亢进 病因 脑干脑炎及肿瘤、格林 脑血管病、脑炎、脑巴利综合征、肌萎缩侧 肿瘤、脑外伤等。索硬化症、延髓空洞症、重症肌无力等。,副神经 accessory nerve,延髓疑核 延髓根 咽喉肌 副神经 经颈静脉孔出颅 脊髓副神经核 脊髓根 胸锁乳突肌斜方肌,副神经,副神经,1、功能： 支配胸锁乳突肌、斜方肌。受双侧大脑皮质支配。 2、检查法： 有无肌萎缩、斜颈、垂肩。嘱患者耸肩转头， 医师用手对抗动作，两侧比较。,副神经,3、临床意义 一侧副神经周围性麻痹： 患肩下垂，胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，转颈（向对侧）和耸肩（同侧）乏力。如副神经损伤、颈椎骨折、颈静脉孔综合征等。 一侧皮质延髓束损
26、害： 无症状。,舌下神经 hypoglossal nerve,（一）性质：躯体运动性。,舌下神经,（二）行径：自延髓出脑经舌下 神经管出颅。,(三)分支、分布：舌内、外肌。,舌下神经,舌下神经,1、功能： 舌肌运动。受对侧大脑皮质支配。2、检查法： 舌在口腔位置，有无纤维颤动。伸舌有否偏斜、有无舌肌萎缩。,舌下神经,3、临床意义 一侧舌下神经周围性麻痹： 病灶同侧舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧，舌肌萎缩，舌肌纤维性震颤。如多发性神经炎等。 一侧舌下神经中枢性麻痹： 伸舌时偏向患侧，无舌肌萎缩、舌肌纤维性震颤。如脑外伤、脑肿瘤、脑血管病等。,脑干腹侧面 颅神经出颅部位,锥体,锥体交叉,橄榄,延髓脑桥沟
27、,脑桥基底部,基底沟,小脑中脚,大脑脚底,脚间窝,脑干背侧面- 滑车神经出颅部位,薄束结节,楔束结节,小脑下脚,小脑上脚,小脑,上丘,上丘臂,下丘,下丘臂,面神经丘,迷走神经三角,舌下神经三角,()脑神经核的名称及在脑干内的位置,动眼神经核,动眼神经副核,滑车神经核,三叉神经运动核,三叉神经中脑核,三叉神经脑桥核,三叉神经脊束核,前庭神经核,蜗神经核,孤束核,展神经核,面神经核,上泌涎核,下泌涎核,副神经核,疑核,舌下神经核,迷走神经背核,二、感觉功能检查,1、检查法 浅感觉： 是指来自皮肤和粘膜的痛觉、温度觉和触觉。包括触觉、痛觉、温度觉。 深感觉： 指来自肌腱、肌肉、骨膜和关节的运动觉、位
28、置觉、振动觉。,痛觉,温度觉,触觉,运动觉,震动觉,感觉功能检查,皮质感觉（复合感觉）： 是指大脑顶叶对深浅感觉分析、比较、整合而成的实体觉、定位觉、体表图形觉、两点辨识觉。,两点辨别觉,图形觉,实体觉,感觉障碍临床意义,1、疼痛 局限痛： 感受器或神经末梢受损引起。如多发性神经病等。 放射痛： 疼痛沿神经根或神经干向末梢方向传导。如腰椎间盘突出症等。,感觉障碍临床意义,烧灼性神经痛： 交感神经不完全性损伤，如正中神经或坐骨神经。伴局部皮肤发红、毛发增加、指（趾）甲增厚等营养障碍。 牵涉痛： 同一脊髓节段所支配的远隔该脏器皮肤区的疼痛。如心梗。,感觉障碍临床意义,2、感觉减退或消失感觉神经损害
29、，导致冲动部位或全 部不能传导所致。 3、感觉异常感觉神经不完全损害产生的主观异常感觉。,感觉障碍临床意义,4、感觉过敏感觉神经受到刺激性损害，导致轻微的刺激出现强烈感觉。如多发性神经炎、带状疱疹等。 5、感觉分离在同一区域内，一种或数种感觉消失而其他感觉存在。如脊髓空洞症、脊髓内肿瘤等。,感觉障碍的类型,末梢型： 多支周围神经末梢同时受损。手套状、袜套状分布。如多发性神经炎。 神经根型： 脊髓神经后根损伤所致。感觉障碍范围与该神经根的节段分布一致。如椎间盘突出症。,感觉障碍的类型,脊髓型： 横贯性损害，病变以下各种感觉缺失，如急性脊髓炎。脊髓半切综合征（Brown-Sequard syndr
