1、如何提出临床问题 提高临床研究质量的关键：“提出一个好的问题，用可靠的方法来回答这个问题”研究者（doer）-证据提供者应用者（used）-证据应用者,为什么要提出临床问题,一个构建好的问题在有限的时间内，更好的进行查证、用证 有利于回答问题 有利于与他人交流问题更加清晰 利于教学 知识更新 主要来源于日常医疗实践 （病史和体格检查、病因、临床表现、鉴别诊断、诊断性试验、预后、治疗、预防） 间接来源于患者,提出临床问题的意义,背景问题（background questions）：是关于患者及所患疾病一般性知识的问题前景问题（foreground questions）：是临床医生在对患者的诊治过
2、程中从专业角度提出的问题，涉及到疾病诊断、治疗、预防及预后的所有环节及与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等,问题的种类,背景知识,前景知识,背景知识与前景知识的关系图,A,B,C,背景问题：通常包括两个基本成分 1）问题词根（WHO/WHAT/HOW/WHERE/WHEN/WHY?）+动词 2）一种疾病或疾病的某个方面eg.“我患得什么病？”前景问题：通常包括三、四个基本成分（PICO）患者或问题（patient或problems, P）干预措施（intervention, I）对比措施（comparison, C）测量指标（outcome, O）,问题的构建,Patient /Popul
3、ation OR Problem 问：“我怎样来描述类似于我所治疗的一 组病人?” 注意准确和简洁 例：扩张性心肌病引起心衰，窦性心律 Intervention 问：“哪个是我考虑的主要干预措施？” 注意专指性 例：“增加抗凝剂（warfarin)用 于心衰的常规治疗” Comparison Intervention 问：“什么是主要用于比较的干预措施？” 注意专指性。 例：仅用常规治疗手段治疗心衰,Outcomes 问：“我所关注的结局是什么？” ？ “什么是干预所带来的真正的影响？” 注意专指性。 例：导致由于血栓栓塞所致的更低的死亡 率或发病率。 这足以值得冒增加出血的风险吗？,构建不好
4、的问题问题1：抗凝剂对脑卒中患者有效吗？,前景问题构建实例,干预措施,患者类型,构建好的问题问题2：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中患者的临床预后吗？,前景问题构建实例,患者类型,临床结局,干预措施,对比措施,患者类型,优先回答的问题：关系生命、健康、临床工作需要、最具能得到答案的可行性、可能在临床工作中再次出现的问题等。 确定问题的范围：提出问题所确定的范围应尽可能恰当，提出的问题太宽和太窄都会对提供证据进行研究和使用证据用于个体病人治疗参考带来不利的影响。,优先回答的问题和确定问题的范围,P Patients 窦性心律心力衰竭患者 I Intervention 口服抗凝剂C C
5、omparison 口服抗凝剂与安慰剂比较O Outcome 能否降低心力衰竭患者总死亡率和（或）血栓栓塞事件的发生率,临床问题提问（举例）,研究的受试对象主要的干预措施研究的重要结果研究的设计方案,临床问题的构建（创证）,举例： 阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的短期死亡率？随机对照试验的系统评价,研究对象 干预措施 研究结果 设计方案,急性脑梗死 阿司匹林 短期死亡率 随机对照试验,研究的受试对象确定疾病种类或类型疾病的诊断标准确定研究对象特征年龄、性别、种族、教育程度、疾病类型、疾病的某些特征研究亚组人群应有依据 主要的干预措施确定研究的干预措施确定对照组的措施 例如： 干预措施：阿司匹
6、林常规治疗 对照组措施：常规治疗,研究的重要结果 疗效和副作用、重视选择终点指标 选择重要的研究结果 明确结果的判断标准 副作用的报告：不要简单列出所有的副作用，应分为“严重”和“轻度”副作用，并做相应描述,判效指标的WHO分类 病理生理：如实验室检查、影像学指标 病损：症状体征量表 生活能力 生活质量（Quality of life）,越上边的指标客观性越好但与患者关系小，越下边的指标客观性越差，但与病人关系越大，越有实用价值,研究的设计方案确定纳入研究的设计方案：随机对照试验半随机对照试验 随访时间 根据研究问题确定研究的设计方案抓住主要矛盾、突出关键问题 确定问题范围 关注患者所关注问题 为临床科研提出问题 面对众多问题而时间有限时,18,证据分类,19,证据分级：老五级新五级新九级,老五级证据,20,新 五 级 证 据,Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001),21,0,22,新九级证据,来源：Medical Research Library of Brooklyn - http:/library.downstate.edu/ebm/2100.htm,23,GRADE分级标准,2004年GRADE证据等级,2004年GRADE推荐强度等级,