30、ome），病变同侧以下深感觉缺失、中枢性瘫痪和对侧痛温觉缺失，如髓外肿瘤、脊髓损伤。 内囊型： 病变对侧偏身感觉障碍，如脑血管病。,感觉障碍的类型,脑干型： 交叉性感觉障碍，病变同侧面部感觉障碍和对侧肢体感觉障碍，如炎症、肿瘤和脑血管病。 皮质型： 病变对侧上肢或下肢感觉障碍。如脑血管病。,三、运动功能检查,随意运动：锥体束 不随意运动：锥体外系、小脑 共济运动：小脑、平衡三联（视觉、深感觉、前庭觉）和锥体外系,运动功能检查,1、肌肉容积 （1）检查法观察肌肉有无萎缩或假性肥大。可用软尺测量肢体周径，左右比较和随访观察。 （2）临床意义,运动功能检查,2、肌张力 （1）检查法触摸肌肉的硬度和关
31、节被动活动的阻力进行判断,运动功能检查,（2）临床意义 降低或消失临床意义 周围神经 脊髓前角 小脑等病变,运动功能检查,增高临床意义 痉挛性增高（折刀样增高）：锥体束损害。 强直性增高（铅管样增高）：锥体外系损害。 齿轮状增高：锥体外系损害。,运动功能检查,3、肌力 （1）检查法： 伸、屈、内收、外展、旋转。嘱患者随意活动各关节，观察活动和速度、幅度和耐久度，并施以阻力与其对抗。让患者维持某种姿势，检查者施力使其改变，判断肌力强弱。,（2）肌力分级,0级 完全瘫痪; 1级 肌肉收缩，但不能产生动作; 2级 肢体能在床面上移位，不能抗地心引力抬起; 3级：肢体能抗地心引力而抬离床面，不能抗阻力
32、; 4级：能对抗阻力的动作，但较正常为差; 5级：正常肌力;,上肢轻瘫试验检查法,双上肢向前平举掌心朝下时，病侧上肢会逐渐旋前及下垂。 轻瘫侧的小指常轻度外展。 检查手指肌力更易暴露与腱侧的差距。,下肢轻瘫试验检查法,仰卧时病侧下肢常处于外旋位。 病人仰卧或俯卧，双膝屈曲维持900姿势，病侧小腿会逐渐下落。 检查足背屈力量更易暴露与腱侧差距。,支配骨骼肌运动的传导通路包括锥体系与锥体外系两部分。(一)锥体系组成：包括皮质脊髓束与皮质核束。功能：管理骨骼肌的随意运动。特点： 从大脑皮质躯体运动区至骨骼肌，由上、下两个神经元组成，上运动神经元为大脑皮质锥体细胞及其轴突，下运动神经元为脑神经躯体运动
33、核与脊髓前角运动细胞的胞体及其轴突。上运动神经元的纤维大部分要交叉至对侧，形成大脑半球对躯体运动的交叉支配。1.皮质脊髓束 管理躯干、四肢肌随意运动。 2.皮质核束 管理头肌、眼肌、咽喉肌、舌肌与部分颈肌(胸锁乳突肌与斜方肌)随意运动。,中央前回和中央旁小叶前部的皮质和附近区域的皮质,A：支配双侧眼外肌、咀嚼肌、面部肌、咽喉肌、胸锁乳突肌、斜方肌（大部分）及对侧的面下部肌、舌肌（小部分）。 B1：支配四肢肌 B2：支配躯干肌,上运动神经元,锥体束,皮质核束,经内囊膝在脑干内 不同平面部分交叉,皮质脊髓束,经内囊后肢、大脑脚底中3/5、 脑桥基底部、延髓的锥体,下运动神经元,脑神经运动核,A,皮
34、质脊髓侧束,皮质脊髓前束,锥体交叉,在脊髓内逐节交叉,B1,B2,（二）锥体外系,1.组成：,大脑皮质、纹状体、背侧丘脑、底丘脑、红核、黑质、脑桥核、前庭核、小脑、网状结构等。,2.特点：,结构复杂、纤维联系广泛，因此是多级神经元传导,发生上较古老，在鸟类以下是控制运动的中枢。,在功能上与锥体系是统一的整体，锥体外系功能的实现必须依赖锥体系的发动，而锥体系功能的实现又必须有锥体外系保证稳定的肌张力。,3.环路传导：,锥体外系的传导构成很多环路，主要有：,纹状体,黑质,多巴胺能通路,，损伤可致震颤麻痹,皮质,纹状体,背侧丘脑,对皮质运动区有反馈调节作用,皮质,脑桥,小脑,完成共济运动,，损伤表现
35、共济失调,纹状体黑质环路,皮质脑桥小脑环路,中枢性瘫痪 （上运动神经元瘫痪）,上运动神经元 中央前回 皮质延髓束 皮质脊髓束,中枢性瘫痪的类型,皮质型： 病变在中央前回。病变对侧上肢或下肢单瘫或面瘫。 内囊型： 病变在内囊。三偏综合征（偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲),中枢性瘫痪的类型,脑干型： 交叉性瘫痪。病变同侧颅神经周围性麻痹与对侧肢体中枢性瘫痪。,中枢性瘫痪的类型,脊髓型 横贯性损害：病变以下中枢性瘫痪。 脊髓半切综合征：Brown-Sequard综合征 颈膨大水平以上：四肢中枢性瘫痪伴感觉、二便障碍。 颈膨大：双上肢周围性瘫痪，双下肢中枢性瘫痪。 胸髓：双下肢中枢性瘫痪。 腰膨大：双下
36、肢周围性瘫痪。,周围性瘫痪 （下运动神经元瘫痪）,下运动神经元 脊髓前角细胞 周围神经 脑干颅神经及神经纤维,周围性瘫痪类型,前角细胞： 节段性、弛缓性瘫痪而无感觉障碍，可见肌束颤动，见于脊髓前角灰质炎或MND。 前根： 节段性、弛缓性瘫痪而无感觉障碍。,周围性瘫痪类型,神经丛： 病变累及一个肢体的多数周围神经，弛缓性瘫、感觉及自主神经功能障碍，可伴疼痛。 神经干型： 受损时所支配的肌肉发生瘫痪。 未梢型： 四肢远端多发性对称性弛缓性瘫痪。,中枢性瘫痪与周围性瘫痪鉴别,瘫痪 肢体瘫痪 肌群为主（单瘫、偏瘫、截瘫） 肌张力 增高 降低 腱反射 增强或亢进 减弱或消失 病理反射 有 无 肌萎缩 无
37、 有 肌束颤动 无 有 肌电图 NCV正常 NCV异常,不随意运动 （不自主运动）,震颤,两组拮抗肌交替收缩引起的肢体不自主抖动。 静止性震颤：震颤麻痹。 老年性震颤：脑动脉硬化症。 动作性震颤：小脑疾患。 扑翼性震颤：肝昏迷、尿毒症、肺性脑病。 小震颤：甲亢。,舞蹈样运动,快速、不规则、无目的、不对称的运动。如小舞蹈病。,手足徐动,缓慢伸展有规律的扭曲动作。脑性瘫痪、肝豆状核变性、脑基底节变性等。,手足搐搦及摸空症,手足搐搦：低钙血症、碱中毒等。 摸空症：脑膜炎、肝昏迷等,共济运动,指机体完成任一动作时所依赖的某组肌群协调一致的运动。 完成共济运动 小脑 平衡三联（视觉、深感觉、前庭觉） 锥
38、体外系,指鼻试验,检查法： 临床意义：小脑半球病变在接近目标时同侧易出现异常，且常超过目标（辨距不良）。感觉性共济失调睁眼无困难，闭眼时则发生障碍。,对指试验,检查法： 临床意义：小脑病变出现对指不稳，摇晃。,轮替运动试验,检查法： 临床意义：小脑病变动作笨拙，节律不匀。,跟膝胫试验,检查法： 临床意义：小脑损害时举膝及触膝时有辩距不良和意向性震颤，下移进常摇晃不稳。感觉性共济失调，病人的足跟不易找到膝盖。,闭目难立征（Romberg征）,检查法： 临床意义： 见于小脑半球、蚓部病变，前庭病变、后索病变等。,共济失调,小脑性共济失调： 站立不稳，走路步基加宽，左右摇摆，不能直线行走，醉汉步态；
39、精细动作难完成；伴眼震、肌张力低和构间障碍。 前庭性共济失调： 站立步稳，行走时向病侧倾斜，不能直线行走；伴眩晕、恶心、呕吐和眼球震颤。,共济失调,感觉性共济失调： 站立不稳，行走时踩棉花感，视力帮助症状减轻，Romberg征阳性。 额叶性共济失调： 步态不稳，体位性平衡障碍，伴中枢性轻瘫、精神症状、强握及摸索等。,四、神经反射检查,反射的定义和分类 定义： 人体在大脑皮层的控制和调节下，对内、外环境的各种刺激所产生的反应。 分类： 条件反射和非条件反射。,反射弧,感受器传入神经中枢传出神经效应器,反射检查注意事项,1、了解所检查反射的临床意义。 2、意识状态。 3、叩诊锤及叩诊方法。 4、肢
40、体充分暴露。 5、三个一样：姿势、部位、强度。 6、反射加强法。,浅反射,刺激皮肤、粘膜、角膜引起肌肉快速收缩的反应。,角膜反射,检查法： 反射弧： 角膜三叉神经眼支三叉神经感觉主核两侧面神经核面神经眼轮匝肌,临床意义,直接和间接角膜反射消失： 见于患侧三叉神经病变 直接角膜反射存在，间接角膜反射消失： 见于对侧面神经瘫痪 直接角膜反射消失，间接角膜反射存在： 见于患侧面神经瘫痪 深昏迷时： 角膜反射消失,咽反射,检查法: 反射弧: 咽部舌咽神经延髓舌咽神经、迷走神经咽缩肌,腹壁反射,检查法： 反射中枢：肋间神经上（T78）中（T910）下（T1112）,临床意义,双侧上、中、下腹壁反射消失
41、见于深昏迷、急腹症 一侧腹壁反射消失 见于同侧锥体束损害 肥胖、老年人、经产妇 腹壁反射减弱或消失,提睾反射,检查法： 反射中枢：（L1-2），生殖神经 临床意义： 双侧反射减弱: 见于L1-2病变 一侧反射减弱或消失: 见于锥体束病变、老年人、阴囊水肿等,浅反射,跖反射: 足趾屈曲 肛门反射: 肛门外括约肌收缩,深反射(腱反射),刺激骨膜、肌腱引起的反射,肱二头肌反射,检查法： 反射中枢：C56，肌皮神经,肱三头肌反射,检查法： 反射中枢：C78，桡神经,桡反射,检查法： 反射中枢：C56，桡神经,膝腱反射（膝反射）,检查法： 反射中枢： L24，股神经,跟腱反射（踝反射）,检查法： 反射中
42、枢：S12，胫神经,深反射减弱或消失临床意义,反射弧任何部位的中断可产生深反射减弱或消失。如周围神经、脊髓前根、后根、后根节、脊髓前角、后角、脊髓后索、肌肉的病变。,深反射减弱或消失临床意义,中枢性脑、脊髓休克： 由于脊髓及脑干的低级运动中枢突然失去了上位中枢包括大脑、前庭脊髓束及脑干网状结构的兴奋性影响所致。 肌张力过高、骨关节病,深反射活跃或亢进临床意义,锥体束在正常情况下对深反射的反射弧起抑制作用，锥体束受损而反射弧未中断时，深反射的抑制作用减弱，出现深反射活跃或亢进。 如脑血管病,反射的标记,反射消失 （-） 反射减低 （+） 反射正常 （+） 反射活跃 （+） 反射亢进 （+）,如何
43、判断反射异常,腱反射消失的判断 腱反射减低的判断： 两侧对比发现一侧明显减低，且程度相差大，可视为该侧减低。 两侧都低，且程度相近，较难判断。 腱反射活跃或亢进的判断： 一侧增强，同时伴反射域扩大，该侧亢进。 两侧增强，判断是否有阵挛。,锥体束征（病理反射）,锥体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制作用而释放出的原始保护反射。,病理反射,检查法： Babinski征,病理反射,检查法： Babinski征 Oppenheim征 Gordon征 Chaddock征 Gonda征 Pussep征 Schaeffer征,病理反射,Rossolimo征Hoffmann征,病理反射,踝阵挛 髌阵挛,病理反
44、射,临床意义：锥体束病损 昏迷、深睡、使用大量镇静剂,五、脑膜刺激征,定义： 脑膜病变或其附近病变波及脑膜时，刺激脊神经根而使其支配的肌肉发生反射性痉挛，从而产生的一系列反应。 临床意义： 阳性见于SAH，脑膜炎，颅内压增高等 检查法： 颈强直（屈颈试验） Kernig征 Brudzinski征,脑膜刺激征- 颈部抵抗,脑膜刺激征- Kernig 征,脑膜刺激征- Brudzinski 征,Lasegue征（直腿抬高试验）,检查法： 临床意义： 坐骨神经痛、腰椎间盘突出、腰髓神经根炎。,六、自主神经功能检查,1、一般检查 皮肤： 色泽、温度、质地、汗液、营养。 毛发与指甲： 有无多毛、脱发及毛发分布异常，有无指甲变形、变脆和无光泽等。,自主神经功能检查,括约肌功能： 有无尿潴留或尿失禁，有无大便秘结或大便失禁。 性功能： 有无阳痿或月经失调，有无性功能减退或性功能亢进。,自主神经功能检查,2、自主神经反射检查 眼心反射： 压迫眼球心率轻度减慢（延髓） 卧立位试验： 平卧直立，HR变化 竖毛反射： 刺激颈部或腋下皮肤竖毛 皮肤划纹试验： 白（交感）红（副交感）,小结与复习,1、神经系统诊断包括几个方面？ 2、支配眼球运动的颅神经有哪几对？如何检查？ 3、周围性瘫痪和中枢性瘫痪三个鉴别要点是什么？ 4、肌力分几级？2级肌力如何判断？ 5、病理反射有哪些？何谓Babinski征？,
